1、2012 赵岩赵岩北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科狼疮治疗的解读一般治疗一般治疗无脏器受累者：抗疟药和无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮神经精神性狼疮加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂抗磷脂综合征抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6个月无
2、效患者需考虑强化治疗个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮妊娠与狼疮羟氯喹安全；羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；避免使用霉酚酸酯、避免使用霉酚酸酯、CTX和和MTX重视伴发病重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松Ann Rheum Dis 2008;67:195狼疮治疗的解读ACR 2011狼疮治疗的解读ACR 2011狼疮治疗的解读但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中主要文献来自主要文献来自LNLN的研究的研究Ann Rheum D
3、is 2008;67:195狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼 疮 的 诱 导 缓 解 治 疗狼 疮 的 诱 导 缓 解 治 疗狼疮治疗的解读Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451狼疮治疗的解读Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451狼疮治疗的解读1950年：年：4年存活率年存活率50%狼疮治疗的解读Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451对经典对经典LN的诱导缓解方案形成挑战的诱导缓解方案形成挑战狼疮治疗的解读（MMF与与CTX相比）相比）Fo
4、rest plot结果：结果：MMF在诱导在诱导LN缓解方面较缓解方面较CTX更有效更有效 P=0.004Michael Walsh.Mycophenolate Mofetil for Induction Therapy of Lupus Nephritis:A Systematic Review and Meta-Analysis.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:968-75狼疮治疗的解读Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451狼疮治疗的解读诱导缓解诱导缓解华人首选：华人首选：MMF 2g/dMMF 2g/d次选次选:T
5、ac:Tac、NIHNIH、Euro-lupusEuro-lupusGood response(complete/good partial)Suboptimal response or no response(refractory)Maintenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd choice:CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF 2g/d+Tac 4mg/dOral CYC 2mg/kg/dIV pulse CYCRituxi
6、mabEpratuzumabBelimumabMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009狼疮治疗的解读LMN(活检证实活检证实)V+III/V+IV轻微：轻微：ACEI/ARB ACEI/ARB pred pred中重度：中重度：ACEI/ARB+Pred+AZAACEI/ARB+Pred+AZA严重严重/难治性：难治性：ACEI ACEI/ARB/ARB+Pred+Pred+MMF/CSA/Tac/CYC/MMF/CSA/Tac/CYC/MMF+Tac/MMF+Tac/实验性治疗如：实验性治疗如：sirolimus,infliximab,ritu
7、ximabsirolimus,infliximab,rituximabTreat as proliferative LNMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009 Pure V狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼 疮 的 巩 固 维 持 治 疗狼 疮 的 巩 固 维 持 治 疗狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读陈盛等，中华风湿病学杂志陈盛等，中华风湿病学杂志2000,4(1),27 10年年 15年年 18年年 84生生存存率率 7670狼疮治疗的解读The American Journal of Medicine(2006)119
8、,700-706狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读Sarzi-Puttini P,Organ specific autoantibodies:their role as markers and predictors of diseases.Autoimmunity,2011.高度预测将来狼疮的发生，如何防治？高度预测将来狼疮的发生，如何防治？狼疮治疗的解读可疑可疑SLESLE病人的资料；例进行回顾分析；病人的资料；例进行回顾分析；例符合的诊断。例在诊断前服用。例符合的诊断。例在诊断前服用。JB Harley狼疮治疗的解读皮质激素有相同效果，皮质激素有相同效果，NSAIDs
9、NSAIDs无类似的效应无类似的效应狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读Fessler BJ，et a1Arthritis Rheum，2005；52(5)：1473-1480.1.000.750.500.250.000 2 4 6 8 10未出现系统损伤的未出现系统损伤的SLE患者比例患者比例P=0.014时间（年）时间（年）未出现系统损伤的患者比例未出现系统损伤的患者比例接受接受HCQ治疗（治疗（n=291）未接受未接受HCQ治疗（治疗（n=227）狼疮治疗的解读Propensity scorePropensity score五等分值五等分值HCQHCQ服
10、用服用未服未服重重轻轻0.000.200.000.2019(39.6)19(39.6)29(60.4)29(60.4)0.210.400.210.4043(87.8)43(87.8)6(12.2)6(12.2)0.410.600.410.6046(95.8)46(95.8)2(4.2)2(4.2)0.610.800.610.8043(86.0)43(86.0)7(14.0)7(14.0)0.811.000.811.0049(100.0)49(100.0)0 0 LUMINA Cohort狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读HCQ 远远不够远远不够
11、MMF、AZA、MTX、LEF、CyA？狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读short-CYshort-CY：CYCCYC (0.5 to 1.0 g/m(0.5 to 1.0 g/m2 2)/)/月，月，7 7次次long-CYlong-CY：CYC(0.5 to 1.0 g/mCYC(0.5 to 1.0 g/m2 2)/1-3)/1-3个月，个月，15-2415-24次次short-CYshort-CY组，停止组，停止CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年内恢复月经年内恢复月经Ann Intern Med 1993;119:366-9狼疮治疗的解读近近50年年FDA批准的首个治疗狼疮的新
12、药批准的首个治疗狼疮的新药狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读价格？价格？狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读ASPREVA LUPUS MANAGEMENT STUDY(ALMS):MAINTENANCE RESULTS ANALYSIS BY RACIAL SUBGROUPAnn Rheum Dis 2011;70(Suppl3):125Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):125治疗失败的比例（治疗失败的比例（%）狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读Contreras et al.NEJM 2004;Moroni et al.CJASN 2006Houssiau et al.
13、Ann Rheum Dis 2011;Wolfy et al.Vancouver meeting 2010狼疮治疗的解读Contreras et al.NEJM 2004N=59Mainly Hispanics&Africans78%class IV disease64%nephrotic IV pulse CYC for 4-7 pulses(0.5-1g/m2)MMF0.5-3g/day AZA(1-3mg/kg/day)Quarterly pulseCYC狼疮治疗的解读Composite outcome of death and ESRDRenal flareMMF=AZA均好于静脉均好
14、于静脉CYCContreras et al.NEJM 2004狼疮治疗的解读N Engl J Med 2004;350:971-80狼疮治疗的解读N Engl J Med 2004;350:971-80狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读商品名商品名生产厂家生产厂家规格规格价格（粒）价格（粒）1.0g/d/月月骁悉骁悉上海罗氏上海罗氏0.25*40粒粒 172040素能素能浙江海正药业浙江海正药业0.25*40粒粒 8 960赛可平赛可平浙江中美华东浙江中美华东0.25*40粒粒11.51380顺友顺友浙江尖峰浙江尖峰0.25*40粒粒 91080扶异扶异成都天银制药有限公司成都天银制药有限公司0.25*40粒粒 6 720狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读狼疮治疗的解读
