1、癌痛治疗规范癌痛治疗规范癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理2癌痛治疗规范国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答3癌痛治疗规范疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放
2、降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛4癌痛治疗规范疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于短期存在，少于2个月个月多起源于新近的躯体损伤多起源于新近的躯体损伤是疾病的一个症状是疾病的一个症状慢性疼痛持续持续3个月或以上个月或以上多数与以往的损伤有关多数与以往的损伤有关目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病5癌痛治疗规范疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理
3、性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛6癌痛治疗规范疼痛的分类-3依药理学角度分类阿片不反应性疼痛阿片部分反应性疼痛 阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药物）阿片反应性疼痛（能使用阿片类药物）7癌痛治疗规范 癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重影响生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响8癌痛治疗规范癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗
4、有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.6%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素9癌痛治疗规范癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛10癌痛治疗规范11癌痛治疗规范癌症疼痛的评估相信病人的主诉采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）了解病人的心理状态 详细的体格检查 实验室和影像检查根据评价制定一
5、个治疗方案 观察治疗效果及再次评价 12癌痛治疗规范癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史13癌痛治疗规范癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）14癌痛治疗规范评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛15癌痛治疗规范癌痛的
6、规范化治疗癌痛的规范化治疗Good Pain Management16癌痛治疗规范定义定义l按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗进行癌痛治疗原则原则l早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛l限制药物的不良反应限制药物的不良反应l对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低l最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量17癌痛治疗规范常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推
7、荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等 精神心理疗法18癌痛治疗规范药物治疗是癌痛治疗的主要方法19癌痛治疗规范WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节20癌痛治疗规范WHOWHO设计的三阶梯止痛设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7575
8、808021癌痛治疗规范三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则22癌痛治疗规范 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物 反对无
9、计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物23癌痛治疗规范口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,199224癌痛治疗规范 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WH
10、OWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(Th
11、e oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle etc.,2004)edition,Derek Doyle etc.,2004)25癌痛治疗规范不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是
12、最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少药物吸收影响因素相对较少 吸收完全吸收完全 调整剂量方便调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强 但有首过效应但有首过效应专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径26癌痛治疗规范不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因
13、素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控 吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%不容易剂量调整不容易剂量调整专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择27癌痛治疗规范 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓
14、解目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱28癌痛治疗规范 l个体化给药个体化给药 -不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大体间差异很大 -同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量变化，所以阿片类药物并没有标准量 -临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量的剂
15、量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-429癌痛治疗规范控制疼痛的标准3-3-3标准数字分级法或目测模拟法疼痛评分324小时内爆发痛的次数335 5次，药物加量。次，药物加量。爆发痛爆发痛52癌痛治疗规范现状：目前爆发痛的治目前爆发痛的治疗疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛Time53癌痛治疗规范理想地控制爆发痛理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制理想的爆发痛控制控缓释阿片类控缓释阿片类药物理想的药物理想的慢性背景疼痛慢性背景疼痛的控制的控制药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛time54癌痛治疗规范骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症
16、转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达、前列腺癌的骨转移率高达8585。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。危险。55癌痛治疗规范骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综
17、合治疗方法放射治疗放射治疗阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药辅助性药辅助性药放射性核素放射性核素固定术固定术化疗化疗56癌痛治疗规范骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等
18、。氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。57癌痛治疗规范神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿
19、米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。58癌痛治疗规范阿片类药物不良反应的预防、处理59癌痛治疗规范“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。并导致
20、阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。60癌痛治疗规范阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分62癌痛治疗规范不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理63癌痛治疗规范便秘最常见，一般不能形成耐受预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂治疗 评估便
21、秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠64癌痛治疗规范恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等65癌痛治疗规范过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h66癌痛治疗规范呼吸抑制一般口服阿片药很少
22、发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）67癌痛治疗规范阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-1-1 鉴别的重要性鉴别的重要性：l在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗68癌痛治疗规范 鉴别的方法鉴别的方法：l对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以对于有多种药物治
23、疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用评估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用用，应该停用l要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗 如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应现新的
24、不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-2 2 69癌痛治疗规范基本原则基本原则首先，分清引起不良反应的原因：首先，分清引起不良反应的原因：l是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理存在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：如下四个步骤：l降低吗啡剂量降低吗啡剂量l针对不良反应进行
25、对症治疗针对不良反应进行对症治疗l阿片类药物的相互转化阿片类药物的相互转化l改变给药途径改变给药途径70癌痛治疗规范降低吗啡剂量降低吗啡剂量 降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低低25%-50%25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法吗啡剂量的同时加用其它的协同方法71癌痛治疗规范协同方法协同方法 加用非阿片类止痛剂加用非阿片类止痛剂 很多前瞻性研究表明：非甾体类抗
26、炎制剂的止痛作很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性的方便性 72癌痛治疗规范协同方法协同方法 加用适当的辅助药物加用适当的辅助药物辅助药物定义：辅助药物定义：针对原发指征而
27、非疼痛本身的药物，它在特定情况下针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用也可以起到辅助止痛作用不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 73癌痛治疗规范镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。减低而使不良反应减少。74癌痛治疗规范总总 结结了解和关注癌痛重要性了解和关注癌痛重要性癌痛药物治疗遵循癌痛药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则准确的疼痛诊断和评估是前提准确的疼痛诊断和评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利权利75癌痛治疗规范谢 谢76癌痛治疗规范
