1、癫痫的新分类标准和治疗进展癫痫的新分类标准和治疗进展 复旦大学附属华山医院神经内科复旦大学附属华山医院神经内科 朱国行朱国行癫痫的新分类标准和治疗进展1癫痫的国际分类标准癫痫的国际分类标准 International League Against Epilepsy (ILAE)癫痫的新分类标准和治疗进展2背景（一）背景（一）目前国际通用的分类目前国际通用的分类 1981年，年，ILAE的的癫痫发作的分类癫痫发作的分类 1989年，年，ILAE的的癫痫和癫痫综合征的分类癫痫和癫痫综合征的分类 临床实践中，部分病例不能归入上述两分类中的临床实践中，部分病例不能归入上述两分类中的任何一种任何一种 中
2、华神经科杂志中华神经科杂志,2001,34:197189.癫痫的新分类标准和治疗进展3背景（二）背景（二）1997年年7月，月，ILAE对分类系统进行考察和修改对分类系统进行考察和修改成立了分类和术语工作组，分为四个工作小组：成立了分类和术语工作组，分为四个工作小组：对发作是症状的描述对发作是症状的描述 发作类型发作类型 综合征与疾病综合征与疾病 损伤损伤癫痫的新分类标准和治疗进展4癫痫性发作患者和癫痫患者的诊断建议方案癫痫性发作患者和癫痫患者的诊断建议方案癫痫的新分类标准和治疗进展55个核心个核心核心核心1：发作期症状学，根据发作时症状学描述性术语词汇对发作时：发作期症状学，根据发作时症状学
3、描述性术语词汇对发作时症状进行详细的不同程度的描述。症状进行详细的不同程度的描述。核心核心2：发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型。如可能应：发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型。如可能应明确在大脑的定位；如为反射性发作，需要指明特殊的刺激因素。明确在大脑的定位；如为反射性发作，需要指明特殊的刺激因素。核心核心3：综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。：综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。应理解有时这种诊断是不可能的。应理解有时这种诊断是不可能的。核心核心4：病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确：病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征
4、的疾病分类确定病因，遗传欠缺，或是症状性癫痫的特殊病理基础。定病因，遗传欠缺，或是症状性癫痫的特殊病理基础。核心核心5：损伤，这是非强制性的，但时常是有用的诊断的附加指标，：损伤，这是非强制性的，但时常是有用的诊断的附加指标，根据根据WHO ICIDH-2损伤的分类制定标准。损伤的分类制定标准。癫痫的新分类标准和治疗进展6核心核心 1标准描述性术语标准描述性术语癫痫的新分类标准和治疗进展7关键术语的定义（一）关键术语的定义（一）癫痫发作类型：一个独特的病理生理机制和解剖基础所表现癫痫发作类型：一个独特的病理生理机制和解剖基础所表现的发作性事件。这是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。的发作性事
5、件。这是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。（新概念）（新概念）癫痫综合征：由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。它癫痫综合征：由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。它涉及的不仅仅是发作类型，例如额叶发作本身不构成癫痫综涉及的不仅仅是发作类型，例如额叶发作本身不构成癫痫综合征。（修订的概念）合征。（修订的概念）癫痫性疾病：具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。癫痫性疾病：具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。因此，进行性肌阵挛癫痫是一个综合征，而因此，进行性肌阵挛癫痫是一个综合征，而Unverricht-Lungdborg是一种疾病。（新概念）是一种疾病。（新概念）癫痫的新分类标准和治疗进
6、展8关键术语的定义（二）关键术语的定义（二）癫痫性脑病：癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。癫痫性脑病：癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。（新概念）（新概念）良性癫痫综合征：一种易于治疗，或不需治疗，不留后遗症良性癫痫综合征：一种易于治疗，或不需治疗，不留后遗症的癫痫综合征。（澄清的概念）的癫痫综合征。（澄清的概念）反射性癫痫综合征：全部癫痫性发作都是由一定的感觉刺激反射性癫痫综合征：全部癫痫性发作都是由一定的感觉刺激所诱发的综合征。同时由自发性发作的全面或局灶性癫痫的所诱发的综合征。同时由自发性发作的全面或局灶性癫痫的反射性发作应归于癫痫发作类型。单一的反射性发作也可见反射性发作应归于
7、癫痫发作类型。单一的反射性发作也可见于不需诊断为癫痫的情况。在特殊情况下（如发热或酒精戒于不需诊断为癫痫的情况。在特殊情况下（如发热或酒精戒断）诱发的发作不属于反射性发作。（修订的概念）断）诱发的发作不属于反射性发作。（修订的概念）癫痫的新分类标准和治疗进展9关键术语的定义（三）关键术语的定义（三）局灶发作和综合征：代替局灶发作和综合征：代替“部分性发作部分性发作”和和“部位相部位相关性综合征关性综合征”。(修订的术语修订的术语)单纯和复杂部分性癫痫发作：这些术语不在推荐使用，单纯和复杂部分性癫痫发作：这些术语不在推荐使用，也不用其他名词代替。可能的情况下描述单次发作中也不用其他名词代替。可能
8、的情况下描述单次发作中的意识障碍情况，但不再用来对特殊发作类型做出分的意识障碍情况，但不再用来对特殊发作类型做出分类。（新概念）类。（新概念）癫痫的新分类标准和治疗进展10关键术语的定义（四）关键术语的定义（四）特发性癫痫综合征：除了癫痫没有大脑结构性特发性癫痫综合征：除了癫痫没有大脑结构性损伤和其他神经症状和体征的综合征。（未做损伤和其他神经症状和体征的综合征。（未做修订的术语）修订的术语）症状性癫痫综合征：癫痫性发作是由大脑一个症状性癫痫综合征：癫痫性发作是由大脑一个和多个可证实的损伤引起的综合征。（未做修和多个可证实的损伤引起的综合征。（未做修订的术语）订的术语）可能的症状性癫痫综合征：
9、为隐源性癫痫的同可能的症状性癫痫综合征：为隐源性癫痫的同义词，但更倾向于用这个词。指被认为是症状义词，但更倾向于用这个词。指被认为是症状性癫痫综合征，但目前病因未明。（新术语）性癫痫综合征，但目前病因未明。（新术语）癫痫的新分类标准和治疗进展11核心核心 2癫痫发作类型详细的描述癫痫发作类型详细的描述癫痫的新分类标准和治疗进展12癫痫发作类型癫痫发作类型 自限性发作类型全面性自限性发作类型全面性、局灶性、局灶性 持续性发作类型持续性发作类型 反射性发作的刺激因素反射性发作的刺激因素癫痫的新分类标准和治疗进展13自限性发作类型自限性发作类型强直阵挛发作（包括开始于强直阵挛发作（包括开始于阵挛期或
10、肌阵挛期的变异型）阵挛期或肌阵挛期的变异型）阵挛发作阵挛发作 没有强直成分没有强直成分 有强直成分有强直成分典型失神发作典型失神发作不典型失神发作不典型失神发作肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作强直发作强直发作痉挛（痉挛（spasms）肌阵挛发作肌阵挛发作眼睑肌阵挛（眼睑肌阵挛（eyelid myoclonus）不伴有失神不伴有失神 伴有失神伴有失神肌阵挛失张力发作肌阵挛失张力发作负性肌阵挛（负性肌阵挛（negative myoclonus）失张力发作失张力发作全面性癫痫综合征中的反射性发作全面性癫痫综合征中的反射性发作全面性发作（全面性发作（generalized seizures）癫痫的新分
11、类标准和治疗进展14自限性发作类型自限性发作类型局灶性感觉性发作局灶性感觉性发作 表现为简单的感觉症状表现为简单的感觉症状 表现为经验的感觉症状表现为经验的感觉症状痴笑发作（痴笑发作（gelastic seizures）偏侧阵挛发作偏侧阵挛发作继发全面性发作继发全面性发作局灶性癫痫综合征中的反射性局灶性癫痫综合征中的反射性发作发作局灶性运动性发作局灶性运动性发作 表现为单纯阵挛性运动症状表现为单纯阵挛性运动症状 表现为不对称强制性运动发作表现为不对称强制性运动发作 表现为典型（颞叶）自动症表现为典型（颞叶）自动症 表现为过度运动自动症表现为过度运动自动症 表现为局灶性负性肌阵挛表现为局灶性负性
12、肌阵挛 表现为抑制性运动发作表现为抑制性运动发作局灶性发作（局灶性发作（focal motor seizures）癫痫的新分类标准和治疗进展15持续性发作类型持续性发作类型 全面性癫痫持续状态全面性癫痫持续状态全面性强直阵挛性癫痫持续状态全面性强直阵挛性癫痫持续状态阵挛性癫痫持续状态阵挛性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态强制性癫痫持续状态强制性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态Kojevnikov部分性持续性癫痫部分性持续性癫痫持续性先兆（持续性先兆（aura continua）边缘性癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态）
13、边缘性癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态）伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态癫痫的新分类标准和治疗进展16反射性发作的刺激因素反射性发作的刺激因素 视觉刺激视觉刺激 闪光：如可能说明颜色闪光：如可能说明颜色 图形图形 其他视觉刺激其他视觉刺激 思考思考 音乐音乐 进食进食 躯体感觉躯体感觉 本体感觉本体感觉 阅读阅读 热水热水 惊吓惊吓 操作操作癫痫的新分类标准和治疗进展17癫痫的新分类标准和治疗进展18核心核心 3癫痫综合征和相关情况癫痫综合征和相关情况癫痫的新分类标准和治疗进展19癫痫综合征癫痫综合征 婴儿儿童特发性局灶性癫痫婴儿儿童特发性局灶性癫痫 良性非家族性婴儿惊厥良
14、性非家族性婴儿惊厥 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫 早发性良性儿童枕叶癫痫（早发性良性儿童枕叶癫痫（Panayiotopoulos型）型）迟发性儿童枕叶癫痫（迟发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）型）癫痫的新分类标准和治疗进展20癫痫综合征癫痫综合征 家族性（常染色体显性遗传）家族性（常染色体显性遗传）局灶性癫痫局灶性癫痫 良性家族性新生儿惊厥良性家族性新生儿惊厥 良性家族性婴儿惊厥良性家族性婴儿惊厥 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 家族性颞叶癫痫家族性颞叶癫痫 病灶多变的家族性局灶性癫痫病灶多变的家族性局灶性癫痫癫痫的新分类标准和治疗进展2
15、1癫痫综合征癫痫综合征症状性（或可能为症状性）症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫局灶性癫痫 边缘叶癫痫（边缘叶癫痫（limbic epilepsies）伴海马硬化的颞叶内侧癫痫伴海马硬化的颞叶内侧癫痫 根据特定病因确定的颞叶内侧癫痫根据特定病因确定的颞叶内侧癫痫 根据部位和病因确定的其他类型根据部位和病因确定的其他类型 新皮质癫痫新皮质癫痫 Rasmussen综合征综合征 偏侧抽搐偏瘫综合征偏侧抽搐偏瘫综合征 根据部位和病因确定的其他类型根据部位和病因确定的其他类型 婴儿游走性部分性发作婴儿游走性部分性发作癫痫的新分类标准和治疗进展22癫痫综合征癫痫综合征 特发性全面性癫痫特发性全面性癫痫 良
16、性婴儿肌阵挛癫痫良性婴儿肌阵挛癫痫 肌阵挛站立不能发作性癫痫肌阵挛站立不能发作性癫痫 儿童失神癫痫儿童失神癫痫 肌阵挛失神癫痫肌阵挛失神癫痫 不同表型的特发性全面性癫痫不同表型的特发性全面性癫痫 青少年失神癫痫青少年失神癫痫 青少年肌阵挛癫痫青少年肌阵挛癫痫 仅有全面性强直阵挛发作的癫痫仅有全面性强直阵挛发作的癫痫癫痫的新分类标准和治疗进展23癫痫综合征癫痫综合征 反射性癫痫反射性癫痫 特发性光敏性枕叶癫痫特发性光敏性枕叶癫痫 其他视觉敏感性癫痫其他视觉敏感性癫痫 原发性阅读性癫痫原发性阅读性癫痫 惊吓性癫痫惊吓性癫痫癫痫的新分类标准和治疗进展24癫痫综合征癫痫综合征癫痫性脑病（癫痫样异常可癫
17、痫性脑病（癫痫样异常可能导致进行性功能障碍）能导致进行性功能障碍）婴儿早期肌阵挛性脑病婴儿早期肌阵挛性脑病 大田原（大田原（Ohtahara）综合征）综合征 West综合征综合征 Dravet综合征综合征 非进行性脑病中的肌阵挛状态非进行性脑病中的肌阵挛状态 Lennox-Gastaut综合征综合征 Landau-Kleffner综合征（综合征（LKS）慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（不含慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（不含LKS）癫痫的新分类标准和治疗进展25癫痫综合征癫痫综合征 进行性肌阵挛癫痫进行性肌阵挛癫痫 见具体疾病见具体疾病癫痫的新分类标准和治疗进展26有癫痫样发作但不需诊断为癫痫
18、的情有癫痫样发作但不需诊断为癫痫的情况况 良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥 高热性惊厥高热性惊厥 反射性发作反射性发作 酒精戒断性发作酒精戒断性发作 药物或其他化学物质诱发的发作药物或其他化学物质诱发的发作 外伤后即刻或早发性发作外伤后即刻或早发性发作 单次发作或单次簇性发作单次发作或单次簇性发作 极少发生的重复性发作极少发生的重复性发作癫痫的新分类标准和治疗进展27癫痫的新分类标准和治疗进展28核心核心 4癫痫的病因癫痫的病因癫痫的新分类标准和治疗进展29癫痫的新分类标准和治疗进展30癫痫的新分类标准和治疗进展31核心核心 5癫痫的损伤程度癫痫的损伤程度癫痫的新分类标准和治疗进展32 根据世界卫
19、生组织（根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功功能和残障的估计分类标准制定能和残障的估计分类标准制定 现正在进行中现正在进行中癫痫的新分类标准和治疗进展33癫痫治疗的新进展癫痫治疗的新进展q癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展 癫痫诊断的新的仪器设备的问世癫痫诊断的新的仪器设备的问世,如如VEEGVEEG 抗癫痫新药在临床越来越多的使用抗癫痫新药在临床越来越多的使用 癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗 生酮饮食生酮饮食 KarceskiKarceski S,Morrell M,Carpenter D.The Expert C
20、onsensus Guideline S,Morrell M,Carpenter D.The Expert Consensus Guideline Series:Treatment of Epilepsy.EpilepsySeries:Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behav Behav.2001;2:A1-A50.2001;2:A1-A50.癫痫的新分类标准和治疗进展34合理选择抗癫痫新药合理选择抗癫痫新药抗癫痫药物的发展抗癫痫药物的发展癫痫的新分类标准和治疗进展35化学名化学名英文英文简写简写商品名商品名商品名英文商品名英文加巴喷丁加巴喷丁Gabapenli
21、nGabapenlinGBPGBPNeutotinNeutotin拉莫三嗪拉莫三嗪LamotrigineLamotrigineLTGLTG利必通利必通LamictalLamictal托吡酯托吡酯TopiramateTopiramateTPMTPM妥泰妥泰TopamaxTopamax奥卡西平奥卡西平OxcarbazepineOxcarbazepineOXCOXC曲莱曲莱TrileptalTrileptal替佳宾替佳宾TiagabineTiagabineTGBTGBGabitrilGabitril左乙拉西坦左乙拉西坦LevetiracetamLevetiracetamLEVLEVKeppraKep
22、pra唑尼沙胺唑尼沙胺ZonisamideZonisamideZNSZNSZeneganZenegan非氨酯非氨酯FelbamateFelbamateFBMFBMFelbatolFelbatol癫痫的新分类标准和治疗进展36(1)Loscher W.Basic pharmacology of valproate:a review after 35 years of clinical use for the treatment of epilepsy.CNS Drugs 2002;16(10):669(2)Elger CE,et al.Aggravation of focal epileptic
23、 seizures by antiepileptic drugs.Epilepsion 1998;39(53):S15-8SyndromesSeizure typePHBPHTCBZOXCLTGTPMGBPESMFocal epilepsies and syndromesGeneralised epilepsies and syndromesSymptomatic and idiopathicSymptomatic and idiopathic consciousness impairment secondary generalisationTonicAtonicGTCSMyoclonic A
24、bsencesIndicatedDepakineLTG can worsenmyoclonic seizuresVPA癫痫的新分类标准和治疗进展37SPSCPSGTCSMyoclAB苯巴比妥 PB+苯妥英钠 PHT+卡马西平 CBZ+丙戊酸钠 VPA+苯二氮 BZ+乙琥胺 ESM+氨已烯酸 VGB+苯丙胺酯 FBM+加巴喷丁 GBP+拉莫三嗪 LTG+托吡酯 TPM+癫痫的新分类标准和治疗进展38抗癫痫药的选择发作类型发作类型首选单药治疗首选单药治疗其他对此型发作有效的药物其他对此型发作有效的药物*全面性全面性 强直阵挛强直阵挛 VPA、PHT、CBZCLB、GBP、LTG、PB、PRM、TG
25、M、TPM、VGB 失神失神VPA、ESM AZM、CLB、FBM、LTG、TPM 肌阵挛肌阵挛VPAAZM、CLB、CBZ、FBM、LTG、TPM 失张力失张力VPACLB、FBM、LTG、TPM部分性部分性 单纯、复杂单纯、复杂CBZ、VPA、PHTCLB、GBP、LTG、PB、PRM 有有/无继发全面性无继发全面性TGB、TPM、VGB综合征综合征 良性外侧裂癫痫良性外侧裂癫痫VPACBZ、CLB、GBP、PHT JMEVPACLB、LTG、TBM LGSVPACLB、CZP、FBM、LTG、TPM、VGB WESTACTH、VPA、TPMCLB、CZP、LTG、VGB *按字母顺序排列
26、，按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，综合征，WEST：婴儿痉挛，婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮质激素，促肾上腺皮质激素，AZM：乙酰唑胺，乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，卡马西平，CLB：氯巴占氯巴占(氧异安定氧异安定)，CZP：氯硝西泮，氯硝西泮，ESM：乙琥胺，乙琥胺，FBM：非胺酯，非胺酯，GBP：加巴喷丁，加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，苯巴比妥，PHT：苯妥英，苯妥英，PRM：扑米酮，扑米酮，TGB：噻加宾，噻加宾，TPM：托比酯，托比酯，VGB：氨己烯酸，氨己烯酸，VPA：丙戊酸。丙戊酸。癫痫的
27、新分类标准和治疗进展39拉莫三嗪（Lamotrigine,Lamictal)机机 制制 抑制神经元膜的电压依赖性钠通道，抑制神经元膜的电压依赖性钠通道，抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸及门冬抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸及门冬氨酸）的释放，弱的氨酸）的释放，弱的GABA释放作释放作用。用。癫痫的新分类标准和治疗进展40适应证适应证 部分性发作、继发部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征，不典型失神发作。综合征，不典型失神发作。还能预防偏头痛和治疗双相精神病。还能预防偏头痛和治疗双相精神病。拉莫三嗪拉莫三嗪癫痫的新分类标准和治疗进展41药动学药动学 口服吸收好，生物利用度口服吸收好，生物
28、利用度98%，线性动力，线性动力学，学，t1/2 2530 h，与与VPA同用时延长同用时延长1倍，倍，与与CBZ或或PHT同用同用t 1/2 缩短一半。缩短一半。拉莫三嗪拉莫三嗪癫痫的新分类标准和治疗进展42缺缺 点点 加量期长（加量期长（68周），与周），与VPA同用易引同用易引起皮疹；会加重肌阵挛性发作，甚至引起起皮疹；会加重肌阵挛性发作，甚至引起肌阵挛性状态。肌阵挛性状态。拉莫三嗪拉莫三嗪癫痫的新分类标准和治疗进展43加巴喷丁加巴喷丁(gabapentin,Neurontin)机机 制制 与内源性氨基酸竞争载体；在脑内诱导与内源性氨基酸竞争载体；在脑内诱导GABA合成；调节合成；调节C
29、a或或Na通道；诱导通道；诱导5-HT产生；抑制单胺神经递质释放。产生；抑制单胺神经递质释放。癫痫的新分类标准和治疗进展44适应证适应证 部分性发作、继发部分性发作、继发GTCS 还可止痛（多发性硬化、糖尿病性还可止痛（多发性硬化、糖尿病性神经病、带状疱疹、偏头痛）及解除神经病、带状疱疹、偏头痛）及解除多发性硬化痉挛等。多发性硬化痉挛等。加巴喷丁加巴喷丁癫痫的新分类标准和治疗进展45药动学药动学 口服吸收快，线性药动学，不和蛋白口服吸收快，线性药动学，不和蛋白结合，不诱导肝酶，肝中不代谢，经肾结合，不诱导肝酶，肝中不代谢，经肾在尿中排出在尿中排出加巴喷丁加巴喷丁癫痫的新分类标准和治疗进展46优
30、点优点 与其他与其他AEDs无相互作用，安全性和无相互作用，安全性和耐受性好，毒副反应少。耐受性好，毒副反应少。缺点缺点 会加重失神及肌阵孪性发作会加重失神及肌阵孪性发作加巴喷丁加巴喷丁癫痫的新分类标准和治疗进展47托吡酯托吡酯（topiramate,Topamax 妥泰妥泰）机制机制 阻滞电压依赖性钠通道；阻滞电压依赖性钠通道；增加增加GABA介导的抑制作用；介导的抑制作用；抑制兴奋性氨基酸的激动作用。抑制兴奋性氨基酸的激动作用。还有轻的钙离子阻断及碳酸酐酶抑还有轻的钙离子阻断及碳酸酐酶抑制作用制作用。癫痫的新分类标准和治疗进展48适应证适应证 部分性发作部分性发作继发继发GTCSLenno
31、x-Gastaut综合证综合证West综合证综合证青少年肌阵挛性癫痫青少年肌阵挛性癫痫 还能治双相精神病、丛集性头痛还能治双相精神病、丛集性头痛托吡酯托吡酯癫痫的新分类标准和治疗进展49药动学药动学 吸收好、生物利用度高、血浆蛋白吸收好、生物利用度高、血浆蛋白结合少、线性药动学、结合少、线性药动学、t 长，相互长，相互作用少（单向相互作用）。作用少（单向相互作用）。托吡酯托吡酯癫痫的新分类标准和治疗进展50优点优点 疗效好，相对广谱，药动学好（无酶诱疗效好，相对广谱，药动学好（无酶诱导，导，t 长，相互作用少）多重作用机制长，相互作用少）多重作用机制缺点缺点 加量快时可致认知障碍及神经毒性加量
32、快时可致认知障碍及神经毒性肾结石发生率高肾结石发生率高托吡酯托吡酯癫痫的新分类标准和治疗进展51Levetiracetam(Keppra)机制机制 不明。不明。在毛果芸香碱及海人酸诱发的发作，以在毛果芸香碱及海人酸诱发的发作，以及杏仁核点燃模型中均很有效，提示能及杏仁核点燃模型中均很有效，提示能对抗部分性及全身性发作。对抗部分性及全身性发作。癫痫的新分类标准和治疗进展52 Keppra对超强电休克及戊四对超强电休克及戊四氮发作两种标准筛选模型无效，提氮发作两种标准筛选模型无效，提示其机制异于其他有效示其机制异于其他有效AEDs，使使它对别的它对别的AEDs无效的难治性癫痫无效的难治性癫痫可能有
33、效可能有效Levetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展53 从海马体内及体外痫性活动从海马体内及体外痫性活动纪录显示，其能抑制爆发点燃，纪录显示，其能抑制爆发点燃，然不影响正常神经元兴奋性，提然不影响正常神经元兴奋性，提示其选择性阻止超同步及发作活示其选择性阻止超同步及发作活动传布动传布。Levetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展54适应证适应证 部分性发作及全身性发作。部分性发作及全身性发作。Levetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展55药动学药动学 吸收快而全，进食不影响其生物利用吸收快而全，进食不影响其生物利用度，为线性药动学。度，为线性药动学。t 为为6-8
34、h，肾功损肾功损害者及老年人延长。日用多剂害者及老年人延长。日用多剂2天后即达天后即达稳态。蛋白结合率低（稳态。蛋白结合率低（10%），不被细），不被细胞色素胞色素P450酶代谢，无代谢产物，酶代谢，无代谢产物，66%以原形从肾排出。相互作用少以原形从肾排出。相互作用少Levetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展56剂剂 量量 Keppra为为250mg，500mg及及750mg片剂，初量片剂，初量500mg日日2次即可为有效量，次即可为有效量，最大最大3000mg/dLevetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展57副反应副反应 为为CNS方面反应，主要是嗜睡、乏力、方面反应，
35、主要是嗜睡、乏力、头昏，还见上呼吸道感染。另见疲乏、协头昏，还见上呼吸道感染。另见疲乏、协调困难、行动异常、激动、焦虑、不安、调困难、行动异常、激动、焦虑、不安、抑郁、幻觉、健忘、情绪不稳、麻木、纳抑郁、幻觉、健忘、情绪不稳、麻木、纳差、共济失调、步态异常等。差、共济失调、步态异常等。Levetiracetam癫痫的新分类标准和治疗进展58唑尼沙胺唑尼沙胺（zonisamide,Excegren)机制机制 阻滞钠通道及阻滞钠通道及T型钙通道。型钙通道。癫痫的新分类标准和治疗进展59适应证适应证 部分性及部分性及GTCS。也可治继发也可治继发GTCS，失张力性、不典型失神及肌阵挛性发作失张力性、
36、不典型失神及肌阵挛性发作唑尼沙胺唑尼沙胺癫痫的新分类标准和治疗进展60药动学药动学 吸收好，生物利用度高，吸收好，生物利用度高，t 27h，非线性药动学。非线性药动学。唑尼沙胺唑尼沙胺癫痫的新分类标准和治疗进展61奥卡西平（奥卡西平（oxcarbazepine)为为CBZ的的10-酮基衍生物。作用机酮基衍生物。作用机制和临床指征同制和临床指征同CBZ。癫痫的新分类标准和治疗进展62药动学药动学 口服吸收完全，生物利用度口服吸收完全，生物利用度96%，t 仅仅1-2h，故达稳态快，其单羟衍化物故达稳态快，其单羟衍化物t 较长，为线性药动学。无药物代谢自身诱较长，为线性药动学。无药物代谢自身诱导及
37、极少药动学相互作用。导及极少药动学相互作用。奥卡西平奥卡西平癫痫的新分类标准和治疗进展63 作用机制作用机制 疗效疗效(特别是特别是临床试验临床试验结果结果)药代动力学特点药代动力学特点 不良反应不良反应癫痫的新分类标准和治疗进展64抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用机制q细胞膜离子通道细胞膜离子通道qGABAGABA受体受体q兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸q针对原发性癫痫的致病基因及针对原发性癫痫的致病基因及/或相关蛋白？或相关蛋白？癫痫的新分类标准和治疗进展65抗癫痫新药的疗效抗癫痫新药的疗效Elferink AJA,Van Zwieten-Boot BJ.Br Med J 314:603,1
38、997036912151821LamotrigineGabapentinZonisamideTiagabineVigabatrin TopiramatellllPatients(N),95%CIl9.23.33.89.17.46.7lPatients Needed to Treat to Expect One Patient with 50%Reduction in Partial Seizures癫痫的新分类标准和治疗进展66新新AEDsAEDs的药代动力学参数的药代动力学参数AEDAED蛋白结合率蛋白结合率%清除清除T T1/21/2(h)(h)清除部位清除部位临床意义临床意义GBPGBP
39、0 04-64-6肾，肾，100%100%剂量依赖性吸收剂量依赖性吸收LTGLTG555515-3015-30肝，肝，90%90%酶诱导性酶诱导性AEDAED增加其清除增加其清除酶抑制性酶抑制性AEDAED降低其清除降低其清除代谢产物无活性代谢产物无活性TPMTPM9-179-1715-2315-23肾肾,40-70,40-70部分肝脏代谢，酶诱导剂部分肝脏代谢，酶诱导剂促进其代谢，代谢产物无促进其代谢，代谢产物无活性活性LEVLEV0 06-86-8肾，肾，66%66%非肝代谢，代谢产物无活非肝代谢，代谢产物无活性性OXCOXC40404-94-9肝，肝，70%70%MHDMHD为其主要活性
40、代谢产为其主要活性代谢产物物TGBTGB96964-74-7肝，肝，98%98%经氧化代谢为无活性代谢经氧化代谢为无活性代谢产物产物ZNSZNS40-6040-6024-6024-60肝，肝，70%70%诱导性诱导性AEDAED使其清除增加使其清除增加癫痫的新分类标准和治疗进展67New Antiepileptic Drugs Dosing Conveniencel每日每日1-21-2次次lamotriginelamotriginelevetiracetamlevetiracetamoxcarbazepineoxcarbazepinetiagabinetiagabinetopiramateto
41、piramatezonisamidezonisamidel每日每日 3 3次次felbamategabapentin癫痫的新分类标准和治疗进展68抗痫药物的选择抗痫药物的选择 综合考虑疗效及药代动力学参数综合考虑疗效及药代动力学参数相对理想相对理想相对不理想相对不理想广谱广谱VPA,TPM,LTG,CBZ,GBP,TGB每日每日2次给药次给药TPM,LTG,ZNS,OXCCBZ,GBP药物相互作用药物相互作用GBP,LEV,TPM,LTG,OXCCBZ,PHT,VPA癫痫的新分类标准和治疗进展69AEDsAEDs常见和重要副作用常见和重要副作用药物药物剂量依赖性剂量依赖性特发性特发性慢慢 性性
42、CBZCBZ和和OXCOXC复视，头昏，困倦，恶心，复视，头昏，困倦，恶心，不稳不稳/共济失调共济失调皮疹皮疹低血低血NaNaPHTPHT行为改变，头昏，头痛，行为改变，头昏，头痛，不自主运动，恶心，镇静，不自主运动，恶心，镇静，不稳不稳皮疹，自身免疫病皮疹，自身免疫病行为改变，小脑综合征，皮肤行为改变，小脑综合征，皮肤毛发改变，牙龈增生，反应迟毛发改变，牙龈增生，反应迟钝，代谢性骨病等钝，代谢性骨病等VPAVPA行为改变，镇静，不稳行为改变，镇静，不稳皮疹，急性肝衰竭，皮疹，急性肝衰竭，急性胰腺炎，急性血急性胰腺炎，急性血小板减少小板减少行为改变，出血凝血障碍，行为改变，出血凝血障碍，胃刺激
43、，脱发，高血氨，震颤，胃刺激，脱发，高血氨，震颤，体重体重PBPB和和PMDPMD行为改变，头痛，恶心，行为改变，头痛，恶心，镇静，不稳镇静，不稳恶液质，皮疹恶液质，皮疹行为改变，智力迟钝，代谢性行为改变，智力迟钝，代谢性骨病，情感改变，镇静骨病，情感改变，镇静GBPGBP头昏，乏力，嗜睡头昏，乏力，嗜睡？体重？体重LTGLTG共济失调，复视，头痛，共济失调，复视，头痛，行走不稳行走不稳皮疹（严重）皮疹（严重）？情绪？情绪TGBTGB疲劳，头昏，乏力，神经疲劳，头昏，乏力，神经质，震颤，头痛质，震颤，头痛？TPMTPM无力，头昏，头痛，困，无力，头昏，头痛，困，共济失调，认知共济失调，认知？肾
44、结石，体重肾结石，体重（？）（？）VGBVGB镇静，不稳镇静，不稳急性行为障碍，精神急性行为障碍，精神错乱，精神病，皮疹错乱，精神病，皮疹行为改变，精神错乱，精神病，行为改变，精神错乱，精神病，镇静，体重镇静，体重癫痫的新分类标准和治疗进展70（AAN 2004AAN 2004）AEDAED严重副反应严重副反应一般不良反应一般不良反应GBPGBP无无体重增加，水肿，行为改变体重增加，水肿，行为改变LTGLTG皮疹，包括皮疹，包括SJSSJS和毒性表皮坏死；和毒性表皮坏死；肝肾衰；肝肾衰；DICDIC；关节炎关节炎TicsTics（esp.esp.儿童儿童)，失眠，失眠TPMTPM肾结石，开角型
45、青光眼，少汗肾结石，开角型青光眼，少汗代酸，体重减轻，言语障碍代酸，体重减轻，言语障碍OXCOXC皮疹，低血钠症（皮疹，低血钠症（esp.esp.老年人）老年人）无（？）无（？）TGBTGB木僵或棘波木僵木僵或棘波木僵无力无力ZNSZNS皮疹，肾钙化，少汗皮疹，肾钙化，少汗激惹，光敏，体重减轻激惹，光敏，体重减轻LEVLEV无无激惹，行为改变激惹，行为改变癫痫的新分类标准和治疗进展71伴发疾病对伴发疾病对AEDsAEDs不良反应不良反应或药代动力学的影响或药代动力学的影响（AAN 2004AAN 2004）传统传统AEDs新新AEDs代谢障碍增加肝毒性危险代谢障碍增加肝毒性危险VPA增加低钠血
46、症危险增加低钠血症危险CBZOXC低蛋白血症时药物游离成分低蛋白血症时药物游离成分PHT,VPA肾脏疾病影响药物代谢肾脏疾病影响药物代谢PBGBP,LEV,TPM肝脏疾病影响药物代谢肝脏疾病影响药物代谢CBZ,PHT,VPALTG,ZNS,OXC,TGB癫痫的新分类标准和治疗进展72抗癫痫药物的选择 基于安全性的考虑（AAN 2004AAN 2004）相对理想相对理想相对不理想相对不理想皮疹皮疹(过敏过敏)GBP,LEV，TPM,VPALTG,OXC,CBZ,PHT,PB肝损害肝损害TPM,GBP,LEVCBZ,PHT,VPA 体重增加体重增加TPMVPA,GBP妊娠妊娠LTG，CBZVPA，
47、PHT癫痫的新分类标准和治疗进展73新型抗癫痫药物的加量速度新型抗癫痫药物的加量速度DrugTitration SpeedfelbamateSlow to avoid CNS ADRgabapentinRapid is OKlamotrigineSlow to avoid rashlevetiracetamRapid is OKoxcarbazepineRapid is OKtiagabineSlow to avoid CNS ADRtopiramateSlow to avoid CNS ADRzonisamideSlow to avoid CNS ADR癫痫的新分类标准和治疗进展74癫痫治疗
48、指南癫痫治疗指南q USA AAN(American Academy of Neurology)&AES(American Epilepsy Society)Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I:Treatment of new onset epilepsy(May 2004)Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II:Treatment of refractory epilepsy(May.2004)q UKNICE(National I
49、nstitute for Clinical Excellence)Newer drugs for epilepsy in adults;Mar.2004 Newer drugs for epilepsy in children Mar.2004 q EUROPEANEUCARE(European Concerted Action and Research in Epilepsy)European White Paper on Epilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)癫痫的新分类标准和治疗进展75癫痫的新分类标准和治疗进展76AANAAN对新型抗癫痫药物对新型
50、抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南用于新诊断癫痫的指南药药 物物单药治疗新诊断部分性单药治疗新诊断部分性和混合性癫痫患者和混合性癫痫患者新诊断的失神患者新诊断的失神患者加巴喷丁加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯托吡酯YesaNo替加宾替加宾NoNo奥卡西平奥卡西平YesNo左乙拉西坦左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺唑尼沙胺NoNo A A 此适应证没被美国此适应证没被美国 FDAFDA批准批准癫痫的新分类标准和治疗进展77AANAAN对新型抗癫痫药物对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南用于难治性癫痫的指南药物药物添加治疗成人添加治疗成人部分性癫痫部分性癫痫 单药治疗部单药治疗部
