1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPDAECOPD）诊治中国专家共识）诊治中国专家共识1一、概述一、概述n慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病(chronic obstructivepulmonarydisease,COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。n 慢阻肺居全球死亡原因的第4位,预计到2020年将升至第3位。2n最新统计显示，我国 40 岁以上人群中慢阻肺患病率高达14%。n2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我 国 全 部 死 因 的11%。3n慢 阻 肺 急 性 加 重(acute exacerb
2、ation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是 慢 阻 肺 患 者 死亡的重要因素。n慢阻肺患者每年发生约0.53.5次 的 急 性 加 重,4nAECOPD 实际上是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分。n 例 如,2006年美国 AECOPD 住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。5AECOPD治疗经济负担治疗经济负担6 二、定义 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung D
3、isease GOLD 2017 将将COPD 定义为一种常见、定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。可预防、可治疗的疾病。主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和导致气道和/或肺泡异常或肺泡异常 典型的临床表现为典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。和气流受限。7上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能8COPD病因、病生、病理病因、病生、病理9COPD诊断诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动
4、吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：遗传异遗传异常、肺部异常发育常、肺部异常发育和加速老化和加速老化 肺功能检查 吸入支气管扩 张剂后，FEV1/FVC0.702017 GOLD COPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关10AECOPD定义n定义为COPD患者呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。n典型表现：n 呼吸困难加重n 咳嗽加剧n 痰量增多和/或痰液呈脓性),n 超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。n除外其它11 三、AECOPD的诱因 n最常见诱因是呼吸道感染（78%）,n其他包括吸烟、空气污
5、染、吸入过敏原、外科手术、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。12AECOPD与病毒感染:n 几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,n常见病毒为 鼻 病 毒 属、呼 吸 道 合 胞 病 毒 和 流 感 病 毒。13AECOPD 与 细 菌 感 染n 40%60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,n通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,n其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。14n但国内一项研究显示：其中78.8%为革兰阴性菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜
6、血杆菌;15%为革兰阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。15nAECOPD与非典型病原体感染:n非典型病原体也是 AECOPD不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。n3%5%的 AECOPD 患者是由肺炎衣原体所致。16AECOPD与环境因素n 气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿等,从而导致细菌的过度生长。n流行病学调查发现空气污染尤其是10m 和2.5m 左右的微粒浓度(PM10,PM 2.5)与 AECOPD 发病有关,17四、四、AECOPD诊断诊断临床表现:nAECOPD的主要症状：气促加重,常
7、伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。n非特异性症状：可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。18n目前 AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现。n 即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。nAECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。19n2017年 GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物n可预测急性加重风险的增加,n可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,20其它检查其它检查n(1)常规检查:血白细胞计数可增
8、高和/或出现中性粒细胞核左移。部分 AECOPD患者的嗜酸粒细胞、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加。n(2)胸部影像学检查：AECOPD首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。n 21其它检查其它检查n(3)动脉血气分析:n动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。nPaO250 mmHg,提示呼吸衰竭。nPaO270mmHg,pH7.30,提示病情危重，需严密监控病情发展或入住ICU治疗。22n(4)肺功能测定:FEV130次/min;n应用辅助呼吸肌群;n无精神意识状态改变;n低氧血症可以通过文丘里面罩25%30%吸氧浓度而改善;n高碳酸血症即 PaCO2 较基础值
9、升高或升高至5060mmHg。28n(3)急性呼吸衰竭-有生命危险:级nR30次/min;n应用辅助呼吸肌;n 精神意识状态急剧改变;n 低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或40%吸氧浓度而改善;n高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或60mmHg或存在酸中毒(pH7.25)。2930六、分级处理六、分级处理 根据 AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗 31分级处理分级处理n无呼吸衰竭AECOPD患者的处理32AECOPD 的分级治疗 33AECOPD 的分级治疗 3435七、AECOPD患者的药物治疗 n支气管扩张剂:单一吸入短效2 受体激动剂,或短效2
10、受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,AECOPD 时为优先选择的支气管扩张剂。应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于 AECOPD患者。n甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用较常见。36n糖皮质激素:AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。n 口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。n通常外周血嗜酸粒细胞增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素治疗的反应更好。n目前 AECOPD 糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。37n 目 前 推 荐 使 用 泼 尼 松 30
11、40mg/d,疗程914d。与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。38n雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗 AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德 8 mg 治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当；39抗菌药物n抗菌药物的应用指征:n 在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;n患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;n 严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。40n2017ERS/ATS AECOPD 管理指南认为,抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败和早期复发的风险。AECOPD 门 诊 患
12、者,建 议 使 用 抗 菌 药 物 41n临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。n抗菌药物的推荐治疗疗程为57d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。42初始抗菌建议初始抗菌建议nAECOPD患者通常可分成2组。n A 组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;n B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。43nA组：选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。nB组：如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。44n目前不推
13、荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD:45n呼吸兴奋剂:目前 AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。46n其他治疗措施:n维持液体和电解质平衡;n 注意营养治疗,n注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);n识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。47八、机械通气八、机械通气n 机械通气n纠正严重的低氧血症,增加 PaO2,使SaO290%,n治疗急性呼吸性酸中毒,n缓解呼吸窘迫,纠正呼吸肌群的疲劳 降低全身或心肌的氧耗量:48 九、
14、AECOPD并发症的处理n1.心力衰竭和心律紊乱:n控制感染、支气管扩张剂,适当应用利尿剂,通常无需使用强心剂。n n2.肺栓塞:慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素,在住院治疗的 AECOPD 患者中尤为突出。AECOPD 患者并发肺栓塞的发病率高达24.7%。49十、稳定期的维持治疗十、稳定期的维持治疗n吸入治疗推荐力度增强，成为吸入治疗推荐力度增强，成为常规基础常规基础治疗。治疗。nLAMAvs LABA:nLAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABAnLABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA50ICS（吸入糖皮
15、质激素）（吸入糖皮质激素）nGOLD2016：对对FEV1%60%，常，常规吸入规吸入ICS 可以改善可以改善症状、肺功能、生活症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急质量，降低慢阻肺急性加重频率性加重频率GOLD2017：常规给予常规给予ICS单药，不单药，不能改善能改善FEV1下降程度下降程度或降低患者死亡风险；或降低患者死亡风险；停药会导致停药会导致FEV1下降下降可能与基线可能与基线EOS水平增水平增加有关加有关 推荐推荐 停药停药51三联疗法三联疗法n三联疗法可以改善肺功能，三联疗法可以改善肺功能，n2017 GOLD：在在ICS/LABA 的基础上加用的基础上加用LAMA，可改善肺功能
16、、降低急性加重风可改善肺功能、降低急性加重风险险，但在，但在LABA/LAMA基础上加用基础上加用ICS，未，未见更多获益。见更多获益。52常规评估吸入技术常规评估吸入技术n新指南强调吸入技术教育、培训、个体化新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。估吸入技术是否正确。53COPD起始药物治疗推荐起始药物治疗推荐54十一、AECOPD 的 预 防 n戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术；n推荐慢阻肺稳定期患者吸 入 长
17、 效 支 气 管 扩 张 剂(LABA/LAMA)以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司 特 治 疗 的 慢 阻 肺 患 者,降 低 17%的 急 性 加重。nAECOPD 的物联网医学管理 5556小结nAECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。nAECOPD 治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效2 受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物（SABASAMA）n应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。57n甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗n全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间。n n目前不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD。58nAECOPD 是可预防的n措施通常有:n 戒烟n 接种流感和肺炎疫苗n 应用(一种或两种)吸入长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素n 应用磷酸二酯酶-4抑制剂（罗氟司特）等。59 谢谢 谢！谢！60
