1、社区获得性肺炎的诊社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗疗和抗菌治疗肺 炎pneumonia 定义定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。炎症。病因病因 感染性感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫寄生虫 非感染性非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等理化因素、免疫损伤、药物等社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗2分类分类(一)按病因分类按病因分类 1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 G G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌性链球菌 G G杆菌杆菌、大肠埃希
2、菌、军团菌等。、大肠埃希菌、军团菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。2 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗33 3、非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、衣原体军团菌、肺炎支原体、衣原体 等等4 4、真菌性肺炎真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌白色念珠菌、曲菌、放线菌 等等5 5、其他病原体其他病原体 立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）寄生虫
3、（肺包虫、吸虫等）等寄生虫（肺包虫、吸虫等）等社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗4分分 类类 (二)按解剖学分按解剖学分 1 1、大叶性肺炎大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶病变累及一个肺段或肺叶 2 2、小叶性肺炎小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 3 3、间质性肺炎间质性肺炎 肺间质炎症肺间质炎症社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗5分分 类类 (三)获得性肺炎获得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia,pneumonia,CAPCAP)主要致病菌主要致病菌:肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%
4、）、）、G G杆菌杆菌 （20%20%）、）、军团菌（军团菌（10%10%）、肺炎支原体（）、肺炎支原体（5%5%）、衣原体（）、衣原体（5%5%）等）等2 2、医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(hospital acquired(hospital acquired pneumonia,pneumonia,HAPHAP)主要致病菌主要致病菌:G-:G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（嗜血杆菌等）（50%50%）、肺炎球菌（）、肺炎球菌（30%30%）、金黄色葡萄）、金黄色葡萄 球菌（球菌（10%10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、）、
5、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等衣原体等社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗6肺炎的临床表现肺炎的临床表现 可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 发热、胸痛发热、胸痛 呼吸困难呼吸困难 其他其他 休克、败血症、脑膜炎等休克、败血症、脑膜炎等重症肺炎重症肺炎 -肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗7CAP 的临床重要性的临床重要性 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最社区获得性呼吸道
6、感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAPCAP）是第六位导致死亡的原因，约占）是第六位导致死亡的原因，约占1414 世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的1010,占抗生素使用的占抗生素使用的7575社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗8CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据 1.1.新近出现的咳嗽新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现 脓性痰脓性痰,伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征和肺实变体征和/或闻及湿性罗音或闻及
7、湿性罗音 4.WBC4.WBC 10 1010109 9/L/L 或或 4 4 10109 9/L,/L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移 5.5.胸部胸部线检查显示片状线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改斑片状浸润性阴影或间质性改 变变,伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液 以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项项,并除外肺结核并除外肺结核,肺部肿瘤肺部肿瘤,非感染性间质性疾病非感染性间质性疾病,肺水肿肺水肿,肺不张肺不张,肺栓塞肺栓塞,肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断可作出临床诊断社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗9痰细
8、菌学检查标本的采集痰细菌学检查标本的采集,送检送检一一痰液标本的采集痰液标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集尽量在抗生素治疗前采集 先行漱口先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽指导或辅助患者深咳嗽,留取脓性痰送检留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰 BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高二.二.送检送检 尽快尽快,不得超过不得超过2 h.4保存的标本保存的标本(肺链除外肺链除外)24h内检查内检查三.三.合格的痰液标本合格的痰液标本 鳞状上皮鳞状上皮10个个/低倍视野低倍视野,多核白细胞多核白细胞25个个/低倍视野低倍视野,
9、或两者比例或两者比例1:2.5社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗10病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择 1.门诊的轻中度门诊的轻中度CAP患者不必常规做病原学检查患者不必常规做病原学检查,只有初只有初 始治疗无效时才需要做始治疗无效时才需要做 2.住院的住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检 查查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿均应做诊断性胸腔穿 刺刺,抽取胸液做常规抽取胸液做常规,生化及病原学检查生化及病原学检查 3.下列情况需要做侵袭性诊断检查下列情况需要做侵袭性诊断检查 (1)经验性经验
10、性(特别是已更换过抗生素特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者治疗无效或病情进展者 (2)怀疑特殊病原体感染怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明而采用常规方法获得的标本无法明 确病原时确病原时 (3)免疫抑制宿主的免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者经抗菌治疗无效者 (4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗11CAP患者的住院标准患者的住院标准 符合下列条件之一的符合下列条件之一的CAPCAP患者患者 1.1.年龄年龄6565岁岁 2.2.存在下列一种基础疾病或相关情况存在下列一种基础疾病或相关情况 COPD
11、COPD 糖尿病糖尿病 慢性心慢性心,肾功能不全肾功能不全 精神状态异常精神状态异常 恶性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病 脾切除术后脾切除术后 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(AIDS)器官移植术后器官移植术后 存在误吸因素存在误吸因素 慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良 1 1年内因年内因CAPCAP住过院住过院 长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂 3.3.存在下列一项体征者存在下列一项体征者(接下页接下页)4.存在下列一项实验室或影象学异常存在下列一项实验室或影象学异常(接下页接下页)社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗12CAP患者的住院标准患者的住院标准 3.
12、3.存在下列一项体征者存在下列一项体征者 呼吸频率呼吸频率 30 30次次/min/min 脉搏脉搏 120 120次次/min/min 动脉收缩压动脉收缩压 90 mmHg 90 mmHg 体温体温4040或或 35 35 意识障碍意识障碍 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎 社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗13CAP患者的住院标准患者的住院标准 4.存在下列一项实验室或影象学异常存在下列一项实验室或影象学异常 WBC2020109/L或或4 4109/L,或或N1 1 109/L 呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260,PaO60,PaO2 2/FiO/FiO2
13、 2300,300,或或PaCOPaCO2 2 5050 血肌酐血肌酐106mol/L106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)(BUN)7.1mmol/L7.1mmol/L Hb Hb90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%30%血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L 有败血症或有败血症或DIC的证据的证据 胸片病灶累及胸片病灶累及1个肺叶以上个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞病灶迅速增大或出现空洞,积液积液社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗14我国制定的重症肺炎诊断标准我国制定的重症肺炎诊断标准 1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、呼吸频率、呼吸频率3030
14、次次/分分 3 3、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 300300，需要机械通气治疗，需要机械通气治疗 4 4、血压、血压90/60mmHg90/60mmHg 5 5、胸片显示双侧或多叶病变，或入院、胸片显示双侧或多叶病变，或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大 50%50%6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要 透析治疗透析治疗社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗15肺炎病原体的检测方法肺炎病原体的检测方法 1 1、痰、痰 最常用、易污染，应在最常用、易
15、污染，应在2 2小时内送检小时内送检 合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞102525个，或两者比个，或两者比160 岁2.65糖尿病2.57Colodner et al EJCMID 2004 23,163.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗57社区耐药趋势压力下的抗生素选择社区耐药趋势压力下的抗生素选择社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗58耐药环境下抗生素管理耐药环境下抗生素管理社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗59耐药细菌，尤其产耐药细菌，尤其产ESBL酶的细菌逐年增加酶的细菌逐年增加多数抗生素对其敏感率下多数抗生素对其敏感率下降（除碳青酶烯类外）降（除碳青酶烯类外）
16、经验治疗疗效下降，经验治疗疗效下降，治疗失败治疗失败替换抗生素治疗替换抗生素治疗疗程延长，医药疗程延长，医药费用增加费用增加需要一种抗生素：既广谱需要一种抗生素：既广谱高敏高敏，保证疗效，又，保证疗效，又不增不增加耐药压力加耐药压力耐药环境得到改善耐药环境得到改善社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗6061 应该具备：应该具备：高效高效 广谱覆盖致病菌，包括产广谱覆盖致病菌，包括产ESBL酶菌酶菌低耐药低耐药 不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）易导致革兰阴性菌的多重耐药易导致革兰阴性菌的多重耐药 不过度覆盖铜绿假单孢菌，不增加铜绿假单不过度覆盖铜绿假单孢菌，
17、不增加铜绿假单孢菌的耐药压力孢菌的耐药压力Adapted from Jacoby GA,Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391;Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9;Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19;Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗61目前耐药革兰阴性菌不断增加，目前耐药革兰阴性菌不断增加，
18、临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类 在治疗产ESBL的多重耐药革兰阴性菌引起的严重感染时，碳青霉烯类是首选药物 传统抗生素（头孢菌素类和氟喹诺酮类）的应用往往与多重耐药革兰阴性菌的产生关系密切 应以对假单胞菌抗菌活性低的药物为首选，而不应首先考虑抗假单胞菌特性的抗生素，这样可以减少多重耐药铜绿假单胞菌的产生 需要一种有效的、非抗假单胞菌的碳青霉烯类来治疗严重感染或可能产ESBL菌的感染（抗菌谱无须覆盖假单胞菌）摘自Jacoby GA,Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391;Hammond ML J
19、 Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9;Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19;Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗62第第1类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于刚入院感染患者的适用于刚入院感染患者的早期治疗早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低活性低第第2类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于院内获得性感染适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌和不动杆菌具有抗假单胞菌和
20、不动杆菌活性活性第第3类类碳青霉烯类碳青霉烯类具有抗具有抗MRSA的活性的活性厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究阶段)CS-023(研究阶段)MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S.aureus）摘自Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;Mouton JW et al Clin Pharma
21、cokinet 2000;39:185201.高效低耐药高效低耐药社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗63当今革兰阴性菌株耐药日益增加当今革兰阴性菌株耐药日益增加合理应用抗生素尤为重要合理应用抗生素尤为重要 临床上已经发现对抗生素全部耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌菌株，而肠杆菌没有出现全部耐药的原因仅仅是因为碳青霉烯类尚有疗效。有证据显示,合理应用抗生素对于减少耐药株的选择尤为重要合理应用抗生素治疗和预防尽量选择不容易诱导耐药菌株的抗生素除治疗感染时必须覆盖铜绿假单胞菌外，避免使用抗铜绿假单胞菌活性的抗生素允许范围内尽量缩短使用抗生素的时间摘自Livermore DM Clin Microbiol I
22、nfect 2004;10(suppl 4):19;CDC.由http:/www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/HASlideSet.ppm提供.访问于 2005年8月.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗64一种可以缓解耐药压力的抗生素一种可以缓解耐药压力的抗生素广谱，高效，方便，低耐药筛选广谱，高效，方便，低耐药筛选社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗65菌株数量菌株数量MIC90(g/ml)需氧菌需氧菌,革兰阳性革兰阳性金黄色葡萄球菌*8830.25无乳链 球菌 3060.06肺炎链球菌*10961化脓性链球菌4110.016需氧菌需氧菌,革兰阴性革兰阴性
23、大肠杆菌15960.016流感嗜血杆菌7260.06肺炎克雷白杆菌9040.06卡他莫拉菌2550.016奇异变型杆菌 3230.03厌氧菌脆弱类杆菌3901梭状杆菌属 511真杆菌属471消化链球菌属120.5不解糖卟啉单胞菌 570.03普雷奥菌属 610.25MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌浓度*甲氧西林敏感株;*青霉素耐药株和敏感株社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗66肺炎链球菌肺炎链球菌MIC90(g/ml)呼吸系统的呼吸系统的*菌株菌株(数量数量)头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢噻肟噻肟阿莫西林/克拉维酸美罗美罗培南培南厄他厄他培南培南菌血症的菌血症的*菌株菌株(数量数量)头头孢孢呋呋辛辛
24、头孢头孢噻肟噻肟阿莫西林/克拉维酸美罗美罗培南培南厄他厄他培南培南全部(5054)10.25 0.250.120.25全部(876)0.250.06 0.060.060.12青霉素敏感(3987)0.250.06 0.030.060.03青霉素敏感(745)0.250.06 0.030.060.03青霉素中敏(691)20.510.250.25青霉素中敏(85)10.250.50.250.25青霉素耐药(354)8120.51青霉素耐药(46)4120.51大环内酯耐药(445)4120.50.5大环内酯耐药(73)4120.50.5环丙沙星耐药(89)40.510.250.5环丙沙星耐药(1
25、2)20.50.50.120.25社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗67体外抗菌活性体外抗菌活性:厄他培南与其他抗生素的比较厄他培南与其他抗生素的比较-内酰胺酶内酰胺酶厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦产ESBL克雷白杆菌0.060.58128128高产AmpC酶的肠杆菌0.0150.50.251.00.54.0128128*包括 181株 产ESBL克雷白杆菌菌株（收集自欧洲西部和南部的ICU患者）摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837.产产
26、-内酰胺酶的肠杆菌内酰胺酶的肠杆菌*MIC90(g/ml)“获得性碳青霉烯酶罕见，但也有报道增加，多数是非发酵菌，肠杆菌罕见。”社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗68CFU=菌落形成单位（colony-forming units）摘自Dorso K et al.Presented at the American Society for Microbiology,Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Poster A-156).对对ESBL大肠杆菌大肠杆菌 CL 9305的杀菌率的杀菌率CFU/ml 减少菌量减少菌量(log10)24 小时小时5.565.345.2
27、66 小时小时5.565.343.57 厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001时间时间(小时小时)CFU/ml厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml细菌生长对照腹腔感染病菌的杀菌时间研究腹腔感染病菌的杀菌时间研究社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗69厄他培南厄他培南:对对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性阳性大肠杆菌的杀菌活性对对 ESBL+大肠杆菌大肠杆菌 CL 12082的杀菌率的杀菌率1010108106104100
28、1时间时间(小时小时)CFU/ml厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml细菌生长对照CFU/ml 减少菌量减少菌量(log10)24 小时小时5.304.25生长生长6 小时小时5.302.10生长生长 厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24摘自Dorso K et al.Presented at the American Society for Microbiology,Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Po
29、ster A-156).社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗70厄他培南：对于产厄他培南：对于产AmpC型型大肠埃希菌大肠埃希菌的快速杀菌活的快速杀菌活性性Dorso K等提交于美国细菌学会，2002年5月19至24日。Salt Lake City，Utah，USA.CFU/mL减少减少(log10)24小时小时5.525.35 Growth6小时小时5.523.051.29 厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦对对AmpC+大肠埃希菌的杀菌速度大肠埃希菌的杀菌速度0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001时间（
30、小时）时间（小时）CFU/mL*厄他培南 10 g/mL头孢曲松 28 g/mL哌拉西林/三唑巴坦 11.5/1.4 g/mL生长对照社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗71摘自DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449.厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松/甲硝唑甲硝唑百分比百分比基线治疗结束治疗结束后2周0250.5%510%耐药%耐药1520(n=201)(n=196)(n=182)(n=182)(n=196)(n=201)(n=195)(n=193)(n=174)(n=174)(n=193)(n=195)0.5
31、%0%0%4.0%2.2%2.6%2.1%17.2%17.1%22.4%9.3%产ESBL菌%产ESBL菌社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗73与哌拉西林与哌拉西林/他唑巴坦比较，他唑巴坦比较，肠杆菌对厄他培南耐药发生率低肠杆菌对厄他培南耐药发生率低 厄他培南厄他培南(n=122)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(n=122)*与基线相比p=0.008；与厄他培南相比p=0.007摘自DiNubile M et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:32173221.百分比百分比基线治疗结束01234100%5670%0%0%0%0%0.8%耐药%产ESB
32、L菌%耐药%产ESBL菌897.4%*社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗74 广谱抗菌活性(革兰阳性、革兰阴性厌氧菌)，包括多重耐药的肺炎链球菌和肠杆菌等革兰阴性菌 快速杀菌 对水解质粒和染色体的-内酰胺酶(ESBL,ampC 酶)具有高度稳定性 选择耐药肠杆菌的风险最小摘自Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837;Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 20
33、05;52:331344;Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276280;Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:11701176.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗75厄它培南的临床疗效厄它培南的临床疗效社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗76摘自Ortiz-Ruiz G et al Clin Infect Dis 2002;34:10761083.主要研究终点主要研究终点:治疗结束治疗结束7-14天后，治愈试验中临床反应良好的有临床价天后，治愈试验中临床反应良好的有临床价
34、值的患者比例值的患者比例厄他培南厄他培南每日每日1次，每次次，每次1g头孢曲松头孢曲松 每日每日1次，每次次，每次1g患者的比例患者的比例02040608010092%(168/182)91%(183/201)社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗77厄他培南对厄他培南对CAP老年患者的疗效老年患者的疗效摘自Chan C et al.Presented at the Third Forum on Respiratory Tract Infections,Monte Carlo,Monaco,February 57,2004.65 岁岁 65 岁岁有效率有效率(%)厄他培南 1 g，每日1次头孢曲松 1
35、 g，每日1次82849092949691%(197/217)93%(159/171)888694%(138/147)90%(111/123)94%(63/67)87%(55/63)75 岁岁社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗78治疗健康护理相关性肺炎的疗效87.3%(n=89)86%(n=80)82.1%(n=55)81.7%(n=49)84.6%(n=33)75%(n=24)年龄年龄6565岁岁年龄年龄7575岁岁Chan C et al.Presented at 3rd RTI Forum,Monte Carlo,Feb.5-7,2004社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗79临床不良事件临床不良
36、事件*概况概况*药物相关;*与哌拉西林/他唑巴坦以及与头孢曲松比较的实验合并数据摘自Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.厄他培南厄他培南 IIIII 期临床试验方案期临床试验方案厄他培南厄他培南 1 g(n=802)*特治星特治星 3.375 g(n=774)厄他培南厄他培南 1 g(n=1152)头孢曲松头孢曲松 1 或或 2 g(n=942)全身性全身性腹泻恶心头痛呕吐瘙痒皮疹腹痛阴道炎5.0%2.5%1.9%0.9%1.2%1.1%0.7%0.9%7.0%3.4%1.2%1.7%1.2%1.8
37、%0.5%0.7%5.6%3.4%2.3%1.3%0.5%1.1%1.0%2.9%5.9%3.3%2.3%1.2%1.0%0.6%1.3%3.5%局部局部静脉注射并发症静脉炎/血栓性静脉炎4.5%1.6%5.5%1.3%3.2%1.0%4.6%1.5%社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗80ALT=丙氨酸转氨酶;AST=天冬氨酸转氨酶*药物相关摘自Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.厄他培南厄他培南 1 g(n=766)特治星特治星 3.375 g(n=755)厄他培南厄他培南 1 g(n=1122)头孢
38、曲松头孢曲松 1 或或 2 g(n=920)ALT升高5.0%4.4%6.5%5.1%AST升高4.9%4.5%5.3%4.3%碱性磷酸酶升高4.4%4.0%2.7%1.5%血小板增多3.2%4.6%2.1%0.9%厄他培南厄他培南 IIIII 期临床试验方案期临床试验方案社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗81 厄他培南是推荐使用的非抗假单胞菌的厄他培南是推荐使用的非抗假单胞菌的-内酰胺类抗内酰胺类抗生素，生素，用于治疗没有假单胞菌感染风险的入院患者用于治疗没有假单胞菌感染风险的入院患者 假单胞菌感染的危险因素包括严重结构性肺病（如支假单胞菌感染的危险因素包括严重结构性肺病（如支气管扩张）以及近期
39、抗生素治疗史或者住院史（尤其气管扩张）以及近期抗生素治疗史或者住院史（尤其是是ICU病房）病房）摘自Mandell LA et al Clin Infect Dis 2003;37:14051433.社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗82 国内外流调数据显示，社区感染中国内外流调数据显示，社区感染中产产ESBLESBL菌的比例日益增高菌的比例日益增高，经验用药需要考虑覆，经验用药需要考虑覆盖盖 厄它培南厄它培南广谱广谱，对常见革兰阳性和革兰阴，对常见革兰阳性和革兰阴性需氧菌以及厌氧菌性需氧菌以及厌氧菌抗菌活性高抗菌活性高 是是有效的非抗假单胞菌的碳青霉烯类有效的非抗假单胞菌的碳青霉烯类，用，用于治
40、疗于治疗可疑产可疑产ESBLESBL肠杆菌引起的中重度感肠杆菌引起的中重度感染染社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗83 大量临床试验证实大量临床试验证实临床疗效好临床疗效好*耐受性好耐受性好,安全性高安全性高 与其他类型抗生素比较，与其他类型抗生素比较，耐药选择风险低，耐药选择风险低，有助于缓解院内耐药环境有助于缓解院内耐药环境 每次每次1 1 克，克，静脉给药或肌肉注射仅需每日静脉给药或肌肉注射仅需每日一次一次*，方便，方便社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗84小小 结结 肺炎链球菌和非典型病原体是肺炎链球菌和非典型病原体是CAPCAP最常见病原体最常见病原体 耐药的肺炎链球菌，特别是耐青霉素的肺链
41、在全耐药的肺炎链球菌，特别是耐青霉素的肺链在全球，亚太地区及中国急剧增加的流行趋势球，亚太地区及中国急剧增加的流行趋势 CAPCAP病原菌检测率低，早期经验治疗是病原菌检测率低，早期经验治疗是CAPCAP治疗的治疗的主要手段主要手段 CAPCAP的经验治疗必须覆盖耐药的肺炎链球菌和非典的经验治疗必须覆盖耐药的肺炎链球菌和非典型病原体型病原体社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗85 根据根据CAPCAP患者的年龄及有无合并症患者的年龄及有无合并症,应采取不同的应采取不同的治疗方案治疗方案 对于青霉素耐药的肺链或有对于青霉素耐药的肺链或有PRPPRP，DRPDRP危险的病人，危险的病人，单用新氟喹诺酮单用新氟喹诺酮(左氧左氧/莫西沙星莫西沙星)；或或-内酰胺抗内酰胺抗生素大环内酯生素大环内酯 对于耐药革兰阴性菌引起的重症对于耐药革兰阴性菌引起的重症CAPCAP应用厄他培南应用厄他培南安全安全,有效有效 社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗86ThanksThanksThanks社区获得性肺炎的诊疗和抗菌治疗87
