1、第二十五章治疗充血性心力第二十五章治疗充血性心力衰竭的药物衰竭的药物Key pointsKey points1.1.了解心衰时的病理生理。了解心衰时的病理生理。2.2.掌握掌握强心苷药物强心苷药物(地高辛地高辛)的强心作的强心作用、作用机制及主要不良反应和心脏毒用、作用机制及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握性的防治。掌握ACEIACEI类类、-受体阻断受体阻断药、药、利尿药及其他血管扩张药物和治疗利尿药及其他血管扩张药物和治疗心衰的机制及应用注意。心衰的机制及应用注意。Congestive heart failure,CHF在静脉回流正常的情况下，由于在静脉回流正常的情况下，由于心心肌收缩和
2、肌收缩和/或舒张功能障碍或舒张功能障碍，导致导致心输出量减少，心输出量减少，不能满足组织代谢不能满足组织代谢需要的综合征。需要的综合征。心肌收缩力心肌收缩力CHFCHF发生机理发生机理 心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢失调心肌代谢失调 高血压高血压 心肌瓣膜病心肌瓣膜病:狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全CHF心输出量心输出量 心脏负荷心脏负荷 心输出量心输出量CO（cardiac output）压力感受器传入冲动压力感受器传入冲动交感神经张力交感神经张力肾血流肾血流肾素肾素血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮 心肌血管重构心肌血管重构正常正常NormaN
3、ormal l肥厚肥厚HypertrophicHypertrophic扩张扩张DilatedDilated心肌收缩力心肌收缩力 动脉系统供血不足、静脉动脉系统供血不足、静脉系统淤血系统淤血前后负荷前后负荷、耗氧量、耗氧量、心率、心率、心输出量心输出量、组织缺血、肺淤血等。、组织缺血、肺淤血等。按发生部位，分为左、右、全心衰竭。以按发生部位，分为左、右、全心衰竭。以肺循环和肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。不足为主要特征。Left Heart FailureRight Heart Failure 交感神经活性提高和交感神经活性提高和 受体信号转导受
4、体信号转导 的改变的改变 RAASRAAS的激活的激活 心脏重构心脏重构The pathophysiological mechanisms 高血压高血压瓣膜病瓣膜病冠心病冠心病心肌病心肌病The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs action.Classifications血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素IIII受体拮受体拮抗药：抗药：卡托普利，氯沙坦等卡托普利，氯沙坦等利尿药：利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等呋塞米，氢氯噻嗪等受体阻断药：受体阻断
5、药：普萘洛尔，卡维洛尔等普萘洛尔，卡维洛尔等醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯正性肌力药：地高辛等正性肌力药：地高辛等扩血管药：扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等硝酸甘油，硝普钠等一、正性肌力药一、正性肌力药 Cardiac tonics（一）强心苷（一）强心苷 Cardiac glycosides一级强心苷：一级强心苷：含于植物中的天然成分；含于植物中的天然成分；二级强心苷：二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。酸并由酶水解出葡萄糖而生成。Digitalis,Foxglove,毛地黄，洋地黄毛地黄，洋地黄Oleander 夹竹桃夹竹桃Conval
6、laria majalis铃兰铃兰,山谷百合山谷百合Strophanthus毒毛旋花毒毛旋花Actions Actions：1、正性肌力、正性肌力(positive inotropic effect):正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。2、负性频率、负性频率(Negative chronotropic effect):负性频率是正性肌力作用的继发效负性频率是正性肌力作用的继发效应应3、负性传导、负性传导(Negative conduction)4、其他、其他(Other effects)：利尿和扩张血管：利尿和扩张血管 抑制抑制 Na+-K+-ATPase
7、Na+-Ca2+-交换交换Ca2+i Na+i K+i 1、正性肌力、正性肌力【作用机制作用机制】加强心肌收缩力加强心肌收缩力心输出量增加心输出量增加动脉动脉供血增多、心脏排空完全供血增多、心脏排空完全心衰症状被心衰症状被纠正纠正。特点：特点：心肌纤维缩短速度心肌纤维缩短速度 收缩期收缩期 ，舒，舒张期相对张期相对 心肌供血和回心血量心肌供血和回心血量增加心输出量增加心输出量降低氧耗量降低氧耗量2 2、负性频率、负性频率 可使心功能不全患者过快的心率明可使心功能不全患者过快的心率明显减慢显减慢原因原因:由于心肌收缩力加强，心排出量由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减增
8、加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。慢。3 3、负性传导、负性传导作用于房室结：作用于房室结：间接间接:兴奋迷走神经兴奋迷走神经减慢传导减慢传导直接直接:大剂量直接减慢房室结传导大剂量直接减慢房室结传导 4 4、其他、其他利尿利尿(增加肾血流量和肾小球滤过功能增加肾血流量和肾小球滤过功能)扩张血管扩张血管5、降低衰竭心脏心肌耗氧量降低衰竭心脏心肌耗氧量心肌收心肌收缩力缩力心室心室容积容积HRHR心肌耗心肌耗氧量氧量心衰心衰强心苷强心苷 或不或不变变 Clinical uses：疗效最好疗效最好：伴房颤和心室率快的：伴房颤和心室率快的CHFCHF1 1、CHF 2 2某些心律失常某些心律失常(1
9、)(1)房颤和房扑房颤和房扑 (2)(2)抑制房室结传导抑制房室结传导,心室率，而对心室率，而对心室起保护作用。心室起保护作用。房扑房扑：缩短心房肌有效不应期，：缩短心房肌有效不应期，房扑房扑转变为转变为房颤房颤 房室传导房室传导心室频率心室频率(2)(2)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速迷走神经兴奋迷走神经兴奋心房自律性心房自律性，房室，房室传导传导，终止发作。终止发作。注意：注意：强心甙可提高浦肯野纤维自强心甙可提高浦肯野纤维自律性，律性，室性心动过速禁用，室性心动过速禁用，以免引以免引起室颤！起室颤！安全范围小、治疗量与中毒量安全范围小、治疗量与中毒量较接近较接近 个体差异大。个
10、体差异大。agentsOral availability(%absorbed)Strophanthin K(毒毛花苷毒毛花苷K)2-5Cedilanid(毛花苷丙毛花苷丙 )20-40Digoxin(地高辛地高辛)60-85 Digitoxin(洋地黄毒苷洋地黄毒苷)90-100慢效慢效速效速效中效中效（1 1）消化系统：胃肠道反应）消化系统：胃肠道反应（2 2）中枢神经系统：头痛、失眠、）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍色视障碍（黄视或绿视）黄视或绿视）1 1、Intoxication（3)3)心脏毒性反应：心脏毒性反应：主要是各型心律失常主要是
11、各型心律失常n机制机制-细胞内细胞内 K+缺乏缺乏严重抑制严重抑制 Na+-K+-ATPase K+i(1)(1)快速型心律失常快速型心律失常：室性期前收缩：室性期前收缩（33%33%）、房室结性心动过速（）、房室结性心动过速（17%)17%)、室性心动过速（室性心动过速（8%8%）、室颤等）、室颤等(2)(2)房室传导阻滞房室传导阻滞（10%10%）(3)(3)窦性心动过缓，窦性停搏窦性心动过缓，窦性停搏（2%2%）（1 1）和（）和（2 2）项可合并存在）项可合并存在(4)(4)、停药指征、停药指征a.窦性心动过缓窦性心动过缓：HR60 bpmb.一定次数的室性早博，尤二联律。一定次数的室
12、性早博，尤二联律。C.色视障碍色视障碍2 2、prevention and cureA A、避免诱发因素、避免诱发因素B B、注意中毒先兆、注意中毒先兆C C、酌情补钾、酌情补钾D D、注意剂量及合并药的影响、注意剂量及合并药的影响（1 1）preventionA、停药：停药：停用强心苷及排钾利尿药停用强心苷及排钾利尿药B、酌情、酌情补钾补钾，但对，但对度以上传导阻滞或度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。钾盐，因钾离子能抑制房室传导。C、抗心律失常抗心律失常:a:a:快速型快速型：补钾；苯：补钾；苯妥英钠妥英钠（首选
13、）（首选）、利多卡因、普萘洛尔、利多卡因、普萘洛尔 b b:缓慢型：阿托品缓慢型：阿托品D、Digoxin抗体：中和反应抗体：中和反应（2 2）cure（二）拟交感神经药（二）拟交感神经药 常用药常用药 DA、多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)、DA1DA1受受体激动药异波帕胺体激动药异波帕胺(ibopamine)等等。Actions：兴奋心脏的兴奋心脏的1或或DA受体受体1、1受体激动受体激动 心肌收缩力心肌收缩力 CO 2、2受体激动受体激动 小动脉舒张小动脉舒张 后负荷后负荷 3、D1受体激动受体激动 肾血流量肾血流量 尿量尿量 Clinical uses：急性心衰的急性心衰的
14、短期短期治疗。治疗。（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂 代表药代表药 氨力农氨力农(Amrinone，氨吡酮，氨吡酮)，米力农米力农(Milrinone，甲腈吡酮甲腈吡酮)Actions：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 cAMP cAMP 细胞细胞内内 CaCa2+2+Clinical uses：急性心衰的急性心衰的短期短期治疗治疗。Actions：1、抑制、抑制ACE，减少血液循环和局部组织，减少血液循环和局部组织中中Ang的产生，减轻的产生，减轻Ang的不利作用。的不利作用。2、增加缓激肽的水平。、增加缓激肽的水平。3、抑制心脏重构。、抑制心脏重构。二、二、ACE抑制药抑制药 激肽
15、原激肽原BPAT1受体受体ACE血管紧张素原血管紧张素原AngAng 肾素肾素醛固酮醛固酮ACEIATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE 激肽系统激肽系统 P113影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP血管收缩血管收缩心血管重构心血管重构notice:1 1、以低剂量开始，逐渐增量至大规模临、以低剂量开始，逐渐增量至大规模临床实验所使用的最大耐受剂量。床实验所使用的最大耐受剂量。2 2、达到目标剂量后，应长期维持以继续、达到目标剂量后，应长期维持以继续缓解症状并降低心血管事件的危险性，不缓解症状并降低心血管事
16、件的危险性，不应轻易停药。应轻易停药。三、三、利尿药利尿药 利尿药利尿药（diuretics）一直是治疗各种程）一直是治疗各种程度度CHF的的第一线第一线药物，主要用于改善症状，药物，主要用于改善症状，其地位是肯定的。其地位是肯定的。利尿药利尿药:高效高效(速尿速尿)中效中效(氢氯噻嗪氢氯噻嗪)低效低效(螺内酯螺内酯)四、四、-受体阻断药受体阻断药 药物药物 以以卡维地洛卡维地洛(carvedilocarvedilo)最为常最为常用，它可以阻断用，它可以阻断 1、2和和 1受体。国内受体。国内:美托洛尔美托洛尔 评价评价 能降低轻、中度，甚至重度能降低轻、中度，甚至重度CHFCHF患者的死亡率
17、患者的死亡率。明显降低各种原因心血管。明显降低各种原因心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明显病患者的住院率并改善心功能，尤其明显提高左心室的射血分数。提高左心室的射血分数。Actions：1、抑制交感神经活性；、抑制交感神经活性；2、阻断突触前膜、阻断突触前膜 2受体，抑制受体，抑制NA释放释放（carvedilo）；）；3、上调、上调1受体；受体；4、阻断、阻断 1受体受体（carvedilo）；）；5、抗氧化、抗炎、抗氧化、抗炎（carvedilo）。）。适用于各种原因导致的适用于各种原因导致的CHF，疗效最好，疗效最好的为扩张性或缺血性心肌病导致的的为扩张性或缺血性心肌病导致的CHF
18、。应在患者病情稳定时使用该类药应在患者病情稳定时使用该类药。应用。应用的初期可出现短暂的（第的初期可出现短暂的（第35W内）心内）心功能恶化，因此初始剂量应很低，功能恶化，因此初始剂量应很低，从小从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。适应症适应症禁忌症禁忌症Contraindicationacute CHF；伴有哮喘、低血压、心动过缓伴有哮喘、低血压、心动过缓(HR60)、度以上房室传导阻滞者；度以上房室传导阻滞者；心功能心功能级的不稳定级的不稳定CHF和心功能和心功能级者不应常规使用。级者不应常规使用。五、醛固酮拮抗药五、醛固酮拮抗药药物药物 螺内酯螺内酯
19、spironolactoneActions：拮抗醛固酮拮抗醛固酮Clinical uses：用于各种原因引起的心用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的室收缩功能不良导致的CHF。评价评价 病死率下降病死率下降 常用药常用药 舒张小静脉为主：硝酸脂类（舒张小静脉为主：硝酸脂类（nitrates)舒张小动脉为主舒张小动脉为主:肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine),),CCBs均衡型地舒张小动脉和小静脉均衡型地舒张小动脉和小静脉:哌唑嗪哌唑嗪(prazosin),),硝普钠（硝普钠（sodium nitroprusside)评价评价 一定一定六、血管扩张药六、血管扩张药思考题思考题1.CHF临床常用药物的分类临床常用药物的分类2.掌握强心苷的药理作用、临床应用及不掌握强心苷的药理作用、临床应用及不良反应良反应
