1、概念概念结核性脑膜炎结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（）感是由结核分枝杆菌（）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。结结核核分分枝枝杆杆菌菌(结结核核杆杆菌菌)自自1882年年被被德德国国细细菌菌学学家家(罗罗伯伯特特科科赫，赫，1843-1910年年)证证明明是是结结核核病病的的病病原原菌菌以以来，来，随随着着卡卡介介苗苗和和抗抗结结核核药药物物的的出出现，现，使使曾曾经经肆肆虐虐的的结结核核病病在在20世世纪纪取取得得了了巨巨大大的的预预防防与与治治疗疗成成就。就。然然而，而，近近年年来来由由于于结结核核杆杆菌菌耐耐药药菌菌株株的的出出现、现、流流动动人人口口的的增增
2、加、加、免免疫疫抑抑制制剂剂的的广广泛泛应应用用和和获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(，亦亦称称艾艾滋滋病病)的的传传播播流流行，行，结结核核病病之之发发病病率率有有所所回回升，升，中中枢枢神神经经系系统统结结核核杆杆菌菌感感染染发发病病率率亦亦随随之之上上升，升，在在儿儿童童和和免免疫疫功功能能低低下，下，尤尤其其是是人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒()感感染染患患者者中中的的发发病病率率呈呈逐逐年年升升高高之之趋趋势。势。目目前，前，我我国国结结核核病病发发病病率率仅仅低低于于印印度，度，位位居居世世界界第第二，二，年年发发病病人人数数约约130万万例，例，每每年年因因结结核核病病
3、死死亡亡的的人人数数达达13万万例，例，超超过过其其他他传传染染性性疾疾病病死死亡亡人人数数的的总总和，和，是是世世界界22个个结结核核病病高高负负担担国国家家之之一。一。其其中，中，中中枢枢神神经经系系统统结结核核杆杆菌菌感感染染约约占占结结核核感感染染5-15%，使使结结核核性性脑脑膜膜炎炎在在世世界界范范围围内内重重新新呈呈上上升升趋趋势。势。在在肺肺外外结结核核中中诊诊断断难难度、度、病病死死率、率、致致死死率率均均最最高，高，病病死死率率在在2050%左左右。右。的诊断的诊断 早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，是细胞内寄生菌，很多检 测的方法敏感度、特异度不高、
4、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决诊断的问题诊断依据 临床上常用诊断依据临床上常用诊断依据 1.临床依据临床依据2.脑脊液依据脑脊液依据3.脑影像学依据脑影像学依据4.其他部位结核依据其他部位结核依据临床上常用诊断依据吐，吐，发发热，热，局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损，损，意意识识障障碍碍等。等。匿，匿，多多为为慢慢性性病病程，程，亦亦可可以以急急性性或或亚亚急急性性发发病，病，部部分分患患者者无无明明确确的的结结核核病病接接触触史，史，临临床床症症状状轻轻重重不不一，一，可可分分为为结结核核病病中中毒毒症症状状和和神神经经系系统统症症状。状。1.中中毒毒症症状状 表表现现为为不不规
5、规则则低低热、热、盗盗汗，汗，伴伴纳纳差、差、全全身身乏乏力、力、精精神神萎萎靡。靡。合合并并其其他他部部位位结结核核病病时时可可出出现现相相应应症症状，状，如如肺肺结结核核表表现现为为咳咳嗽、嗽、咳咳痰，痰，亦亦可可伴伴电电解解质质紊紊乱，乱，尤尤以以低低钠钠血血症症多多见。见。膜膜刺刺激激征：征：多多以以头头痛痛为为首首发发症症状，状，这这是是由由于于持持续续剧剧烈烈的的脑脑膜膜炎炎症症或或颅颅内内高高压压刺刺激激软软脑脑膜膜神神经经末末梢梢和和三三叉叉神神经经终终末末感感受受器器;同同时时可可伴伴恶恶心、心、呕呕吐。吐。大大多多数数患患者者脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性，性，表表现现为为颈颈
6、项项强强直、直、征征和和征征阳阳性，性，系系颈、颈、腰、腰、骶骶部部脊脊神神经经根根受受累累致致颈颈肌、肌、伸伸肌肌收收缩缩诱诱发。发。(2)颅颅内内高高压压症症状状与与体体征：征：对对于于就就诊诊时时呈呈剧剧烈烈头头痛痛和和喷喷射射状状呕呕吐、吐、视视乳乳头头水水肿、肿、外外展展神神经经麻麻痹、痹、意意识识障障碍碍的的患患者，者，应应考考虑虑颅颅内内高高压。压。严严重重者者可可形形成成脑脑疝，疝，表表现现为为双双侧侧瞳瞳孔孔大大小小不不等、等、呼呼吸吸节节律律变变化、化、血血压压升升高高或或意意识识障障碍碍等。等。(3)脑脑实实质质损损害害症症状：状：脑脑实实质质内内结结核核灶灶形形成成或或
7、继继发发于于脑脑血血管管病病时，时，可可引引起起脑脑组组织织缺缺血、血、水水肿、肿、软软化，化，甚甚至至脑脑出出血，血，从从而而出出现现单单瘫、瘫、偏偏瘫、瘫、交交叉叉瘫瘫或或类类似似肿肿瘤瘤的的慢慢性性瘫瘫痪痪等等症症状，状，亦亦可可出出现现部部分分性性和和全全面面性性发发作、作、手手足足徐徐动、动、震震颤、颤、舞舞蹈蹈样样动动作作等。等。老老年年结结核核性性脑脑膜膜炎炎患患者者也也可可以以偏偏瘫瘫或或单单瘫瘫就就诊，诊，易易误误诊诊为为脑脑出出血。血。底底炎炎性性渗渗出出物物刺刺激、激、粘粘连、连、压压迫迫或或颅颅内内压压升升高，高，可可损损害害脑脑神神经，经，动动眼眼神神经、经、外外展展
8、神神经、经、面面神神经经和和视视神神经经易易受受累，累，以以复复视、视、面面神神经经麻麻痹、痹、视视力力下下降降为为主主要要表表现。现。眼眼底底检检查查可可见见视视乳乳头头水水肿、肿、脉脉络络膜膜结结节节;结结核核性性脑脑膜膜炎炎伴伴血血行行播播散散型型肺肺结结核核患患者者脉脉络络膜膜结结节节常常见，见，此此为为其其特特征征性性表表现。现。(5)脊脊髓髓损损害害症症状：状：累累及及脊脊膜、膜、脊脊神神经经根根和和脊脊髓髓时，时，可可出出现现神神经经根根性性疼疼痛，痛，受受损损平平面面以以下下感感觉觉和和运运动动障障碍，碍，马马尾尾神神经经损损害害患患者者可可出出现现尿尿潴潴留、留、尿尿失失禁禁
9、和和大大便便秘秘结、结、失失禁禁等。等。英英国国医医学学研研究究学学会会()以以昏昏迷迷量量表表()和和是是否否存存在在局局灶灶性性神神经经系系统统体体征征为为标标准，准，将将结结核核性性脑脑膜膜炎炎分分为为3期：期：I期，期，意意识识清清晰，晰，无无神神经经系系统统定定位位体体征征期，期，评评分分10-14分分伴伴或或不不伴伴神神经经系系统统定定位位体体征，征，或或评评分分为为15分分伴伴神神经经系系统统定定位位体体征征期，期，评评分分10分，分，伴伴或或不不伴伴神神经经系系统统定定位位体体征。征。该该项项标标准准经经多多项项临临床床试试验验证证实实具具有有良良好好的的诊诊断断信信度度和和预
10、预后后判判断断价价值。值。临床上常用诊断依据临床上常用诊断依据脑脑脊脊液液 约约1/3不不典典型型 多多数数压压力力增增高，高，可可达达200-4002O 无无色色透透明，明，浑浑浊浊或或出出现现薄薄膜；膜；细细胞胞数数多多在在50-500/L,分分类：类：早早期期中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增高，高，恢恢复复期期以以淋淋巴巴为为主主 蛋蛋白白含含量量多多在在1-3 60%以以上上葡葡萄萄糖糖低低于于正正常常（脑脑脊脊液液检检查：查：脑脑脊脊液液常常规、规、生生化化和和细细胞胞学学检检查查是是结结核核性性脑脑膜膜炎炎的的常常规规实实验验室室检检查查方方法法之之一。一。典典型型者者表表现现为为
11、无无色色或或微微黄黄色，色，呈呈“毛毛玻玻璃璃”样，样，静静置置24小小时时可可见见薄薄膜膜形形成，成，呈呈“三三高高二二低低”，即即压压力力(180-20020，120=9.8110-3)、白白细细胞胞计计数数(10-1000)106尤尤以以淋淋巴巴细细胞胞比比例、例、蛋蛋白白定定量量(1-2)升升高高(发发生生椎椎管管堵堵塞塞患患者者蛋蛋白白定定量量更更高高且且呈呈现现黄黄色色变变)，而而葡葡萄萄糖糖(2.50)和和氯氯化化物物(120)降降低。低。因因此，此，脑脑脊脊液液葡葡萄萄糖糖/血血糖糖比比值值50%），蛋白升高（0.5-3）,糖下降（2.2或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜
12、炎鉴别而言，下列证据更支持 i 外观清亮 细胞数900-1000L 中性粒细胞少于30-75%蛋白浓度高于13.类似改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及感染患者 4.分析表明结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎诊断评分结核性脑膜炎诊断评分 影像学评分 最大=6分 结核性脑膜炎诊断评分结核性脑膜炎诊断评分影像学评分 1.影像学证据很重要，但并非必须2.在颅脑最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.等的研究显示儿童患者中，增强前颅底高信号表
13、现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.较更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎诊断评分结核性脑膜炎诊断评分 其他部位结核证据 （最大分=4分）结核性脑膜炎诊断评分结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，合并感染者比率更高2.外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的4.专家共识建议常规寻找外结核证据，包括胸部放射，或、及超声，在痰液
14、、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，诊断诊断 诊断分为诊断分为4个类型个类型 1.确诊的确诊的 2.很可能的很可能的 3.可能的可能的 4.无无诊断标准诊断标准 结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脊液结果。然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率和病死率极高，需多次、多情进展迅速，病残率和病
15、死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结确诊的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下一核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结脑脊液结核杆菌培养阳性核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩增试验脑脊液结核杆菌核酸扩增试验()阳性。脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或阳性。脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)
16、很可很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分下各项条件，即临床评分10分分(无神经影像学表无神经影像学表现现)，或临床评分，或临床评分12分分(伴神经影像学表现伴神经影像学表现);脑脊脑脊液或神经影像学评分液或神经影像学评分2分分;排除其他类型脑膜炎。排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分备以下各项条件，即临床评分6-9分分(无神经影像无神经影像学表现学表现)，或临床评分，或临床评分9-11分分(伴神经影像学表现伴神经影像学表现);
17、未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断。得确定诊断。无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及检测。结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图鉴别诊断鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物触史、结核菌素纯蛋白衍生物
18、()试验和胸部试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加胞计数明显增加(1109)，以中性粒细胞，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计数明显增加，病菌生长。外周血白细胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。注意鉴别诊断。鉴鉴别别诊诊断断(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇
19、病毒、流行性病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史;急骤急骤发病且高热时伴肌肉疼痛发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，呈自限性病程，一般一般2-3周。头部或检查多无异常周。头部或检查多无异常;脑脊液白脑脊液白细胞计数增加细胞计数增加(1个月；抗结核治疗超过半个月，症个月；抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；头颅、显示无明显占位效应，无脑疝，状未改善或加重；头颅、显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积水；脑脊液压力无脑积水或轻度交通性脑积水；
20、脑脊液压力1.5。方法方法:常规腰穿引流脑脊液法常规腰穿引流脑脊液法;硬膜外硬膜外F3导管留置法。导管留置法。引流脑脊液时应注意缓慢、适量的原则，一般以末压降引流脑脊液时应注意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-1502O为宜，每次放脑脊液为宜，每次放脑脊液8-45，引流脑脊液次数急，引流脑脊液次数急性者每周性者每周1-2次，慢性者次，慢性者2-3次，置管时间不宜超过次，置管时间不宜超过3周。周。4.2 经侧脑室引流法经侧脑室引流法 适应证为：脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，适应证为：脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；急性梗阻性脑积水，进行性加重者；有脑疝先兆者；
21、急性梗阻性脑积水，进行性加重者；慢性脑积水，急性加重，脑脊液指标严重异常者。慢性脑积水，急性加重，脑脊液指标严重异常者。方法方法:颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流量为每日额角为引流处。引流量为每日120-380，平均，平均190，时间，时间为为18-36d，高颅压缓解后夹闭，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。拔管，有时必须行分流术。5 脑脊液置换及鞘内注药 适应证适应证:顽固性高颅压者顽固性高颅压者;脑脊液蛋白定量明显增高脑脊液蛋白定量明显增高者者;脑脊髓膜炎、有早期椎
22、管梗塞者脑脊髓膜炎、有早期椎管梗塞者;较重病例伴昏迷较重病例伴昏迷者者;肝功能异常，致使部分结核药停用者肝功能异常，致使部分结核药停用者;慢性、复发慢性、复发或有耐药者。或有耐药者。方法方法:术前操作间紫外线灯照射术前操作间紫外线灯照射1h，空气消毒，空气消毒;高颅压高颅压术前甘露醇术前甘露醇250，快速静脉滴注，快速静脉滴注;缓慢放脑脊液缓慢放脑脊液5，然后，然后注人生理盐水注人生理盐水5，静止，静止2，再重复操作，每次置换，再重复操作，每次置换50，对，对于高颅压每次注人生理盐水于高颅压每次注人生理盐水3.5-4.5;最后注人异烟肼最后注人异烟肼0.1g，地塞米松，地塞米松5，玻璃酸酶，玻
23、璃酸酶1500U。每周。每周2-3次，直至脑次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。脊液蛋白降至正常或基本正常。近近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对患者的治疗余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对患者的治疗效果。认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗效果。认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴短疗程，改善预后。王仲琴13等对等对60例患者采用脑脊液例患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为置换及鞘内给药法，治愈率为100%。推荐的药物包括：。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激酶、山莨菪碱等。利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。出院标准出院标准 出院标准：1.症状好转，体温正常；2.脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；3.复查头颅CT或者MRI，病灶有好转；4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。
