1、传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎诊断与诊断与治疗治疗成都市九人民医院成都市九人民医院 妇产科医院妇产科医院霍震霍震概概 念念v传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎(infectious(infectious atypical atypical pneumonia,IAPpneumonia,IAP）:新型冠状病毒引起的传染性强、新型冠状病毒引起的传染性强、传播速度快、危害大的严重呼吸道传染病。传播速度快、危害大的严重呼吸道传染病。v 临床特点临床特点：v v 严重者严重者低氧血症、休克、低氧血症、休克、ARDSARDS或或MODSMODS，称为称为severe acute respiratory s
2、yndromesevere acute respiratory syndrome（SARSSARS）概概 念念目前临床最常见非典型肺炎（目前临床最常见非典型肺炎（APAP）v肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎v肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎v军团菌肺炎军团菌肺炎v鹦鹉热衣原体肺炎鹦鹉热衣原体肺炎v立克次肺炎立克次肺炎概概 念念NPNPNPAP IAPSARSSARS冠状病毒冠状病毒v 冠状病毒科（冠状病毒科（cronaviridaecronaviridae）：）：1717个种个种v 冠状病毒属（冠状病毒属（cronaviruscronavirus）4 4群群v 第第1 1、2 2群：感染哺乳动物群：感
3、染哺乳动物(哺乳动物冠状病毒哺乳动物冠状病毒)v 第第3 3群：感染禽类群：感染禽类(禽类冠状病毒禽类冠状病毒)v 第第4 4群：感染人群：感染人(人冠状病毒人冠状病毒)，有，有4 4株：株：HCoV-229E,HCoV-229E,HCoV-OC43 HCoV-OC43 SARS-SARS-CoVCoV HCoV-NL63 HCoV-NL63。SARS-CoV 对外界抵抗力较弱：对外界抵抗力较弱：v 尿液中可存活尿液中可存活3-10d3-10d，v 痰液和粪便中存活痰液和粪便中存活4-5d4-5d，v 在血液存活约在血液存活约15d15d；v 室温下，在塑料、玻璃、马赛克、金属、室温下，在塑料
4、、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等物表可存活布料、复印纸等物表可存活2-2-4d4d。SARS-CoV 灭活条件灭活条件:v 5656加热加热90min90min 7575加热加热30min30minv 紫外线照射紫外线照射60min60min 乙醚乙醚4 24h4 24hv 75%75%乙醇作用乙醇作用5min5min 含氯消毒剂作用含氯消毒剂作用5min5minv 过氧乙酸和紫外线照射有较好消毒作用过氧乙酸和紫外线照射有较好消毒作用发病机制发病机制v SARS-SARS-CoVCoV呼吸黏膜呼吸黏膜上皮上皮CC病毒血症病毒血症v 侵犯免疫侵犯免疫L L、WBCWBC和淋巴组织损伤。和淋巴
5、组织损伤。v CD+3CD+3、CD+4CD+4、CD+8TCD+8T，恢复期恢复期TCTC量、功量、功能恢复。能恢复。v 侵犯：侵犯：气管支气管上皮气管支气管上皮C C、肺泡上皮肺泡上皮C C、血血管内皮、巨噬管内皮、巨噬C C及及LCLC等。等。清除病毒时损害肺清除病毒时损害肺病理改变病理改变v 病变：病变：肺间质炎，肺间质炎，上皮上皮C C脱落脱落肺泡腔肺泡腔肺泡炎，肺泡炎，透明膜形成及脱落透明膜形成及脱落型上皮型上皮C C，肺肺泡间隔单核泡间隔单核C C浸润，肺泡间隔增宽。毛细血浸润，肺泡间隔增宽。毛细血管纤维素性血栓形成。管纤维素性血栓形成。病变重或恢复不良者病变重或恢复不良者弥漫肺
6、泡损伤弥漫肺泡损伤(DAD)(DAD)增殖期和纤维化变化。增殖期和纤维化变化。支气管腔内血栓形成。支气管腔内血栓形成。v 主要累及肺和脾脏、淋巴结等主要累及肺和脾脏、淋巴结等v 心、肝、肾、肾上腺及脑非特异性损害。心、肝、肾、肾上腺及脑非特异性损害。流行病学依据流行病学依据(传染源传染源)v 患者：患者：有症状即有传染性，症状明显传染有症状即有传染性，症状明显传染性强，尤其持续高热、频繁咳嗽、性强，尤其持续高热、频繁咳嗽、ARDSARDS时，时，有的被称为有的被称为超级传播者超级传播者。v 潜伏期有无传染性均无证据。治愈出院者潜伏期有无传染性均无证据。治愈出院者不具有传染性。不具有传染性。v
7、轻型不是重要传染源。轻型不是重要传染源。v 隐性感染是否存在及其比例尚不清楚。隐性感染是否存在及其比例尚不清楚。v 不排除存在其他传染源的可能性。不排除存在其他传染源的可能性。流行病学依据流行病学依据(传播途径传播途径)v 近距离呼吸道飞沫：近距离呼吸道飞沫：v 气溶胶：气溶胶：v 触传播：直接或间接接触患者分泌物、排触传播：直接或间接接触患者分泌物、排泄物及其他污染物，经口、鼻、眼黏膜侵入。泄物及其他污染物，经口、鼻、眼黏膜侵入。v 肠道传播：可能性小。肠道传播：可能性小。v 血液、性途径和垂直传播：无证据。血液、性途径和垂直传播：无证据。流行病学依据流行病学依据(人群易感性人群易感性)v
8、普遍易感，显性感染为主，缺少亚临床普遍易感，显性感染为主，缺少亚临床感染感染(隐性感染隐性感染)证据。证据。v 流行后尚未形成免疫保护屏障。儿童感流行后尚未形成免疫保护屏障。儿童感染率低。空气不流通及室内集聚易感染。染率低。空气不流通及室内集聚易感染。v 高危人群：高危人群：密切接触者，如陪伴及未采密切接触者，如陪伴及未采取有效防护措施的医务人员等。取有效防护措施的医务人员等。医务人员感染情况医务人员感染情况 院感院感/总例数总例数 感染感染率率 v多伦多地区多伦多地区 73/144 73/144 50.69%50.69%v香港威尔氏亲王医院香港威尔氏亲王医院 139/156 139/156
9、89.1%89.1%v中国内地（至中国内地（至3/53/5）832/4125 832/4125 20.16%20.16%v北京大学三院北京大学三院 1919v广州市八医院广州市八医院 48/26048/260 18.5%18.5%v北京小汤山医院北京小汤山医院 0/600 0.0%0/600 0.0%流行病学依据流行病学依据(流行特征流行特征)v 地区分布：地区分布：2003.8.72003.8.7全球全球84228422例，死亡例，死亡916916例，例，波及亚、欧、美洲波及亚、欧、美洲3232国和地区。国和地区。v 中国中国(内地和台、港、澳内地和台、港、澳)、新加坡等、新加坡等v 内地内
10、地5 3275 327例，京、广占例，京、广占75.775.7。v 疫情类型：流行区疫情类型：流行区-广东首发病例无接触史；输广东首发病例无接触史；输入并引起传播入并引起传播-北京等；输入病例无继发病例北京等；输入病例无继发病例-湖南、湖南、四川等；无病例四川等；无病例-西藏等。西藏等。v 人群分布：青壮年为主。男女发病无差异人群分布：青壮年为主。男女发病无差异临床表现临床表现 v 潜伏期：潜伏期：1-121-12天，平均天，平均2 2周，多于周，多于4-54-5天发天发病。病。v 临床类型临床类型:普通型普通型 轻型轻型 重型重型 极重型极重型普通型普通型(典型典型)v 前驱期：前驱期：病初
11、病初3d3d内，起病急，内，起病急，T T 3838，病毒血病毒血症。干咳、胸痛，腹泻症。干咳、胸痛，腹泻,体征少。肺阴影体征少。肺阴影7d7d内出现内出现v 进展期：进展期：第第4-9d4-9d，症状症状，T39T39，咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、胸疼，呼吸困难轻。湿鸣少。肺阴影。肝大胸疼，呼吸困难轻。湿鸣少。肺阴影。肝大v 极期：极期：第第10-14d10-14d，T39.5T39.5，肺病变重，气喘、肺病变重，气喘、心悸、出汗，痰少。湿鸣与呼吸困难不成比例。心悸、出汗，痰少。湿鸣与呼吸困难不成比例。肺阴影迅速发展，多叶。可有肺阴影迅速发展，多叶。可有ARDSARDS或或MODSMODS。v
12、恢复期：恢复期：第第15-21d15-21d，TT，症，症，病变吸收。通，病变吸收。通气与弥散气与弥散，2-3M2-3M恢复。恢复。3-4%3-4%肺间质纤维化。肺间质纤维化。重重 型型 普通型出现下列中普通型出现下列中2项即为重型：项即为重型：v 1.1.生命体征不稳生命体征不稳,咯血痰咯血痰,烦躁烦躁,R,R3030次次/分。分。v 2.2.低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3-5L/3-5L/分，分，PaOPaO2 270mmHg70mmHg，或脉或脉搏容积血氧饱和度搏容积血氧饱和度(SpO(SpO2 2)93%93%；或可诊或可诊ARDSARDS。v 3.3.氧合指数氧合指数(PaO(PaO
13、2 2/FiO/FiO2 2)300(N400-500mmHg).300(N400-500mmHg).v 4.4.多叶病变且范围多叶病变且范围1/3,1/3,或或48H48H病灶进展病灶进展50%50%。v 5.5.淋巴细胞进行性淋巴细胞进行性，CDCD3 3+T T600cells/l600cells/l (CD (CD3 3+T+T、CDCD4 4+T+T、CDCD8 8+T),+T),或肝、肾、心损害。或肝、肾、心损害。极极 重重 型型 重型出现下列一项即为极重型：重型出现下列一项即为极重型：v CDCD3 3+T T400cells/l(CD400cells/l(CD3 3+T+T、C
14、DCD4 4+T+T)；v PaOPaO2 260mmHg60mmHg；氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)200200 多见于多见于5050岁、岁、ARDSARDS、MODSMODS等并发症或原等并发症或原有慢性基础病者。有慢性基础病者。v 重型、极重型易继发多部位、多系统、多重型、极重型易继发多部位、多系统、多病原感染。病原感染。其他类型其他类型v 轻型轻型:病情轻，低热，干咳，无气促、呼吸困病情轻，低热，干咳，无气促、呼吸困难及低氧血症等。肺局限斑片影，于难及低氧血症等。肺局限斑片影，于3-7d3-7d吸收吸收,无肺纤维化等后遗症。无肺纤维化等后遗症。v 儿童儿
15、童IAP:IAP:少见，多为少见，多为3-123-12岁，症状轻，预后好。岁，症状轻，预后好。起病急，持续发热，咳嗽、咳痰发生率高，多无起病急，持续发热，咳嗽、咳痰发生率高，多无胸疼、肌痛等全身症状。胸疼、肌痛等全身症状。v 老年老年IAP:IAP:基础病或并发症，症状重，进展快，基础病或并发症，症状重，进展快，早期即咳嗽、气短及呼吸难，易继发感染，死亡早期即咳嗽、气短及呼吸难，易继发感染，死亡率高。率高。并发症与预后并发症与预后 v 并发症：多见于严重阶段或之后。继发感染、并发症：多见于严重阶段或之后。继发感染、肺间质改变、纵隔气肿、胸膜病变、骨质疏松或肺间质改变、纵隔气肿、胸膜病变、骨质疏
16、松或骨质缺血性改变等。骨质缺血性改变等。v 预预 后后:多较好，病死率多较好，病死率7%7%。v 致死因素：致死因素：老年老年(60Y60Y病死病死14%14%，占死亡，占死亡44%)44%)严重基础病；严重基础病；严重营养不良；严重营养不良；近期外科大手术史等近期外科大手术史等实验室依据实验室依据(常规检查常规检查)v 1.1.白细胞：多正常，部分白细胞：多正常，部分；多数多数LL，细胞形态变化。细胞形态变化。v 2.2.生化：生化：ALTALT、LDHLDH、CKCK可可，肾功可异常肾功可异常 3.3.电解质：可异常。电解质：可异常。实验室依据实验室依据(特异性抗体特异性抗体)1.1.血清
17、抗体阳性血清抗体阳性 2.2.SARS-CoV-RNASARS-CoV-RNA PCR PCR法法检测阳性。检测阳性。3.T3.T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 流式细胞仪流式细胞仪(FCM)(FCM)测荧测荧光抗体标记样本，计算光抗体标记样本，计算CD+3CD+3、CD+4CD+4、CD+8CD+8百百分比和绝对值。多数亚群分比和绝对值。多数亚群，CD+4TCD+4T。4.4.病毒分离病毒分离 呼吸道分泌物、粪或血液等呼吸道分泌物、粪或血液等接种培养分离病毒接种培养分离病毒,鉴定可证实鉴定可证实SARS-SARS-CoVCoV影像学依据影像学依据 v 磨玻璃密度影：磨玻璃密度影：X X线和线和CT
18、CT病变密度比血管低，病变密度比血管低，其内可见血管影。单发或多发小片状、大片其内可见血管影。单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。阴影内可合并广泛网状影称状或弥漫分布。阴影内可合并广泛网状影称为为“碎石路碎石路”征。征。v 肺实变影：病变密度比血管密度高，其内肺实变影：病变密度比血管密度高，其内不能见到血管影，有时可见空气支气管征。不能见到血管影，有时可见空气支气管征。X X线上肺实变影可高于肺门阴影密度。病变呈线上肺实变影可高于肺门阴影密度。病变呈单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。诊断标准诊断标准 临床诊断：临床诊断：v 流行病学、症状、肺部流行病学、症
19、状、肺部X X线影像改变，排线影像改变，排除其他病者可临床诊断。除其他病者可临床诊断。v 分泌物分泌物SARS-SARS-CoVCoV RNA RNA阳性，或血清阳性，或血清SARS-SARS-CoVCoV抗体阳转，或抗体滴度增高抗体阳转，或抗体滴度增高4 4倍及以上可倍及以上可确诊。确诊。v 诊断标准诊断标准 疑似病例：疑似病例：v 缺流行病学资料，而有缺流行病学资料，而有IAPIAP其他证据；其他证据；v 进一步追溯其病前进一步追溯其病前2W2W接触史接触史,有流行病学有流行病学依据、症状，无肺部依据、症状，无肺部X X线影像变化者也应作线影像变化者也应作疑似病例；疑似病例；v 动态胸片或
20、动态胸片或CTCT，一旦有肺病变并排除其他一旦有肺病变并排除其他病后可作临床诊断。病后可作临床诊断。诊断标准诊断标准 医学隔离观察：医学隔离观察：v 近近2 2周内有与周内有与IAPIAP或疑似患者接触史而无临或疑似患者接触史而无临床表现者，应自与前者脱离接触之日起，医床表现者，应自与前者脱离接触之日起，医学隔离观察学隔离观察2 2周。周。鉴别诊断鉴别诊断 v 重点鉴别：重点鉴别：感冒、流感、细菌性肺炎、感冒、流感、细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移器官移植后等植后等)者合
21、并肺感染、病毒性肺炎等。者合并肺感染、病毒性肺炎等。v 注意鉴别：注意鉴别：肺结核、出血热、肺肿瘤、非肺结核、出血热、肺肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。治疗原则治疗原则v 1.1.一般治疗与监测一般治疗与监测 呼吸道隔离呼吸道隔离,卧床，卧床，避免用力、剧烈咳嗽。早期鼻导管吸氧避免用力、剧烈咳嗽。早期鼻导管吸氧(1-(1-3L/min)3L/min)。观察病情。常规检查、观察病情。常规检查、X X线胸片等线胸片等v 2.2.对症治疗：对症治疗：v 3.3.抗病毒治疗：
22、抗病毒治疗：v 4.4.抗菌药物：抗菌药物：治疗和控制继发感染治疗和控制继发感染v 5.5.免疫治疗免疫治疗重型、极重型治疗原则重型、极重型治疗原则v 监护与一般治疗：基本同普通型，监护与一般治疗：基本同普通型，v 还应加强对生命体征、出入量、心电图及还应加强对生命体征、出入量、心电图及血糖的监测。血糖的监测。v 血糖高于正常水平用胰岛素控制有助于减血糖高于正常水平用胰岛素控制有助于减少并发症。少并发症。v 对症：物理降温，对症：物理降温，镇咳祛痰，维护器官功镇咳祛痰，维护器官功能，水、电解质、酸碱平衡。能，水、电解质、酸碱平衡。呼吸支持治疗呼吸支持治疗v 氧疗：氧疗：持续鼻导管吸氧。持续鼻导
23、管吸氧。低氧者吸高氧流量，维持低氧者吸高氧流量，维持SpOSpO2 2在在9393以上，以上，可面罩持续气道正压（可面罩持续气道正压（CPAPCPAP）吸氧吸氧 避免脱离氧疗的活动。吸氧避免脱离氧疗的活动。吸氧5 L/min5 L/min(或吸氧浓度或吸氧浓度40%)SpO40%)SpO2 293%93%，或充分氧疗或充分氧疗后后SpOSpO2 2虽达虽达93%93%，R R3030次次/min/min，应无创人应无创人工通气工通气(NIPPV)(NIPPV)呼吸支持治疗呼吸支持治疗 无创人工通气（无创人工通气（NIPPVNIPPV）：）：v 指指 征：征：呼吸呼吸3030次次/min/min
24、；吸氧吸氧5L/min5L/min时时SpOSpO2 293%93%。v 禁忌证：禁忌证：危及生命需紧急气管插管；意识危及生命需紧急气管插管；意识障碍；呕吐或上消化道出血；气道分泌物多障碍；呕吐或上消化道出血；气道分泌物多及排痰障碍；不配合及排痰障碍；不配合NIPPVNIPPV治疗；血流动力治疗；血流动力学不稳定及学不稳定及MODSMODS等。等。呼吸支持治疗呼吸支持治疗 有创正压人工通气有创正压人工通气 指征：指征：v NIPPVNIPPV不能耐受，或呼吸困难无改善，不能耐受，或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，氧合改善不满意，SpOSpO2 270mmHg,70mmHg,病情恶化病情恶化v
25、危及生命或危及生命或MOFMOF，需紧急气管插管抢救需紧急气管插管抢救 途径方法：途径方法：酌情选择。严格防护下可经酌情选择。严格防护下可经口气管插管或纤支镜诱导经鼻插管。气管口气管插管或纤支镜诱导经鼻插管。气管切开只在先建立其他人工气道后进行。切开只在先建立其他人工气道后进行。呼吸支持治疗呼吸支持治疗v 有创通气参数设置原则：有创通气参数设置原则：v 用小潮气量用小潮气量(6-8ml/kg)(6-8ml/kg)，适当增加通适当增加通气频率，限制吸气平台压气频率，限制吸气平台压35cmH2O35cmH2O；v 加用适当加用适当PEEPPEEP，保持肺泡开放，利于保持肺泡开放，利于萎陷肺泡复张，
26、避免肺泡在潮气呼吸时反萎陷肺泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉损伤。治疗性复关闭和开放引起牵拉损伤。治疗性PEEPPEEP范围范围5-20cmH5-20cmH2 2O O，平均约为平均约为10cmH10cmH2 2O O。注意注意PEEPPEEP升高对循环系统影响。升高对循环系统影响。其他处理其他处理v 激素应用激素应用：重型、极重型；中毒症重，高重型、极重型；中毒症重，高热对症治疗热对症治疗3 3天无效；肺多发或大片阴影，天无效；肺多发或大片阴影，48h48h病灶面积病灶面积50%50%。甲强龙。甲强龙80-320mg/d80-320mg/d，静静脉，冲击脉，冲击(500mg/d)(500mg/d)。症改善或肺阴影吸收症改善或肺阴影吸收减量减量,3-5d,3-5d减减1/3,3-4W1/3,3-4W。注意：注意：v 营养：营养：食易消化食物。补充维生素。食易消化食物。补充维生素。v 预防和治疗继发感染：慎用抗生素。预防和治疗继发感染：慎用抗生素。谢谢 谢谢
