1、冠心病的双心治疗方案冠心病的双心治疗方案广州中医药大学广州中医药大学 邱鸿钟邱鸿钟示范临床心理治疗方案示范临床心理治疗方案一、概念一、概念n冠状动脉硬化性心脏病，简称为冠心病，是指由于冠状动冠状动脉硬化性心脏病，简称为冠心病，是指由于冠状动脉腔狭窄及阻塞或痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的脉腔狭窄及阻塞或痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。心脏病，亦称缺血性心脏病。n冠心病是一种典型的冠心病是一种典型的指心理社会因素在指心理社会因素在发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。n心身疾病的诊断要点如下：心身疾病的诊断要点如下：
2、n有明确的躯体症状、阳性体症、实验室或其它辅助检有明确的躯体症状、阳性体症、实验室或其它辅助检查可以发现病理生理改变。查可以发现病理生理改变。n存在某些易感性格和一定的心理社会因素，且与躯体存在某些易感性格和一定的心理社会因素，且与躯体疾病的发生、发展、转归有着密切的相关性。疾病的发生、发展、转归有着密切的相关性。n可以排除表现为躯体化症状的精神疾病。可以排除表现为躯体化症状的精神疾病。二、临床表现与分型二、临床表现与分型 根据临床表现的特点可将冠心病分为五型：根据临床表现的特点可将冠心病分为五型：1 患者自觉无不适症状，但心电图检查有患者自觉无不适症状，但心电图检查有ST段压段压低，低，T波
3、减低、扁平或者倒置等心肌缺血的病理证据。波减低、扁平或者倒置等心肌缺血的病理证据。2 发作性胸骨后疼痛，常伴有左肩、左臂内侧达无名指和小发作性胸骨后疼痛，常伴有左肩、左臂内侧达无名指和小指的放射痛；常由情绪激动、体力劳动、饱餐、心动过速所诱发；一指的放射痛；常由情绪激动、体力劳动、饱餐、心动过速所诱发；一般疼痛时间不超过般疼痛时间不超过5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油大多可以缓解。分钟，休息或舌下含服硝酸甘油大多可以缓解。3 突发持久的胸骨后剧烈疼痛，患者伴有恐惧或濒死感；突发持久的胸骨后剧烈疼痛，患者伴有恐惧或濒死感；发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高；心电图特征性改变发热，白细胞计数和
4、血清心肌坏死标记物增高；心电图特征性改变（ST段抬高、病理性段抬高、病理性Q波、波、T波倒置）。波倒置）。n4 表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。n5 突发的心肌缺血引发电生理紊乱，导致严重的室性心律突发的心肌缺血引发电生理紊乱，导致严重的室性心律失常、心脏骤停而猝然死亡。失常、心脏骤停而猝然死亡。：心脏神经官能症（士兵心）、疑病症、焦虑症、癔症：心脏神经官能症（士兵心）、疑病症、焦虑症、癔症三、心理评估三、心理评估 n冠心病的诊断包括冠心病的诊断包括和和两两个方面。以下是心理评估的要点：个方面。以下是心理评估的要点：1.1.：如离婚、工作压：如离婚、工作
5、压力、丧亲、至亲病患、社会经济地位下降，人力、丧亲、至亲病患、社会经济地位下降，人际冲突、际冲突、LCULCU得分较高。得分较高。2.2.：总分高于：总分高于3636分。分。A A型行为模式型行为模式的特点是：时间匆忙感、缺乏耐性，强烈的竞的特点是：时间匆忙感、缺乏耐性，强烈的竞争意识、好胜心强、强烈的成就意识。争意识、好胜心强、强烈的成就意识。二、心理评估二、心理评估 3.3.：SAS SAS、SDSSDS得分明显高于常模，对疾病和生得分明显高于常模，对疾病和生命安全的强烈担忧，易激惹，情绪易波动，常有焦虑、命安全的强烈担忧，易激惹，情绪易波动，常有焦虑、抑郁、恐惧、敌意等情绪障碍。抑郁、恐
6、惧、敌意等情绪障碍。4.4.：人际关系差，家庭、组织和朋友社：人际关系差，家庭、组织和朋友社会支持度低，工作环境不良。会支持度低，工作环境不良。5.5.：吸烟、缺乏运动、多食、饮食肥腻与：吸烟、缺乏运动、多食、饮食肥腻与肥胖。肥胖。6.6.：因心理负担过重而致失眠，入睡难与：因心理负担过重而致失眠，入睡难与早醒意义不一。早醒意义不一。7.7.：消极的应对方式、适应行为下降，遵：消极的应对方式、适应行为下降，遵医性差，社会角色行为减退、情趣爱好少。医性差，社会角色行为减退、情趣爱好少。诊断工具（诊断工具（A型行为量表）型行为量表）nA型行为问卷共有型行为问卷共有题，包题，包括括3个分量表：个分量
7、表：nTH（是（是Time Hurry的缩的缩写），有写），有25题，表示时间匆题，表示时间匆忙感等特征；忙感等特征；nCH（competitive and Hostility的缩写）有的缩写）有25题，题，表示争强好胜，怀有戒心或表示争强好胜，怀有戒心或敌意等特征；敌意等特征；nL，有，有10个测慌题，为测个测慌题，为测试真实性校正。试真实性校正。n计算方法计算方法：每题：每题 的回答与标的回答与标准答案相符者计准答案相符者计1分，首先分，首先计算计算“L”量表，如积分量表，如积分7分者表示真实性不大，就剔分者表示真实性不大，就剔除该问卷，不予进一步调查。除该问卷，不予进一步调查。“L”量表
8、量表7分者进一步调分者进一步调查另外两个量表的计分。查另外两个量表的计分。：计算：计算TH+CH的总分。的总分。A+型型3650分，分，A-型型2835分，分，M（中间型）（中间型）27分，分，B+型型1926分，分，B-型型118分。分。三、病因与病理分析三、病因与病理分析1 1、生物因素：、生物因素：交感神经系统功能亢进，导致心肌缺血，交感神经系统功能亢进，导致心肌缺血，诱发心律失常，刺激血小板功能，破坏血管内皮功能。诱发心律失常，刺激血小板功能，破坏血管内皮功能。2 2、家庭社会因素：、家庭社会因素：负性生活事件多，压力与应激刺激负性生活事件多，压力与应激刺激多见，人际支持不足；不良生活
9、方式。多见，人际支持不足；不良生活方式。3 3、心理因素：、心理因素：具有典型的具有典型的A A型人格特征，容易产生焦虑、型人格特征，容易产生焦虑、抑郁、敌意等情绪。面对应激生活事件习惯采用不良的抑郁、敌意等情绪。面对应激生活事件习惯采用不良的应对方式。应对方式。认知评价认知评价下丘脑下丘脑垂体垂体靶腺靶腺躯体器官躯体器官肾上腺肾上腺皮质等皮质等内分泌内分泌激素激素植物神经系统植物神经系统交感神经和交感神经和副交感神经副交感神经儿茶酚胺儿茶酚胺等神经递质等神经递质心身反应心身反应心理应激的心身机制心理应激的心身机制应激应激刺激刺激四、咨询与治疗的长期目标四、咨询与治疗的长期目标1、改善、改善A
10、型性格，学会调节情绪和应对方式。型性格，学会调节情绪和应对方式。2、减少恐惧、焦虑情绪，提高治疗依从性。、减少恐惧、焦虑情绪，提高治疗依从性。3、改进生活方式，戒烟，适当运动，饮食平衡。、改进生活方式，戒烟，适当运动，饮食平衡。4、重建社会支持系统，与他人建立良好人际关系。、重建社会支持系统，与他人建立良好人际关系。5、重建正常生活的信心，珍惜当下，为所当为。、重建正常生活的信心，珍惜当下，为所当为。心肌缺血心肌缺血时间匆忙感时间匆忙感强烈的竞争感强烈的竞争感过高的成就感过高的成就感心理压力心理压力活动过少活动过少高脂肪饮食高脂肪饮食抽烟抽烟侧枝循环障碍侧枝循环障碍微循环障碍微循环障碍血液粘稠
11、度增高血液粘稠度增高生物学治疗生物学治疗心理治疗心理治疗行为治疗行为治疗冠心病的冠心病的双心治疗模式双心治疗模式A型 性格四、短期目标与干预措施四、短期目标与干预措施 n用用A型行为量表进行心理测量型行为量表进行心理测量：帮助患者：帮助患者识别非理性的认知和负性自动思识别非理性的认知和负性自动思维，认识到并非是压力刺激，而维，认识到并非是压力刺激，而是认知因素才是导致心身反应的是认知因素才是导致心身反应的关键引导患者采用积极地、现实关键引导患者采用积极地、现实的认知取代非理性的不合理的认的认知取代非理性的不合理的认知。知。1、进行心理评估，、进行心理评估，识别有与发病有关识别有与发病有关的非理
12、性认知、性的非理性认知、性格、情绪和行为因格、情绪和行为因素。素。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 2、减少集中注意疾、减少集中注意疾 病症状所花费的时病症状所花费的时 间，以及所带来的心间，以及所带来的心理负担。理负担。：讲解所有神经症和：讲解所有神经症和心身性疾病发病的条件必须具心身性疾病发病的条件必须具备疑病性素质、机遇和精神交备疑病性素质、机遇和精神交互三个要素的精神交互作用。互三个要素的精神交互作用。n某种机体感觉偶而引起意识对某种机体感觉偶而引起意识对它的注意集中，然后意识对这它的注意集中，然后意识对这种感觉会变得敏锐起来，而过种感觉会变得敏锐起来，而过敏的感觉又越来越
13、吸引注意力敏的感觉又越来越吸引注意力进一步固着于它。感觉与注意进一步固着于它。感觉与注意彼此促进，交互作用，恶性循彼此促进，交互作用，恶性循环，致使该病态的感觉越来越环，致使该病态的感觉越来越强大和固着起来。强大和固着起来。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 3.提供信息支持，提供信息支持，让患者了解冠心病让患者了解冠心病的相关知识，减轻的相关知识，减轻焦虑情绪。焦虑情绪。n向患者及家属介绍冠心病的发病向患者及家属介绍冠心病的发病原因，诱因及预防措施，进行饮原因，诱因及预防措施，进行饮食与运动指导，血脂控制，心理食与运动指导，血脂控制，心理调适、血压监测，药物应用及紧调适、血压监测，
14、药物应用及紧急情况下的自我救护措施。增强急情况下的自我救护措施。增强患者对冠心病的控制感。患者对冠心病的控制感。n成立成立病友团体小组病友团体小组，交流学习体，交流学习体会和情感支持。会和情感支持。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 4.改变对时间的紧迫感的改变对时间的紧迫感的错误认知。错误认知。n探明并澄清患者的人生观和价值探明并澄清患者的人生观和价值观，降低成就感，发展新的人生观，降低成就感，发展新的人生观和价值观。观和价值观。n识别迫使自己只争朝夕，非赢不识别迫使自己只争朝夕，非赢不可的自动思维；认识正常节奏对可的自动思维；认识正常节奏对于健康的重要性。于健康的重要性。n建立自
15、己合适的时间节奏感，学建立自己合适的时间节奏感，学习时间管理和工作的计划性。习时间管理和工作的计划性。：大自然是间疗养院：大自然是间疗养院四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 5、保持有节制的生保持有节制的生活，戒烟，适当运活，戒烟，适当运动，促进健康行为动，促进健康行为方式。方式。：戒除烟瘾和酒瘾。：戒除烟瘾和酒瘾。：由患者自己详细：由患者自己详细观察和记录自己定下改变的行为，观察和记录自己定下改变的行为，写下行为日记，内容包括行为的写下行为日记，内容包括行为的前因后果、环境条件、自己的看前因后果、环境条件、自己的看法和评价。法和评价。n要求肥胖者只有在饭桌上和规定要求肥胖者只有在饭
16、桌上和规定时间才能进食，嗜烟者不准在任时间才能进食，嗜烟者不准在任何公共场所吸烟。何公共场所吸烟。：用自我勉励的语言、：用自我勉励的语言、休假、娱乐、购物奖赏对自己满休假、娱乐、购物奖赏对自己满意的行为给与强化。意的行为给与强化。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 6、参加力所能及的家、参加力所能及的家务、社交、生产和娱务、社交、生产和娱乐活动，学习一种娱乐活动，学习一种娱乐技艺。乐技艺。n每周、每天安排时间与家每周、每天安排时间与家人或同事一起家务、购物、人或同事一起家务、购物、娱乐。娱乐。n培养一种业余爱好，如集培养一种业余爱好，如集邮、钓鱼、打球等，并与邮、钓鱼、打球等，并与爱
17、好者进行经验交流。爱好者进行经验交流。n实施音乐疗法、文学疗法、实施音乐疗法、文学疗法、美术疗法、书法疗法。美术疗法、书法疗法。苏东坡苏东坡改善改善A型性格的书法疗法型性格的书法疗法四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 7.运用行为减压技术防运用行为减压技术防止由于紧张焦虑等负止由于紧张焦虑等负性情绪所导致的病情性情绪所导致的病情恶化。恶化。：肌：肌肉放松、深呼吸放松、肉放松、深呼吸放松、意象放松技术。意象放松技术。n共同协商制订身体锻炼共同协商制订身体锻炼的日程表，鼓励和监督的日程表，鼓励和监督患者进行经常化的身体患者进行经常化的身体锻炼。锻炼。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干
18、预措施 8.制定具有休闲活动制定具有休闲活动内容的日程，平衡内容的日程，平衡事业追求和对美的事业追求和对美的事物的欣赏活动的事物的欣赏活动的时间比例。时间比例。n要求患者列出他或她所能要求患者列出他或她所能参加的，纯粹为了美的休参加的，纯粹为了美的休闲活动。闲活动。n听音乐会、唱歌等，并将听音乐会、唱歌等，并将其为生活的一部分。其为生活的一部分。语言治疗是最人性的心理治疗方法语言治疗是最人性的心理治疗方法n人是唯一的符号动物人是唯一的符号动物n人是唯一可以为语言人是唯一可以为语言致病的动物和会患语致病的动物和会患语言障碍的动物言障碍的动物n人是唯一痴迷于符号人是唯一痴迷于符号和愿意为符号献身的
19、和愿意为符号献身的动物动物n一切心理疗法几乎都一切心理疗法几乎都是谈话疗法。是谈话疗法。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 9、建立良好的人际、建立良好的人际关系，改善社会支关系，改善社会支持系统。持系统。n帮助家庭成员了解患者疾病信息帮助家庭成员了解患者疾病信息及心理需求，鼓励家人与患者多及心理需求，鼓励家人与患者多沟通、给予患者情感的支持。沟通、给予患者情感的支持。n鼓励患者建立和依赖某种精神信鼓励患者建立和依赖某种精神信仰、承诺、活动和友情作为他或仰、承诺、活动和友情作为他或她的支柱。她的支柱。n鼓励患者主动和周围人交谈，参鼓励患者主动和周围人交谈，参加某种形式的社会义工和乐于
20、助加某种形式的社会义工和乐于助人。人。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 10.学习倾听和欣赏别学习倾听和欣赏别人的优点与美。人的优点与美。n树立君子和而不同的理念，发展树立君子和而不同的理念，发展我我-你你-他的新的人际关系和对话他的新的人际关系和对话的价值观，学习人际沟通技巧。的价值观，学习人际沟通技巧。：友谊、朋友、战友、：友谊、朋友、战友、亲友关系的书籍，提高对人际社亲友关系的书籍，提高对人际社会知觉的能力会知觉的能力n集中注意倾听别人的讲话，并从集中注意倾听别人的讲话，并从中发现别人身上一些的好的东西，中发现别人身上一些的好的东西，能够欣赏和理解他人的好品质。能够欣赏和理解
21、他人的好品质。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 11、培养当事人的自、培养当事人的自信心，增加成就感，信心，增加成就感，降低竞争意识。降低竞争意识。n让求助者回想自己的成功让求助者回想自己的成功历程，重新体验成功带给历程，重新体验成功带给自己的信心。自己的信心。n让当事人独自完成简单的、让当事人独自完成简单的、力所能及的事，增加对自力所能及的事，增加对自己的自信心，获得简单的己的自信心，获得简单的成就感。成就感。避免通过贬避免通过贬低或攻击他人来增加自信低或攻击他人来增加自信心的错误做法。心的错误做法。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 n12、改变求助者完、改变求助者完
22、美主义的内在取向；美主义的内在取向；提高人际交往的能提高人际交往的能力。力。n探明患者在与别人交往中不探明患者在与别人交往中不能容忍和缺乏耐心的行为模能容忍和缺乏耐心的行为模式。式。n帮助患者确认他或她对他人帮助患者确认他或她对他人有些苛求的观念并将它们与有些苛求的观念并将它们与日常生活的行为模式联系起日常生活的行为模式联系起来。来。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 1313、改变求助者对应、改变求助者对应激事件的应对方式。激事件的应对方式。：训练求助：训练求助者运用认知重建技术修改者运用认知重建技术修改核心认知图式。核心认知图式。n通过角色扮演和行为演练，通过角色扮演和行为演练，
23、教授在应激情境下，采取教授在应激情境下，采取行动之前运用行动之前运用“停一停、停一停、想一想、听一听、想一想、听一听、“先计先计划一下划一下”；并确认实践这；并确认实践这些方法的积极效果。些方法的积极效果。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 14、引导患者及其、引导患者及其家属讲述病患后的家属讲述病患后的担心等内心感受。担心等内心感受。：让患者及其：让患者及其配偶和家人说出他们从未敢配偶和家人说出他们从未敢说出对患者可能死亡的恐惧，说出对患者可能死亡的恐惧，设身处地地理解他们的惊恐、设身处地地理解他们的惊恐、无助、挫折和焦虑的情感。无助、挫折和焦虑的情感。：向家属介绍：向家属介绍一些
24、护理冠心病的基本技巧，一些护理冠心病的基本技巧，增加家属与患者相处的时间，增加家属与患者相处的时间，使患者感受到亲情的温馨，使患者感受到亲情的温馨，增加正性情感。增加正性情感。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 n 15.提高睡眠质量提高睡眠质量 n创造舒适的睡眠条件和环境，创造舒适的睡眠条件和环境，n指导患者适量晚餐，热水泡脚，睡指导患者适量晚餐，热水泡脚，睡前排尽小便。前排尽小便。n养成定时睡眠的习惯，能息心，自养成定时睡眠的习惯，能息心，自眠目眠目。不期寐则寐自矣。不期寐则寐自矣。n中医心理疗法：中医心理疗法：不期寐自寐矣。不期寐自寐矣。n反向疗法反向疗法：对自己暗暗地说：对自
25、己暗暗地说：“我我不想睡，睁大眼睛，要保持清醒状不想睡，睁大眼睛，要保持清醒状况况”，结果反而会很快入睡。，结果反而会很快入睡。四、四、短期咨询目标与干预措施短期咨询目标与干预措施 16、减少对他人的猜、减少对他人的猜疑和敌意的竞争意疑和敌意的竞争意识。识。n探明患者在与别人交往中不能探明患者在与别人交往中不能容忍和缺乏耐心的行为模式容忍和缺乏耐心的行为模式：指明患者的敌：指明患者的敌意，并意，并帮助帮助患者分析敌意的来患者分析敌意的来源。源。n鼓励与监控患者每天随意做一鼓励与监控患者每天随意做一件表达善意的自发行为，并记件表达善意的自发行为，并记录其行为产生的积极后果录其行为产生的积极后果n
26、鼓励患者向他人表达自己的热鼓励患者向他人表达自己的热心、欣赏、爱意和感激之情。心、欣赏、爱意和感激之情。四、四、短期目标与干预措施短期目标与干预措施 17、通过运用支持性、通过运用支持性心理疗法，给与患心理疗法，给与患者精神上的鼓励与者精神上的鼓励与支持，疏解其内心支持，疏解其内心的压力与困扰。的压力与困扰。n耐心倾听患者诉说各种症耐心倾听患者诉说各种症状，并表共情。状，并表共情。n通过具体分析和解释，提通过具体分析和解释，提高患者对疾病的认识。高患者对疾病的认识。n对症状改善者及时给予鼓对症状改善者及时给予鼓励。励。n给患者积极地语言暗暗示。给患者积极地语言暗暗示。四、四、短期目标与干预措施
27、短期目标与干预措施 17、接受患病作为生、接受患病作为生活体验的一部分，不活体验的一部分，不再有持续的焦虑和痛再有持续的焦虑和痛苦。苦。n接受和面对应激性事件或接受和面对应激性事件或灾难性事件，耐心倾听患灾难性事件，耐心倾听患者的哭泣、诉说、回忆；者的哭泣、诉说、回忆；n学习应对应激事件所带来学习应对应激事件所带来的环境和社会关系的改变。的环境和社会关系的改变。n学习用态度超越对死亡的学习用态度超越对死亡的恐惧。恐惧。五、效果评估五、效果评估n咨询师评价：咨询师评价：精神状态良好，人际关系改精神状态良好，人际关系改善，积极配合治疗。善，积极配合治疗。n求助者评价：求助者评价：濒死感消失、心态平
28、和。濒死感消失、心态平和。n周围人评价：周围人评价：与家人在一起生活、娱乐的与家人在一起生活、娱乐的时间增加，和睦相处等。时间增加，和睦相处等。n社会功能评价：社会功能评价：交际、生活、工作正常。交际、生活、工作正常。n心理测量评估：心理测量评估：治疗后治疗后SDSSDS、A A型行为量表型行为量表分明显降低。分明显降低。练习作业练习作业n请举一反三，针对临床各科的常见病制定相应请举一反三，针对临床各科的常见病制定相应的咨询与治疗方案。的咨询与治疗方案。n选择医院某科室进行见习活动，开展心理健康选择医院某科室进行见习活动，开展心理健康教育、测量与咨询活动。教育、测量与咨询活动。n找普通病人晤谈，了解病患后的心理变化或手找普通病人晤谈，了解病患后的心理变化或手术前的心理。术前的心理。：邱鸿钟临床心理学、医学心理：邱鸿钟临床心理学、医学心理学、心理治疗学、艺术心理治疗的理学、心理治疗学、艺术心理治疗的理论与实践论与实践
