1、安顺市人民医院安顺市人民医院 背景背景 降阶梯治疗降阶梯治疗 Severe SepsisSevere Sepsis HAP HAPVAPVAP2降阶梯治疗降阶梯治疗 (Jul,2001,Amsterdam)巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 (Oct,2002,Barcelona)ISAAR ISAAR(Jul,2003,Seoul)Surviving sepsis guidelinesSurviving sepsis guidelines（Mar,2004,Crit Care Med)3起起始适当的广谱抗生素进行始适当的广谱抗生素进行“重锤重锤猛击猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价根据临床疗效和微
2、生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素生素4一旦怀疑存在严重感染，立即开始一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌的致病菌不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.5参考当地中心的抗菌谱和关于起始参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果适当治疗方案选择的大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治关注患者个体特异性和近
3、期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响疗（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗在适当情况下选择联合治疗Kollef MH.Drugs 2003;63;2157-2168.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.6 假设？假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实！事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。Kollef MH et al.Chest 1999;115:4
4、62-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.7抗生素不能覆盖感染致病菌抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药致病菌对抗生素耐药剂量不足（剂量不足（Sepsis ventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗延迟治疗 Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-1558在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna
5、CM et al.Chest 1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p 2424小时小时)IDAATIDAAT及非及非IDAATIDAAT患者的医院死亡率分别为患者的医院死亡率分别为69.7%69.7%和和28.4%28.4%在一项以在一项以14,06914,069例肺炎患者为研究对象的回顾例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中性队列研究中:2 2住院后住院后8 8小时内给予抗生素治疗以及小时内给予抗生素治疗以及2424小时小时内进行血培养可以提高生存率内进行血培养可以提高生存率1.Iregui M et al.Chest 2002;122:262-268.2.Me
6、ehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-2084.10%*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Resp Crit C
7、are Med 1997;156:196-200.11KollefKollef等发现等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率并不能提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义义AntonelliAntonelli M M提出（提出（J J ChemotherChemother 2001 2001）针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和
8、肺部感染等严重感染对患者预后影响可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响12脓毒症脓毒症13BacteremiaBacteremia(fungemiafungemia)Systemic inflammatorySystemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)response syndrome(SIRS)Septic shockSeptic shockMultiple organ Multiple organ dysfunction dysfunction syndrome(MODS)syndrome(MODS)14宿主对微生物感染的全身炎症反
9、应宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染感染+SIRS+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全急性器官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正液体复苏难以纠正的低血压的低血压MODS超过一个器官的机能障碍超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会15T38T38C C 或或3620/min RR20/min 或或PaCO232mmHgPaCO290/minHR90/minWBC12000/dl WBC12000/dl 或或4000/dl 10%1
10、0%不成熟不成熟(band)(band)（符合以上（符合以上2 2项）项）161718生生 命命 支支 持持液液 体体 复复 苏苏（0.61L,6-10L)纠纠 酸酸血血 管管 升升 压压 药药变变 力力 性性 药药 物物抗抗 感感 染染 治治 疗疗19有依据的插管指征有依据的插管指征高碳酸血症高碳酸血症持续低氧血症持续低氧血症气道危害气道危害严重酸中毒严重酸中毒20感染灶必须彻底引流，危重患者尤为感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要重要手术创伤尽可能小，力求获得最充分手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流的引流仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的21对于不易手术引
11、流的部位也应强对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流：调有效的引流：肺部：吸痰，肺部：吸痰，翻身拍背翻身拍背，体位引，体位引流（翻身床）流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等液利尿，取出导尿管等22 23具有免疫能力的具有免疫能力的抗假单胞头孢菌素抗假单胞头孢菌素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮抗假单胞青霉素抗假单胞青霉素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮碳青霉烯碳青霉烯 plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎诺酮氟奎诺酮厌氧菌感染厌氧菌感染加灭滴灵加灭滴灵,克林霉素克林霉素 to to 上
12、述上述MRSA加万古霉素加万古霉素24中性白细胞减少中性白细胞减少抗假单胞青霉素抗假单胞青霉素+阿米卡星阿米卡星oror氟喹诺酮氟喹诺酮碳青霉烯碳青霉烯 +阿米卡星阿米卡星oror氟喹诺酮氟喹诺酮脾切除术后脾切除术后头孢噻肟头孢噻肟oror头孢三嗪头孢三嗪HIV替卡西林替卡西林-棒酸棒酸+妥布霉素妥布霉素25肺炎肺炎u具有免疫力的具有免疫力的2/32/3代头孢代头孢+2+2代大环内酯代大环内酯 或或 氟喹诺酮氟喹诺酮u怀疑军团菌怀疑军团菌阿奇霉素阿奇霉素/氟喹诺酮氟喹诺酮/大剂量红霉素大剂量红霉素腹腔感染腹腔感染u具有免疫力的具有免疫力的氨卡青霉素氨卡青霉素+阿米卡星阿米卡星+灭滴灵灭滴灵u多
13、重耐药多重耐药替卡西林替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦+阿米卡星阿米卡星26泌尿系感染泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星阿米卡星蜂窝组织炎蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎非坏死性筋膜炎:头孢唑啉头孢唑啉 or or 萘夫西林（乙萘夫西林（乙氧萘青霉素氧萘青霉素)MRSAMRSA可能性：万古霉素可能性：万古霉素坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 (外科引流外科引流)氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 or or 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 or or 哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星+克林霉素克林霉素 or or
14、碳青霉烯碳青霉烯27IV 导管感染导管感染 （去除导管去除导管）院外获得性：三代头孢菌素院外获得性：三代头孢菌素怀疑怀疑MRSA：加万古霉素：加万古霉素真菌真菌 n两性霉素两性霉素B B脑脊髓的感染脑脊髓的感染具有免疫力：头孢三嗪具有免疫力：头孢三嗪+万古霉素万古霉素Elderly or 免疫妥协的免疫妥协的:+:+加氨卡青霉素加氨卡青霉素IVDA 不疑及不疑及MRSA：萘夫西林：萘夫西林+阿米卡星阿米卡星疑及疑及MRSA：万古霉素：万古霉素+阿米卡星阿米卡星28尽早开始抗生素治疗：确定尽早开始抗生素治疗：确定Severe Severe sepsissepsis并已留取血培养并已留取血培养1
15、1小时内小时内起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）有可能的致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织的有效穿透性假定病灶组织的有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征区域和医院病原菌药敏特征2948487272小时根据临床反应微生物数据再次小时根据临床反应微生物数据再次评估评估是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少花费毒性、减少花费常规抗炎治疗常规抗炎治疗7 71010天，但取决于临床反应天，但取决于临床反应一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素停用抗生素
16、30早期目标治疗早期目标治疗(First 6 Hrs)(First 6 Hrs)人体重组活化蛋白人体重组活化蛋白C C小剂量糖皮质激素补充小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖强化胰岛素治疗（维持血糖150mg/dl)150mg/dl)血液净化治疗血液净化治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略31*“是”意味着患者接受了此项干预疗法“否”意味着他们没有接受此项干预1.Bernard GR et al.N Engl J Med 2001;344:699-709.2.Annane D et al.JAMA 2002;288:862-871.3
17、.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氢化可的松 2适当抗生素治疗3否是31%25%63%53%63%31%*32以以科学数据为基础科学数据为基础以临床事实为准绳以临床事实为准绳三级甲等危重病与国产药三级甲等危重病与国产药摒弃升阶梯原则摒弃升阶梯原则33已经出现器官或系统功能不全已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性急性可逆性可逆性34Tarragona strategy/management decision treeCrit Care Med 2003 Vol.31,NO.10 降
18、阶梯治疗降阶梯治疗的临床应用的临床应用:开展有效的抗生素治疗开展有效的抗生素治疗共识共识 IIIDe-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.TEN 2003-W-9415 SS 36医院相关性肺炎（医院相关性肺炎（HAP)HAP)：发生于入院第一个：发生于入院第一个4848小时小时之后或气管插管患者的肺炎之后或气管插管患者的肺炎呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP)VAP)：发生于气管插管或急性：发生于气管插管或急性气管切开
19、、接受机械通气患者的肺炎。占全部气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部HAPHAP的的8080。人工气道使发生肺炎的危险增加。人工气道使发生肺炎的危险增加2121倍倍VAPVAP是是ICUICU最常见的医院内感染，消耗其中一半以上最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素处方量抗生素处方量VAPVAP意味着高死亡率意味着高死亡率37需要住入需要住入ICUICU存在呼吸衰竭存在呼吸衰竭影像学进展迅速影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和严重败血症伴血压下降和/或器官功或器官功能障碍能障碍38不同区域和医院差别大不同区域和医院差别大无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜
20、血杆无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和菌、肺炎链球菌和MSSA可能可能与与MSSA引起引起VAP相比，相比，MRSAMRSA更经常发更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者固醇治疗和更长时间机械通气者39几乎所有几乎所有MRSAMRSA病例均是抗生素接触者病例均是抗生素接触者菌血症、休克和死亡发生率在菌血症、休克和死亡发生率在MRSAMRSA肺肺炎中明显增高炎中明显增高铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌和MRSAMRSA是肺炎死亡的是肺炎死亡的leadingleading致病因致病因40解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结
21、果解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果的临床关联性是个大难题的临床关联性是个大难题念珠菌非常容易被培养出来念珠菌非常容易被培养出来除非粒缺或移植病人，霉菌可以从明显正常除非粒缺或移植病人，霉菌可以从明显正常的呼吸道分离出的呼吸道分离出厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见41 气管插管病人气管插管病人表现出表现出 Sepsis 临床征象，尤其是临床征象，尤其是发热发热和白细胞增高和白细胞增高脓性呼吸道分泌物脓性呼吸道分泌物 呼吸机相关性感染？呼吸机相关性感染？42怀疑肺炎：怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物异脓性呼吸道分泌物异常胸片常胸片临床肺部感染评分（临床肺
22、部感染评分（CPIS)CPIS)危重病人立即开始经验性广谱抗生危重病人立即开始经验性广谱抗生素治疗素治疗43HAPVAP诊断的金标准不存在对于有发热及肺部浸润的患者，CPIS可以用于治疗方案的修正体温(C)血白细胞/mm3气管分泌物氧合水平 PaO2FIO2 mmHg胸部影像学肺部浸润的进展气管吸出物培养Pugin J et al.Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.Singh N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.441 1小时内标本小时内标本直接涂片直接涂片对确定初始经对确定初始经验性治疗
23、很有帮助验性治疗很有帮助支气管镜下的标本中性粒细胞少于支气管镜下的标本中性粒细胞少于1010，与阴性培养结果独立相关。，与阴性培养结果独立相关。应当仔细找寻其他诊断应当仔细找寻其他诊断45细胞学分析可以帮助评价标本质量细胞学分析可以帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于支气管镜下标本上皮细胞多于1 1，提示严，提示严重口咽部污染，推断培养结果不可信重口咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于1010个个低倍视野（低倍视野（100100倍），结论同上倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临
24、床情况随疾病等临床情况46定量支气管镜下标本等检测技术定量支气管镜下标本等检测技术避免获取标本的延迟和快速开始适避免获取标本的延迟和快速开始适当抗感染治疗当抗感染治疗比决定采取那种定量比决定采取那种定量技术更加重要技术更加重要47获得呼吸道病原学培养相关问题每个中心必须确定的诊断策略：在每个中心必须确定的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延迟因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的抗生素治疗是不正确的48心血管支持不适当的个体不能从抗微生心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治疗中受益物治疗中受益治疗改善血液动力学和氧合非
25、常关键治疗改善血液动力学和氧合非常关键Septic Shock和难治性低氧血症是最重要和难治性低氧血症是最重要的死亡机制的死亡机制49Severe Sepsis，NO 第二次机会！第二次机会！由于：由于：对可能的耐药致病原的不适对可能的耐药致病原的不适当治疗会当治疗会增加死亡增加死亡的危险性；的危险性；因此：因此：初始经验性治疗初始经验性治疗不能使用窄不能使用窄谱抗生素！谱抗生素！50开始抗生素治疗的决策应当以患者开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物用过的药物.Rello
26、J et al.Crit Care Med 2003;31:2544-2551.Sandiumenge A et al.Intensive Care Med 2003;29:876-83.51在曾接受过抗生素治疗的患者中，更多的VAP病例是由耐药细菌所致010203040506070有抗生素治疗史(n=96)无抗生素治疗史(n=39)135 例VAP*耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,嗜麦芽假单胞菌Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.%VAP 事件*52立即开始抗生素治疗立即开始抗生素治疗标本直
27、接涂片帮助选定抗生素标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止复发延长抗生素治疗不能阻止复发由于由于铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致所致VAPVAP的危险，的危险，COPDCOPD或插管或插管1 1周患者应接受周患者应接受联合抗联合抗生素生素治疗治疗53无抗生素接触者不宜考虑无抗生素接触者不宜考虑MRSA，而昏，而昏迷患者要高度怀疑迷患者要高度怀疑MSSA不需针对呼吸道标本的念珠菌属阳性结不需针对呼吸道标本的念珠菌属阳性结果开始抗真菌治疗果开始抗真菌治疗万古霉素治疗万古霉素治疗G(+)菌肺炎与菌肺炎与a very poor 预后相关预后相关
28、关注每一患者既往抗生素暴露史关注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines 应当被经常性更新并区域化应当被经常性更新并区域化54临床失败临床失败脓性分泌物脓性分泌物YES怀疑肺炎怀疑肺炎立即评价立即评价找寻非细菌性和非找寻非细菌性和非感染性病原感染性病原两条途径两条途径微生物学调查报告微生物学调查报告基于危险因素开始经验性基于危险因素开始经验性抗生素治疗抗生素治疗NO培养培养GRAM+直接染色直接染色GRAMMRSA?NO不动杆菌属不动杆菌属?绿脓假单胞菌？绿脓假单胞菌？再评价再评价24-48H24-48H培养培养阴性阴性阴性阴性阳性阳性耐药耐药临床改进临床改进肺部浸润肺部浸润调整抗生素治调
29、整抗生素治疗疗短程抗生素治疗短程抗生素治疗调整抗生素抗调整抗生素抗菌谱菌谱新的临床的和微生物新的临床的和微生物学调查学调查非感染性浸润？非感染性浸润？非感染性浸润非感染性浸润?抗生素组织穿透性差抗生素组织穿透性差?超感染超感染?重叠感染重叠感染?肺脓肿肺脓肿?肺水肿肺水肿?成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征?NONOYESYESYES覆盖覆盖MRSAMRSA两种抗假两种抗假单胞菌药单胞菌药碳青霉烯类碳青霉烯类阳性阳性敏感敏感培养培养开始抗生素治疗并考虑区域开始抗生素治疗并考虑区域流行病学流行病学三个问题三个问题立即开始全面覆盖立即开始全面覆盖评价与再评价评价与再评价中心化与个体化中心化与个体
30、化改进改进55*MRSA所致1.American Thoracic Society.AJRCCM 1996;153:1711-1725.2.Wunderink RG et al.Chest 2003;1789-1797.HAP(重症)1,2*氨基糖甙或环丙沙星+抗假单胞菌药物 抗MRSA的万古霉素或linezolid 建议56*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星明确当地抗
31、生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高万古霉素保持敏感的病原体比例最高*050607080氨曲南氨曲南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素哌拉西林哌拉西林-他佐巴坦他佐巴坦阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素头孢他啶头孢他啶阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素亚胺培南亚胺培南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素%敏感率敏感率90100第第1 1阶段阶段 给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间)第第2 2阶段阶段注重降级，减少耐药发生，提高成本效益比注:在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体可能是有必要的。58 对于部分患者，降阶梯治疗不可行，有对于部分患者，降阶梯治疗不可行，有必要重新制定治疗方案：必要重新制定治疗方案：感染是由所在研究机构中不常见的感染是由所在研究机构中不常见的耐药病原体引起耐药病原体引起感染来源控制不充分（外科情况）感染来源控制不充分（外科情况）存在真菌病原体，存在真菌病原体，如念珠菌如念珠菌(治疗失治疗失败的败血症患者败的败血症患者)和曲霉菌和曲霉菌(免疫功免疫功能抑制患者能抑制患者)59 60
