1、Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth levelSandyzhx21cn课前提问1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？为什么有这样的参数？2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？3.机械通气主要为解决什么问题？4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？概 念n呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。n在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下,PaO26.6
2、7kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.病 理 生 理 分 型n型呼吸衰竭：PaO28kPa(60mmHg),PaCO2正常或降低 A/V分流 VQ比率失调 换气障碍 弥散障碍n型呼吸衰竭 ：通气障碍 PaO26.67kPa(50mmHg).从通气治疗的角度分型：肺衰竭：低氧血症（A/V比例失调）ARDS是典型代表n呼吸衰竭 通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志 由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致 吸气时：吸气时：-胸内胸内Pressure-腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作用的作用机械通气时机械通气时自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作
3、用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 对左心和肺血管的压力对左心和肺血管的压力 心排量心排量CO CO 低血压低血压 其他副作用其他副作用自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，被：主动吸气，被动呼气动呼气病 因中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力：脊髓灰质炎、重症肌无力胸胸 廓廓 疾疾 病病：外伤、创伤、胸水或气胸外伤、创伤、胸水或气胸呼吸道疾病呼吸道疾病：慢支炎、哮喘、慢支炎、哮喘、肺部感染、肺部感染、ARDS、肺肺TB肺肺 血血 管管 疾病：疾病：肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓
4、肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制通气血流比率失调 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留弥散功能障碍及通气血流比率失调 缺氧。呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理V/Q0.8 V/Q6.67kPa治治 疗疗n保持呼吸道通畅*n氧疗 n呼吸兴奋剂的使用 n纠正酸碱失衡和电解质紊乱 n控制呼吸道感染 如何保持呼吸道通畅 n排痰：雾化、药物、补液n解痉：支气管扩张剂-氨茶碱 受体兴 奋剂n人工气道的建立：气管切开或插管 机械通气机械通气 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重严重的低氧血症低氧血症与高碳酸血症高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基
5、础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。机械通气的具体目标 提高氧合作用：PEEP 改善通气：机械通气全程 减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化 适应症 n急性呼吸衰竭n1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。n2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。n3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。血气分析指标n慢性呼吸衰竭者当血气分
6、析示：nPH7.20-7.25nPaO270-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者 立即机械通气 机械通气禁忌症 1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。2出血性休克未补充血容量前。3大咯血或严重活动性肺结核。4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故是只是相对的。常规参数设置n潮气量n通气模式n通气频率n触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波n吸气时间n吸氧浓度n吸气流速nPEEP触发形式n 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关n 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度13L/minn 压力触发：气道内压力
7、的改变触发 机械通气频率 触发敏感度-0.5-2.0cmH2O 由病人控制 或低于PEEP 1.5cmH2OPaw-1cmH2OMissing effort通气模式 n定容型 n辅助控制（AC）n同步间歇指令通气n容量控制通气（VC）（SIMV）n分钟指令通气 （MMV）-容量达预置值时，由吸气转呼气。n定压型 n压力控制通气 （PC或AC）n 压力支持（PS）n 双水平正压（BiPAP）nMMV -可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型）一些新通气模式nASV（Adaptive Support Ventilation）适应性支持通气 =P-SIMV+PSV n容量支持通气
8、（volume support ventilation，VSV）=PRVCV+PSVnBilever（Europe-BiPAP）nAutomode 自动转换模式 nAPV(Adaptive Pressure Support)适应性压力通气nPRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气nVAPSV(volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气 三、压力支持通气（Pressure support ventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸
9、气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。PSV 图示 Pressure(10cmH20)pressurePressure(5cmH20)ventilatorVC、PC和PS之间比较 VC PC PS潮气量（VT）恒定 可可变 可可变吸气峰压（PIP）可可变 恒定 恒定吸气时间（IT）恒定 恒定 可可变机器设置频率恒定 恒定不受控 自主呼吸频率 可可变 可可变 可可变流量预先设定 可可变 可可变后备频率（backup rate）预置 预置 不受控 四、控制通气（Control Ventilation
10、，CV）n通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。本质上:CV=CMV,IPPV,MV 五、辅助通气（AV）(Assisted Ventilation)触发触发：患者自主 限制限制 切换切换呼吸机控制Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control,A/C)当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.缺点:在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。六、呼气未正压通气（六、呼气未正压通气（PEEP）和持续和持续 气道正压通气（气道正压通气（CPAP）nCPAP=PSON
11、T+PEEPnPEEPnPSV（IPSP=EPSP时，时，PSV=PEEP）七、同步间歇指令能气（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation患者通气总f=机械通气f+自主呼吸f，主要用于撤机。n减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。n缺点:呼吸肌疲劳、低通气。患者触发PN2000T-BIRD机图示LTV1000八、压力控制反比通气PC-IRV）n是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/14/1。通过控制压力，降低气道峰压（PAP），但平均气道压（MAP）增加，易引起气压伤及影响心功能。n
12、PC-IRV延长吸气时间僵硬的肺泡单位开放，维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。n ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP（吸气气道峰压），和PEEP（可致气压伤、心排血量减低）安全。九、经鼻（面）罩双水平气道压通气（BiPAP）nBiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：n无创性，不需气管插管或切开；n提供气道双水平正压通气，吸气压力支持（PSV）可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用；n仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；n同步性能好；n可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢
13、复期、神经肌肉疾病。Europe-BiPAP10cmH2O5cmH2oAmerican-BiPAP10cmH2o5cmH2oINSPIRATIONEXPIRATION什么是 BiLevel通气?nBiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似nBiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT什么是 BiLevel通气?n在通气的任一时相中病人均可自主呼吸l自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加 PS l当当PS设置值设置值 PEEPL高于所设高于所设 PEEPH,高压相高压相自主呼吸也将得到一定
14、的自主呼吸也将得到一定的PSTPEEPHigh+PS PPEEPLPEEPHPressure Support高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT什么是 APRV?nAPRV 是一种独特的通气方法l通气时通气时TL极短，极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）n所有自主呼吸均在高PEEP水平完成nAPRV 也是一种反比通气n通过释放而不是增加容量来增强通气 Spontaneous BreathsPTRelease?AirWay Pressure Release Ventila
15、tionBIPAP通气机十、体外负压通气（NPV）十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）n如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。nECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。十二、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation)n用于:ARDS,对提高PaO2有肯定疗效，n 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。nHFV：f60 次/分 VT150mlnUHFV：f.=100900次/分 -H
16、FJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分 十三、手压简易呼吸囊n不受电源、设备的限制。是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。n必须为每个急诊科人员熟练掌握。自动化通气Automatic Ventilation ASV-Adaptive Support VentilationPaO:FiO2&PEEPPaCO:Minute Ventilation05001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MVMV=Tidal volume(TV)x Respiratory Rate(RR)Minute ventilati
17、on05001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MV=10L/min1000 x 10:?500 x 20:?250 x 40:?MV=Tidal volume(TV)x Respiratory Rate(RR)Minute ventilation40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV ASV 与与 P-SIMV+PSV P-SIMV+PSVP-SIMV+PSV:f P-SIMV+PSV:f 和和 PS PS，预先设定不可变，预
18、先设定不可变ASV:f ASV:f 和和 PS PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，由通气机决定，与病人的临床情况相关，OtisOtis公式计算公式计算f fASV ASV 与与 P-SIMV+PSV P-SIMV+PSVP-SIMV+PSV:f P-SIMV+PSV:f 和和 PS PS，预先设定不可变，预先设定不可变ASV:f ASV:f 和和 PS PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，由通气机决定，与病人的临床情况相关，OtisOtis公式计算公式计算f f【撤 机】n急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。
19、n应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：1.呼吸机制方面n1)自主呼吸时自主呼吸时VT(潮气量潮气量)45ml/kg。n2)f20cmH2O。n1)pH 7.357.45。n2)PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)。n3)PaO2 60100mmHg(813.3kPa)。n4)FiO20.5。n5)PEEP30/min或较原基数增加10/min。n2)VE增加5L/min。n3)VT250300ml。n4)PaCO2 增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降。n5)p
20、H7.35。n6)PaO260mmHg(8kPa)。n7)SaO2110/min或较原基数增加20/min。9)心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。10)BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。无创通气深受重视并得到推广无创通气深受重视并得到推广nBiPAP nCPAP=PSONT+PEEPnPEEPnPSV（IPSP=0时，时，PSV=PEEP）机械通气的社会问题机械通气的社会问题 社会需要社会需要 道德道德与科学科学的矛盾 实际效益实际效益 What is a meaningful life?What is a valuable life?月圆人好
