1、l复旦大学社会发展与公共政策学院l浦东新区卫生发展研究院l 梁鸿l“1142485”l1个背景个背景l1个指导思想个指导思想l4项原则项原则l2个目标个目标l4大体系大体系l8大体制机制大体制机制l5大重点大重点l定位：重大民生问题。l成就：5大成就，2个基础。l突出问题：7不1过快。不平衡，不合理，不牢固（基础薄弱），不健全，不规范，不完善，投入不足，上涨过快。l挑战：5化1要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化，更高的要求。l基本策略：渐进探索，符合国情。l略l以人为本，人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，公益性，着力解决群众反映强烈的突出问题。l坚持立足国情
2、，坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。l坚持公平效率统一，政府与市场。l坚持统筹兼顾，完善制度体系与解决当前突出问题。兼顾各方利益，注重三者结合，正确处理关系。l总体目标:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。l阶段目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。l 到2011年,（5大重点）l公共卫生服务体系l医疗服务体系l医疗保障体系l药品供应保障体系 l建立协调统一的医药卫生管理体制。l建立高效规范的医药卫生机构
3、运行机制 l建立政府主导的多元卫生投入机制 l建立科学合理的医药价格形成机制 l建立严格有效的医药卫生监管体制 l建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制 l建立实用共享的医药卫生信息系统 l建立健全医药卫生法律制度 l加快推进基本医疗保障制度建设。全面覆盖达到90%以上。逐步提高筹资和保障水平(120元)。进一步健全城乡医疗救助制度l初步建立国家基本药物制度。2009年,基层医疗卫生机构配备和使用基本药物。l健全基层医疗卫生服务体系。实现网络全覆盖，加强人才建设，全科医生。转变运行机制和服务模式，完善补偿机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。利用基层医疗卫生服务量明显增加。l促进基
4、本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡服务体系，逐步扩大国家项目范围。实施国家专项。逐步缩小城乡差距。l推进公立医院改革试点。改革以药补医机制，加大政府投入，使药品、检查收入比重明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。l核心目标：人人享有l核心目的：l国民权利l社会公平l制度分层l协调与可持续l构建具有中国特色的健康保障之路l构建国民健康保障制度l构建社会稳定的内在机制和基础l构建社会经济良性互动的机制和增长基点l公益性l公共物品l全体公民l社会公平l核心地位：重大民生问题l核心策略：立足国情 渐进探索l基本国情 基本需求 基本保障l 基本满足 基本服务16l4大体系l8大机制l5大重点
5、l政府重视 措施有力l同利同行 政策配套l明晰目标 渐进探索l（医患关系、配不到药）l时代特征l快速发展l二个超前二个滞后l医保的三主体（市场主体、社会主体、责任主体）l三方利益目标（医保、医院、患者）l(共同危机意识与共赢模式)医疗市场三特点l生活必需品与生活奢侈品l公共物品与私人物品l消费的弱弹性与强弹性l（无限需求与有限资源、政策及其目标模糊与异化）l多因素l个体差异l排除性诊断l探索性治疗l（政策目标概念虚拟化）l二权合一的垄断l信息不对称l（政策行为虚胖化）l为改革而改革l未注重市场机制发挥l碎片化、凌乱化l有序、有效服务体系l价格机制扭曲公立医院改革政策目标的疑惑l模糊、动态、发展
6、l合理、必需、可承受l“三基界定”？l行为选择与过程控制l保障水平与程度l公平？l横向与纵向l机会、过程与结果l可及？l技术、经济、地理、心理、社会l有效？l技术、经济、伦理；适度与过度？费用下降？双重目标与“双重人格”?l趋利行为？价格扭曲与补偿机制扭曲?l法人治理?l社会资本与市场竞争?l医药分开？l管办分开？l谁更重要？l没有真理，谁来统一？l生命：质量与效率l关键：价格体系与机制l难点：收入分配l操作：缩短住院日l 住院变门诊l 门诊变有序l 共享资源：互认、集中、服务外包l基础：家庭医生制度医保改革l第一、6种：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费以及混合
7、支付方式付费。l第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、发展历程不同，其优势和劣势也不尽相同。l第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。l第四，从后付制转向了预付制。以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势。l按服务项目付费 l按服务单元付费l按病种付费l总额预付l按人头付费0101年年城保制度实施城保制度实施 0202年年卫生总控下的卫生总控下的按服务项目付费按服务项目付费医保预算总额管理框架下医保预算总额管理框架下以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的
8、混合支付模式混合支付模式0303年年总额总额控制控制0404年年总额总额预算预算0505年年0808年年精神病住院费用按床日付费 预算预算管理管理社区卫生服务中心医保预付医保预付部分住院病种按病种付费试点协商协调协商协调公开透明公开透明工作机制工作机制l支付方式改革有一定成效但不稳定支付方式改革有一定成效但不稳定l各支付方式改革的环境与条件尚不完备各支付方式改革的环境与条件尚不完备l未来的医保控费形势将更为严峻未来的医保控费形势将更为严峻 l新医改背景下医保支付方式改革十分紧新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫迫 l公益性l补偿价格、补偿机制l临床路径l个体合理与总体不合理l总量控制与各自发展
9、矛盾（分级诊疗）l10年之间，上海市城镇职工基本医疗保险费用增长了2.5倍，年均增长15.3%。l60岁以上参保人员的医保费用支出将从目前的190亿左右增加到290.43亿元 l保基本、广覆盖、可持续l4高3化l高发展水平l高健康需求l高技术供给l高保障程度l人口老龄化l国际化l都市化l分担风险l谈判功能l信息功能l监控功能l从资源中心向权益中心转变从资源中心向权益中心转变l从以医保控费为核心转向医保的公平享有从以医保控费为核心转向医保的公平享有l从单一的购买方转向大户谈判的角色转变从单一的购买方转向大户谈判的角色转变 l“三个有利于三个有利于”l成本最小化（契约化管理）l收益最大化（按人头付
10、费）l最现实最可行最有效(不是最优)l简单易行、管理成本低（监管薄弱）l共产党领导（基本利益与目标一致性）l共同责任意识与行为l矛盾冲突内部化l协商谈判机制l强化理念，有章可循、循则有益l提升作用，按管理遵循度给付l混合型支付l分类基点支付l联合体支付l家庭医生支付家庭医生制家庭医生制度探索与实践l1997年 中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定 提出“。加快发展全科医学，培养全科医生”l2006年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，突出以家庭为单位的服务特色，开展团队合作，探索签约服务l中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发
11、（中发20096 号）号）l各地进一步深化改革，强调主动服务、连续服务与责任制服务，广泛实践、全面发展家庭责任医生服务的各种模式。l国务院关于建立全科医生制度的指导意见国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发（国发201123号）号）l目标：目标：“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系”。l形态建设：标准化建设l体制机制建设：l管理机制：管理中心（规范化、均衡化、公益性）l服务机制：全科服务团队l公益性机制：收支二条线l内涵建设：家庭医生制l做大做强（政府投入、标
12、准化、医保倾斜、治疗减免、取消用药级别限制、对口支援）l做好（收支二条线、基药、中医治未病、公共卫生服务均等化）l做深（定点、签约、预约门诊、绿色转诊、健康管理、绩效工资、规范化培养、信息化、按人头预付、家庭医生制）l户籍制管理（公共卫生片警）l家庭医生责任制：预防保健落实到人l网格化管理l家庭医生式服务l家庭医生制l北京、上海、天津、山东、江苏、吉林、北京、上海、天津、山东、江苏、吉林、浙江、湖北、广东、陕西、福建、河南、浙江、湖北、广东、陕西、福建、河南、黑龙江等地都在不同程度开展家庭医生黑龙江等地都在不同程度开展家庭医生服务模式。服务模式。l签约率：10%以上50%以上l签约服务内容：l
13、居民健康档案l预防保健与健康宣教l慢性病防治l上门服务l“软签约”（不是服务契约合同，而是服务承诺书）需要探讨的问题l以基本医疗为主，还是以预防保健服务为主？l二个超前、二个滞后l新医改的重要基础，建立有序、有效率的服务体系l定点医疗l社区首诊 分级诊疗（绿色转诊）l防治结合l健康管理l不搞形式主义l预防保健与健康宣教：l一般规律性、行为规范性、舆论引导性l创造价值、创造服务：l个性化、针对性、有效性l有价值服务 长期稳定服务关系 定点医疗 绿色转诊 分级诊疗 社区首诊l l 健康管理 防治结合 l最需要的人 依从性 效用l 人群扩展 传播 l家庭式服务？还是上门服务？l从群体性服务转向个性化
14、服务l从一般性服务转向针对性服务l从随机性服务转向固定式服务l从专科性服务转向综合性服务l从分段式服务转向连续性服务l从基层性服务转向基础性服务l体制支撑：公益性l平台支撑：全科服务团队l技术支撑：全科医学l 信息化l 协同服务l环境支撑：有限服务人口l社会支撑：社区化l激励支撑：特殊津贴l去医院化l服务体系重构l（社区中心平台、全科团队面、家庭医生点、公共卫生线）l家庭医生工作室l签约化服务l按人头预付l全科医师：技能转换l（专科到全科）l全科团队：服务转换l（医院到社区）l家庭医生：职业转化l（单位人到职业人）l全科医师是专业，家庭医生是职业l全科团队网格化管理l家庭医生网络化服务l家庭团
15、队 全科团队l一个好汉三个帮 三个好汉结成帮l个体延伸 组织结合l一个生命体 生命共同体l一个理念 共同理念l独唱会 文艺晚会l1、有限服务人口l团队：有限中无限 l家庭：无限中有限l2、有价值服务l团队：便捷、适宜、经济 l家庭：管用l3、连续性、基础性、综合性l团队：分段式管理 组合型服务 l家庭：全程管理 防治结合融合型服务l4、群体与个性化l团队：群防群治 分类集中 专业分工与合作l家庭：个防个治 个性化l5、社区首诊l团队：制度安排l家庭：长期稳定 自然选择l6、伙伴关系：l团队：多对多l家庭：一对一l7、责任与利益l团队：模糊化l家庭：清晰化l8、服务竞争与效率l团队：无效选择l家庭：有效选择
