1、疑难病例讨论疑难病例讨论新生儿科新生儿科1病史病史n 主诉：主诉：窒息复苏后窒息复苏后4747分钟分钟n 现病史：现病史：患儿系第患儿系第2 2胎第胎第1 1产，胎龄产，胎龄4040+2+2周，胎膜早破周，胎膜早破6 6小时，小时，经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心慢），剖宫产娩出，出生体重慢），剖宫产娩出，出生体重35003500克，羊水过少，克，羊水过少，污染，污染，出生时阿氏评分出生时阿氏评分1 1分钟评分钟评4 4分（心率分（心率90-10090-100次次/分，呼吸分，呼吸1 1分，分，肤色肤色1 1分，肌张力分，肌张
2、力1 1分，喉反射分，喉反射0 0分），立即给予清理呼吸道，分），立即给予清理呼吸道，吸氧，吸氧，5 5分钟阿氏评分分钟阿氏评分2 2分（心率分（心率1 1分，呼吸分，呼吸1 1分），分），2病史病史n 患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，生后生后1010分钟评分钟评1 1分（心率分（心率1 1分），患儿全身皮肤发绀，心音低分），患儿全身皮肤发绀，心音低钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予清理呼吸道，钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予清理呼吸道，自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约2ml2
3、ml，持续正压通气，胸外，持续正压通气，胸外按压，按压，1:100001:10000肾上腺素针肾上腺素针2ml2ml气管内滴入，间隔气管内滴入，间隔3 3分钟重复分钟重复1 1次，共应用次，共应用3 3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至120-130120-130次次/分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。3病史病史n 既往史：无特殊。既往史：无特殊。n 家族史：家族史：父亲父亲2727岁，血型岁，血型B
4、 B型型；母亲母亲2424岁，血型岁，血型B B型。型。家属诉家属诉其母亲其母亲妊娠期体健妊娠期体健，否认，否认孕期用药孕期用药史，既往史，既往人工流产人工流产1 1次，具次，具体不详。否认传染病体不详。否认传染病及及遗传病遗传病史。史。4病史病史n 入院入院查体：查体：T 36.0T 36.0 P 126 P 126次次/分分 R R气管插管复苏囊给氧下气管插管复苏囊给氧下5050次次/分分,Wt 3500,Wt 3500克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发
5、绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率126126次次/分，律齐，心音低分，律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约1.0cm1.0cm，质软边，质软边锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反射未引出。射未引出。5辅助检查辅助检查n 血气分析示：血气分析示：PH6.665PH6.665，PCOPCO2 244.2mmHg44.2mmHg，POPO2 267mmHg67mmHg，HCOHCO3 35.0mmol/l5.0mmol/l，BEBE-30
6、mmol/l-30mmol/l，SOSO2 290%90%。n 测血糖测血糖7.8mmol/L7.8mmol/L。n 测血压测血压87/43mmHg87/43mmHg，平均动脉压血压，平均动脉压血压56mmHg56mmHg。n 给予纠酸治疗，给予纠酸治疗，2 2小时后复查血气分析：小时后复查血气分析：PH7.217PH7.217，PCOPCO2 230.1mmHg30.1mmHg，POPO2 285mmHg85mmHg，HCOHCO3 38.2mmol/l8.2mmol/l，BE-20mmol/lBE-20mmol/l，SOSO2 296%96%。6辅助检查辅助检查n 血常规：白细胞血常规：白
7、细胞 34.14 34.14109/L109/L，红细胞红细胞 4.43 4.431012/L1012/L，血红蛋白血红蛋白 150.00 g/L 150.00 g/L，血小板血小板 231.00 231.00109/L109/L，中性细胞中性细胞比率比率 39.90%39.90%，淋巴细胞比率淋巴细胞比率 55.20%55.20%，C C反应蛋白反应蛋白 小于小于8 8 mg/Lmg/L。n 血栓六项：凝血酶原时间血栓六项：凝血酶原时间 30.30S 30.30S，PTPT比值比值 2.59 2.59，PTPT活动度活动度26.90%26.90%，PTPT国际标准化比值国际标准化比值 2.7
8、2 2.72，部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间60.70S60.70S，凝血酶时间凝血酶时间 30.60S 30.60S，纤维蛋白原纤维蛋白原 1.43g/L 1.43g/L，D D二聚二聚体（比浊法）体（比浊法）106.3ug/ml106.3ug/ml，纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml 218.7ug/ml。7辅助检查辅助检查n肾功能：尿素肾功能：尿素5.44mmol/L,5.44mmol/L,肌酐肌酐75umol/L,75umol/L,尿酸尿酸509umol/L509umol/L。n肝功能：丙氨酸氨基转移酶肝功能：丙氨酸氨基转移酶37 U/L,37 U/L,天门冬氨酸
9、氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L,143U/L,天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24 U/L,24 U/L,-谷氨酰谷氨酰基转移酶基转移酶107 U/L,107 U/L,碱性磷酸酶碱性磷酸酶365U/L,365U/L,总胆红素总胆红素22.83umol/L,22.83umol/L,直接胆红素直接胆红素5.33umol/L,5.33umol/L,间接胆红素间接胆红素17.50umol/L,17.50umol/L,总蛋白总蛋白 67.5g/L,67.5g/L,白蛋白白蛋白38.6g/L,38.6g/L,球蛋白球蛋白28.90g/L,28.90g/L,白蛋白白
10、蛋白/球蛋白球蛋白 1.31.3。8辅助检查辅助检查n心肌酶谱：心肌酶谱：肌酸激酶肌酸激酶 870 U/L,870 U/L,肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶-MB 68 U/L,-MB 68 U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 1108 U/L,1108 U/L,乳酸脱氢酶同工酶乳酸脱氢酶同工酶1 116 U/L,1 116 U/L,-羟羟丁酸脱氢酶丁酸脱氢酶 903 U/L 903 U/L。n传染病筛查：乙肝表面抗体传染病筛查：乙肝表面抗体 阳性，余均阴性。阳性，余均阴性。n优生四项：优生四项：型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒IgG 2.92 COIIgG 2.92 COI，余均正常，余均正常。9辅助检查
11、辅助检查n 心脏彩超：动脉导管未闭（心脏彩超：动脉导管未闭（2.0mm2.0mm）；动脉水平左向右分流。）；动脉水平左向右分流。n 腹部彩超腹部彩超:右肾集合系分离右肾集合系分离。n 胸片胸片:胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平T3T3椎椎体。提示体。提示:新生儿肺炎。新生儿肺炎。10治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第1 1天）天
12、）n入院后给予入院后给予清理呼吸道清理呼吸道，连接呼吸机，呼吸机参数：，连接呼吸机，呼吸机参数：PIP PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 2518cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次次/分分,FiO,FiO2 2 25%25%。n应用应用美罗培南抗感染。美罗培南抗感染。n碳酸氢钠碳酸氢钠纠正酸中毒纠正酸中毒。n维生素维生素K1K1预防新生儿出血症预防新生儿出血症。n入院入院2 2小时小时复测血糖复测血糖2.2mmol/L2.2mmol/L，予，予10%10%葡萄糖静脉注射，葡萄糖静脉注射，纠纠正低血糖，后反复出现低血糖，给予上调静脉营养糖浓度正低血糖，后反复出现
13、低血糖，给予上调静脉营养糖浓度至至12.5%12.5%，血糖逐渐趋于稳定，血糖逐渐趋于稳定。11n 入院入院后约后约1 1小时小时患儿出现频繁抽搐，表现为四肢节律性抽动，患儿出现频繁抽搐，表现为四肢节律性抽动，伴皱眉，眨眼，双眼凝视，口唇节律性伴皱眉，眨眼，双眼凝视，口唇节律性抽抽动，给予动，给予“苯巴比苯巴比妥针妥针20mg/kg20mg/kg”静推静推抗惊厥治疗，同时予以头部低温治疗抗惊厥治疗，同时予以头部低温治疗，下，下调辐射台温度至调辐射台温度至34.534.5度，度，后患儿抽搐频率较前减少。后患儿抽搐频率较前减少。n 6:006:00（入院（入院3 3小时左右）患儿再次出现抽搐，再次
14、给予小时左右）患儿再次出现抽搐，再次给予“苯巴苯巴比妥针比妥针10mg/kg10mg/kg”抗惊厥治疗抗惊厥治疗。治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第1 1天）天）12治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第1 1天）天）n 患儿前囟张力逐渐增高，入院患儿前囟张力逐渐增高，入院6-76-7小时给予应用小时给予应用白蛋白及呋塞白蛋白及呋塞米降颅压治疗米降颅压治疗。入院入院1212小时，开始予小时，开始予20%20%甘露醇甘露醇0.25g/kg0.25g/kg静推，静推，与呋塞米交替应用降颅压治疗。与呋塞米交替应用降颅压治疗。n 入院后患儿入院后患儿心率慢，心率慢，心音低钝心音低钝，末梢循环差，予应用
15、多巴胺，末梢循环差，予应用多巴胺增强心肌收缩力增强心肌收缩力、改善循环改善循环，磷酸肌酸营养心肌治疗，磷酸肌酸营养心肌治疗。n 7-12 18:067-12 18:06查电解质查电解质：钾：钾 7.58 mmol/L,7.58 mmol/L,钠钠 113.7 mmol/L,113.7 mmol/L,氯氯 78.6 mmol/L 78.6 mmol/L。钠明显较低，予补充钠明显较低，予补充3%3%氯化钠氯化钠液纠正低钠液纠正低钠血症。血症。13治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第2 2天）天）n 呼吸机治疗下指脉氧呼吸机治疗下指脉氧不稳定不稳定，血气分析：血气分析：PH7.327 PH7.327
16、 PCOPCO2 256.8mmHg PO56.8mmHg PO2 248mmHg HCO48mmHg HCO3 329.4mmol/l BE6mmol/l 29.4mmol/l BE6mmol/l SOSO2 285%85%，提示呼酸合并代碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数：，提示呼酸合并代碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数：PIP 18cmH2OPIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40PEEP 4cmH2O,RR 40次次/分分,FiO,FiO2 2 30%30%。n 口唇口唇仍仍偶有节律性抽动，伴双眼凝视，对光反射迟钝偶有节律性抽动，伴双眼凝视，对光反射迟钝，给予，给予苯巴比妥
17、针苯巴比妥针2.5mg/kg2.5mg/kg、Q12HQ12H抗惊厥治疗，抗惊厥治疗，20%20%甘露醇甘露醇0.25g/kg0.25g/kg、Q6HQ6H，与呋塞米交替降颅压治疗，与呋塞米交替降颅压治疗。14治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第2 2天）天）n 患儿肠鸣音未闻及，患儿肠鸣音未闻及，禁食下口腔分泌物较多，为白色粘液，禁食下口腔分泌物较多，为白色粘液，无呕吐无呕吐、腹胀腹胀。自胃内抽搐新鲜血液自胃内抽搐新鲜血液伴咖啡色絮状物伴咖啡色絮状物约约10ml10ml，给予新生儿洗胃给予新生儿洗胃1 1次，蛇毒血凝酶次，蛇毒血凝酶0.3ku0.3ku胃管内注入，并予蛇胃管内注入，并予蛇毒血
18、凝酶毒血凝酶0.2ku0.2ku静脉注射，静脉注射，并继续应用酚磺乙胺止血治疗并继续应用酚磺乙胺止血治疗。n 患儿全身患儿全身出现出现水肿，水肿，给予限液。给予限液。15治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第2 2天）天）n复查血常规：白细胞复查血常规：白细胞 19.30 19.30109/L,109/L,血小板血小板 116.00116.00109/L,109/L,中性细胞比率中性细胞比率 85.90%,C 85.90%,C反应蛋白反应蛋白 12 12 mg/Lmg/L。给予加用给予加用万古霉素加强抗感染治疗万古霉素加强抗感染治疗。n复查复查血栓六项提示凝血功能障碍，予输注冰冻血浆血栓六项提示
19、凝血功能障碍，予输注冰冻血浆补充凝血补充凝血因子。因子。n复查电解质：复查电解质：钾钾6.45 mmol/L,6.45 mmol/L,钠钠123 mmol/L,123 mmol/L,氯氯85 mmol/L,85 mmol/L,钙钙1.62 mmol/L1.62 mmol/L。继续给予补钠、补钙治疗。继续给予补钠、补钙治疗。16治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第2 2天）天）n头颅头颅CTCT示：脑实质密度弥漫性降低，灰、白质界限不清，脑示：脑实质密度弥漫性降低，灰、白质界限不清，脑室系统受压变窄，脑沟、脑裂变窄、显示不清，部分沟、裂室系统受压变窄，脑沟、脑裂变窄、显示不清，部分沟、裂内可见高
20、密度影积存，中线结构居中。左侧颞部及双侧顶部内可见高密度影积存，中线结构居中。左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。头皮肿胀。意见意见:1.:1.新生儿缺氧缺血性脑病；新生儿缺氧缺血性脑病；2.2.考虑脑肿胀，考虑脑肿胀，蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；3.3.左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。患儿前患儿前囟张力逐渐增高，给予囟张力逐渐增高，给予20%20%甘露醇甘露醇0.5g/kg0.5g/kg、Q6HQ6H降颅压治疗。降颅压治疗。n胸部胸部CTCT提示：双肺炎症提示：双肺炎症，继续抗感染治疗，继续抗感染治疗。17治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第3 3天）天）n 患儿患儿无自
21、主呼吸，无自主呼吸，逐渐上调呼吸机参数后指脉氧不稳定，逐渐上调呼吸机参数后指脉氧不稳定，口口唇偶有节律性抽动，唇偶有节律性抽动，四肢无抽搐，四肢无抽搐，对光反射不存在对光反射不存在，瞳孔等，瞳孔等大等圆，直径约大等圆，直径约5mm5mm，神经系统症状加重，脑干症状明显，给，神经系统症状加重，脑干症状明显，给予予给予给予20%20%甘露醇甘露醇1g/kg1g/kg、Q6HQ6H降颅压治疗降颅压治疗。n 禁食下口腔分泌物仍较多，胃肠减压引流通畅，自胃内抽抽禁食下口腔分泌物仍较多，胃肠减压引流通畅，自胃内抽抽出淡黄色粘液伴咖啡色絮状物，出淡黄色粘液伴咖啡色絮状物，继续止血治疗继续止血治疗。n 患儿仍
22、有持续性低钙、低钠血症，给予静脉补钙、补钠。患儿仍有持续性低钙、低钠血症，给予静脉补钙、补钠。18治疗及病情变化（第治疗及病情变化（第3 3天）天）n 复查血常规：白细胞复查血常规：白细胞14.7014.70109/L,109/L,红细胞红细胞3.073.071012/L,1012/L,血红蛋白血红蛋白108.00 g/L,108.00 g/L,血小板血小板 142.00 142.00109/L,109/L,中性细胞比率中性细胞比率 89.9%,89.9%,淋巴细胞比率淋巴细胞比率 5.7%,C 5.7%,C反应蛋白反应蛋白 32 mg/L 32 mg/L。提示新。提示新生儿贫血，给予输注悬浮
23、红细胞纠正贫血，输血后患儿指脉生儿贫血，给予输注悬浮红细胞纠正贫血，输血后患儿指脉氧逐渐稳定，逐渐给予下调呼吸机参数。氧逐渐稳定，逐渐给予下调呼吸机参数。n 患儿双肺痰鸣音较前减少，继续给予美罗培南联合万古霉素患儿双肺痰鸣音较前减少，继续给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。抗感染治疗。n 逐渐给予复温，每小时上调辐射台温度逐渐给予复温，每小时上调辐射台温度0.50.5度，直至度，直至36.536.5度。度。19患儿目前病情患儿目前病情n患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁食下口腔分泌物仍较多，为白色粘液，无呕吐，无腹胀，胃食下
24、口腔分泌物仍较多，为白色粘液，无呕吐，无腹胀，胃肠减压引流通畅，自胃内抽出浅咖啡色粘液，肠减压引流通畅，自胃内抽出浅咖啡色粘液，可可自行排大便自行排大便，为墨绿色胎便，为墨绿色胎便，2424小时尿量约小时尿量约3.5ml/kg.h3.5ml/kg.h。n查体：精神、反应差，全身皮肤苍白、水肿明显。前囟张力查体：精神、反应差，全身皮肤苍白、水肿明显。前囟张力高，瞳孔等大等圆，直径约高，瞳孔等大等圆，直径约5mm5mm，对光反射不存在，口周无发，对光反射不存在，口周无发绀，颈无明显抵抗，未见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰绀，颈无明显抵抗，未见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心音低钝。腹软，肝肋
25、下可触及约鸣音。心音低钝。腹软，肝肋下可触及约1cm1cm，质软、边锐，质软、边锐，脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低下。脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低下。n监测血糖正常，血压正常。监测血糖正常，血压正常。20会诊目的会诊目的n 目前目前考虑考虑诊断：诊断：1 1.新生儿重度窒息新生儿重度窒息，2.2.新生儿缺氧缺血性脑新生儿缺氧缺血性脑病病（重度（重度），），3.3.蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血，4.4.新生儿肺炎新生儿肺炎，5.5.消化道消化道出血出血，6.6.新生儿贫血，新生儿贫血，7.7.新生儿缺血缺氧性心肌损害新生儿缺血缺氧性心肌损害，8.8.电电解质代谢紊乱解质代谢紊乱（低钠血症、低钙血症）（低钠血症、低钙血症）。n 患儿脑损伤重，请各位主任会诊指导下一步治疗。患儿脑损伤重，请各位主任会诊指导下一步治疗。21
