1、流行病学流行病学 膜性肾病膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。常见的病理类型之一。高发年龄为高发年龄为40-60岁，男：女约为岁，男：女约为2-3：1。约约31膜性肾病是有继发因素引起。膜性肾病是有继发因素引起。发病机制发病机制 近近20年来，对年来，对MN细胞分子生物学的发病细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。机理有了巨大的进展。现在认为现在认为MN的发生主要是由于自身免疫的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。Couser WG，Division of Nephrology,University
2、 of Washington,USA.J Nephrol.2006 NovIMN的病理特点的病理特点 肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。基底膜弥漫性增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。膜逐渐增厚。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。密物，常伴有广泛足突融合。免疫荧光检查常见免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积，大多数患者同时有外弥漫
3、性沉积，大多数患者同时有C3沉积。沉积。第第期期 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。物沉着，基底膜无明显改变。第第期期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。状增生的基底膜。第第期期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉
4、积，呈双层梯状结构，上皮下膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。致密物部分溶解。第第期期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。病理分期病理分期临床表现临床表现 80%左右表现为肾病综合征，其余为非左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿肾病范围蛋白尿 50%患者有红细胞尿，罕见红细胞管型患者有红细胞尿，罕见红细胞管型或肉眼血尿或肉眼血尿 少数患者可
5、有糖尿少数患者可有糖尿 70%患者血压正常患者血压正常 伴肾功能不全者通常进展比较缓慢伴肾功能不全者通常进展比较缓慢预后预后 约约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现象；象；约约30%的患者虽蛋白尿较多的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相但肾功能可长期相对稳定；对稳定；约约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；年后进展至慢性肾功能不全；约约10%的患者因为肾外的并发症死亡。的患者因为肾外的并发症死亡。IMN在原发
6、性在原发性GN中所占的比例中所占的比例An Analysis of 3331 Cases of Clinic and Pathologic diagnosed PGNNDT ,24:870876IMN危险因素的评估危险因素的评估 年龄和性别年龄和性别 蛋白尿蛋白尿 血清肌酐血清肌酐 肾脏病理肾脏病理治疗需要考虑的问题治疗需要考虑的问题 是否需要给予积极干预？是否需要给予积极干预？如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？难治患者如何把握剂量和疗程？难治患者如何把握剂量和疗程？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？中医如何干预？中医
7、如何干预？低危患者的治疗低危患者的治疗 低危患者低危患者 是指肾功能正常，在是指肾功能正常，在6个月观察期个月观察期蛋白尿蛋白尿4g/24h。治疗治疗:主要用主要用ACEIACEI、ARBARB，不推荐免疫抑，不推荐免疫抑制剂治疗。制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中危患者的治疗中危患者的治疗 中危患者中危患者 是指肾功能正常或接近正常，是指肾功能正常或接近正常，在在6个月观察期蛋白尿个月观察期蛋白尿4g/24h但但50岁。岁。蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白4g/d 超过超过18
8、 个月、个月、6g/d 超过超过9月、月、8g/d 超过超过6 个月以及起病时即个月以及起病时即10g/d。血清肌酐血清肌酐 若肾活检时若肾活检时SCr水平已经增高水平已经增高,大多数患大多数患 者将在者将在2.5年内肾功能迅速恶化。年内肾功能迅速恶化。肾脏病理肾脏病理 小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。高危患者的治疗高危患者的治疗 高危患者高危患者 是指在是指在6 6个月观察期，肾个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿功能不全和（或）严重蛋白尿8g/24h8g/24h。占膜性肾病占膜性肾病10%10%15%15%。对于对于Ccr60 ml/minC
9、cr265.2mol/LScr265.2mol/L或肾萎缩的患或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。者，不主张使用免疫抑制剂。如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用 糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏长期存活率；且耐受性良好。长期存活率；且耐受性良好。目前多数学者认为目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不疗效和氮芥相当，但不良反应要少，因此良反应要少，因此CTX成为主要药物。成为主要药物。环孢
10、素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMN Catran Catran等用等用环孢素环孢素A A（CsACsA）3.5mg/kg3.5mg/kgd d治疗治疗IMNIMN，谷浓度谷浓度100100200g/L200g/L，维持半年，维持半年以上再缓慢减量至一年停药。联合以上再缓慢减量至一年停药。联合低剂量强低剂量强的松的松(0.15mg/kg(0.15mg/kgd)d)半年半年，与安慰剂联合低剂，与安慰剂联合低剂量强的松组比较。量强的松组比较。2626周缓解率分别为周缓解率分别为75%75%和和22%22%，未见，未见CsACsA出现严重副作用（出现严重副作用（A A级建议）。级建议）。Catran
11、,er al.Kidney Int 2001;59:1484-1490.环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMNAlexopoulosAlexopoulos等研究显示，长疗程（大于等研究显示，长疗程（大于1212个月）小剂量个月）小剂量CsA1.4-1.5mg/kg/dCsA1.4-1.5mg/kg/d可提可提高高MNMN伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且复发率低。复发率低。Alexopoulos et al,Nephrol Dial Transplant 2006;21:3127-3132.环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMN 对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，
12、应用对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应用CsACsA可可使约使约6075%6075%的患者蛋白尿或部分或完全缓解。的患者蛋白尿或部分或完全缓解。与细胞毒类药物及激素疗效相似，与细胞毒类药物及激素疗效相似，CsA CsA治疗治疗3 3个月后蛋白尿获最大程度减少。个月后蛋白尿获最大程度减少。单用单用Tacrolimus治疗膜性肾病治疗膜性肾病 48 patients IMN randomly assigned to tacrolimus treatment(n=25)(0.05 mg/kg/day m 4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over 12 months with a 6-month
13、 taper(2-4mg/d,mBL 1-3ng/ml)control group(n=23).Adverse events:Glucose intolerance 4 Diarrhea 2“tacrolimus is a very useful therapeutic option for patients with membranous nephropathy and preserved renal function.”KI(2007)71,924930 总总缓解率缓解率肾功能保持率肾功能保持率霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF）对部分细胞毒制剂、对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性无效的难治性IM
14、N有一定的疗效，副作用相对较小，适用于有一定的疗效，副作用相对较小，适用于常规治疗失败时。远期疗效未明。常规治疗失败时。远期疗效未明。如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。Miller G，et al Am J Kidney Dis，2000，36：250256 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖及其活细胞增殖及其活性成为治疗性成为治疗IMN一个新的靶点。一个新的靶点。美罗华是针对美罗华是针对B细
15、胞表面抗原细胞表面抗原CD20的人的人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直接诱导接诱导B淋巴细胞凋亡。淋巴细胞凋亡。美罗华能够减少蛋白尿美罗华能够减少蛋白尿(1月内见效，至月内见效，至少维持少维持1年年)，改善肾病综合征，缓解率为，改善肾病综合征，缓解率为5775。利妥昔单抗（美罗华）利妥昔单抗（美罗华）Ruggenenti P，et a1C1in J Am Soc Nephrol，2006，1(4)：738748 具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫抑制剂抑制剂 用于类风湿性关节炎、用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼系
16、统性红斑狼疮等免疫介导性疾病和器官移植。疮等免疫介导性疾病和器官移植。临床治疗临床治疗IMN与中小剂量激素联合，能够与中小剂量激素联合，能够在在 35周时间见效，约周时间见效，约80-90患者蛋白尿患者蛋白尿减少减少，肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺+激激素或素或MMF+激素相当甚或超过之激素相当甚或超过之。余荣余荣,吴雄飞吴雄飞,赵洪雯赵洪雯,等等.来氟米特治疗难治性肾病综合征来氟米特治疗难治性肾病综合征27例报道例报道重庆医学重庆医学,2003，32(6):694695.来氟米特来氟米特(爱若华爱若华)(4)肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加
17、减。赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：Miller G，et al Am J Kidney Dis，2000，36：250256(2)脾肾阳虚证，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。(3)血瘀水阻证，治以活血利水，桃红四物汤加味。叶任高：以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。余荣,吴雄飞,赵洪雯,等.电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。联合低剂量强的松(0.约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；血清肌酐 若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患 目前有关爱若华治疗目前有关爱若华
18、治疗IMNIMN仅有病例数较少仅有病例数较少的零星报告，治疗时间短的零星报告，治疗时间短(2-24(2-24月月)，随访资，随访资料匮乏，只是作为料匮乏，只是作为IMNIMN治疗的一个新选择。治疗的一个新选择。推荐用法：推荐用法：5050mgmgd d或或0.80.81.21.2mgmgkgkgd d3 3次，次，3 3d d后后20-3020-30mgmgd d维持。维持。来氟米特来氟米特(爱若华爱若华)张景红张景红.膜性肾病的免疫抑制治疗膜性肾病的免疫抑制治疗J.中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，9(11)：941-945.硫唑嘌呤硫唑嘌呤 硫唑嘌呤不能提高硫唑嘌呤不能提高I
19、MNIMN患者蛋白尿的总体缓解患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率。率，亦不能提高肾脏长期生存率。硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。制治疗制剂。非特异性治疗非特异性治疗低盐饮食低盐饮食严格控制血压严格控制血压低脂饮食低脂饮食ACEIACEI、ARBARB等药物等药物必要时预防血栓形成必要时预防血栓形成中医如何干预？中医如何干预？中医无中医无“膜性肾病膜性肾病”的病名，按其高度水肿、的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医大量蛋白尿等临床特征可属中医“水肿水肿”、“尿尿浊浊”、“虚劳虚劳”等范畴。等范畴。中医病名中医
20、病名膜性肾病中医辨证膜性肾病中医辨证脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标脾肾阳（气）虚脾肾阳（气）虚 热热虚虚湿湿脾虚湿热脾虚湿热 瘀瘀健脾健脾益气益气温阳温阳利湿利湿化瘀化瘀清热清热谢璇谢璇 王暴魁王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展中医药治疗原发性膜性肾病的进展J.北京中医药，北京中医药，28(11)：904-906.中医治疗现状中医治疗现状辨证论治辨证论治分期论治分期论治专方经验论治专方经验论治单味药及中药复方单味药及中药复方谢璇谢璇,王暴魁王暴魁.中医药治疗原发性膜性中医药治疗原发性膜性肾病的进展肾病的进展.北京中医药，北京中医药，28（11）：）：904-906.辨
21、证论治辨证论治赵建军大夫赵建军大夫将本病分为：将本病分为：(1)(1)脾气虚弱、水湿逗留型脾气虚弱、水湿逗留型，治以健脾益气、利水渗湿，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。参苓白术散加减。(2)(2)脾肾阳虚、水湿泛滥型脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温肾健脾、通阳利水，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。(3)(3)气阴两虚、湿瘀阻络型气阴两虚、湿瘀阻络型，治以益气养阴、活血清利，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。参芪地黄汤加减。(4)(4)肝肾阴虚、湿热留恋型肝肾阴虚、湿热留恋型，治以滋补肝肾、清利湿热，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地
22、黄汤加减。知柏地黄汤加减。6赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：者，采用中药为主治疗，分为：(1)寒湿浸渍证寒湿浸渍证，治以通阳化湿利水，五苓散合五，治以通阳化湿利水，五苓散合五皮饮加减。皮饮加减。(2)脾肾阳虚证脾肾阳虚证，治以温补脾肾、通阳利水，真武，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。汤合实脾饮加减。(3)血瘀水阻证血瘀水阻证，治以活血利水，桃红四物汤加味。，治以活血利水，桃红四物汤加味。(4)肝肾阴虚证肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加减。合杞菊地黄
23、丸加减。辨证论治辨证论治毛细血管袢有狭窄或闭塞。单用Tacrolimus治疗膜性肾病血清肌酐 若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患“益肾活血汤”：黄芪30g、参l5g、白术10g、山萸肉10g、茯苓2Og、车前子15g、石韦15g、丹参10g、当归15g、赤芍10g、川芎10g。中医无“膜性肾病”的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。阳晓原发性膜性肾病的治疗J1赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫抑制剂 用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等免疫介导性疾病和器官移植。cont
24、rol group(n=23).近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。联合低剂量强的松(0.tacrolimus treatment(n=25)(0.毛细血管袢有狭窄或闭塞。高危患者 是指在6个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿8g/24h。肾脏病理 小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。Ruggenenti P，et a1C1in J Am Soc Nephrol，2006，1(4)：738748叶任高：以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。是否需要给予积极干预？分期论治分期论治常见组方常见组方基本方：基本方：参参 白术白术 丹参丹参 当归当归 益母草益母草 白花蛇舌
25、草白花蛇舌草 黄芩黄芩 石苇石苇 茯苓茯苓 车前草车前草 苍术苍术咽喉红肿疼痛者：加金银花、射干、蒲公英；咽喉红肿疼痛者：加金银花、射干、蒲公英；水肿甚者：加冬瓜皮、白茅根、猪苓；水肿甚者：加冬瓜皮、白茅根、猪苓；伴血尿者：加仙鹤草、白茅根、大小蓟、马鞭草。伴血尿者：加仙鹤草、白茅根、大小蓟、马鞭草。常见组方常见组方基本方：黄芪基本方：黄芪 参参 白术白术 山药山药 淫羊藿淫羊藿 苡仁苡仁 苍术苍术 丹参丹参 益母草益母草 红枣红枣 肉苁蓉肉苁蓉 浮肿甚者：加茯苓、泽泻、冬瓜皮；浮肿甚者：加茯苓、泽泻、冬瓜皮；畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；食欲不振者：加谷芽、麦芽；食
26、欲不振者：加谷芽、麦芽；失眠者：加酸枣仁、柏子仁；失眠者：加酸枣仁、柏子仁；腹胀重者：加广木香、陈皮；腹胀重者：加广木香、陈皮；伴血尿者：加炮山甲片研粉冲服。伴血尿者：加炮山甲片研粉冲服。专方经验论治专方经验论治陈以平：采用陈以平：采用“健脾益气、清利湿热活血健脾益气、清利湿热活血”为治疗大法。为治疗大法。基本方：黄芪基本方：黄芪60g60g、参参30g30g、当归、当归20g20g、仙灵脾、仙灵脾15g15g、白、白花蛇舌草花蛇舌草30g30g、薏苡仁、薏苡仁30g30g。刘玉宁杜兰屏，邓跃毅陈以平教授治疗膜性肾病的刘玉宁杜兰屏，邓跃毅陈以平教授治疗膜性肾病的经验【经验【J J】中国中西医结
27、合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，20042004，5(3)5(3)：131132131132叶任高：以叶任高：以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。为法。“益肾活血汤益肾活血汤”：黄芪：黄芪30g30g、参参l5gl5g、白术、白术10g10g、山萸、山萸肉肉10g10g、茯苓、茯苓2Og2Og、车前子、车前子15g15g、石韦、石韦15g15g、丹参、丹参10g10g、当归当归15g15g、赤芍、赤芍10g10g、川芎、川芎10g10g。阳晓原发性膜性肾病的治疗阳晓原发性膜性肾病的治疗J1J1中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，20022002，3(
28、10)3(10)：614616614616 陈以平教授陈以平教授微观辨证学术思想微观辨证学术思想 在国内率先提出在国内率先提出“膜性肾病肾小球基膜膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀理论中湿热胶着成瘀”的创新性思维。的创新性思维。以单纯采用益气活血化湿中药治疗的以单纯采用益气活血化湿中药治疗的4949例、益气活血化湿方案联合免疫抑制剂治疗例、益气活血化湿方案联合免疫抑制剂治疗的的7979例作临床疗效观察：中医组与中西医结例作临床疗效观察：中医组与中西医结合组比较无统计学差异。合组比较无统计学差异。王琳，陈以平王琳，陈以平.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析.中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，2006，7（8）：）：393-396.陈以平教授陈以平教授微观辨证学术思想微观辨证学术思想
