1、 保洁员医院感染知识培训保洁员医院感染知识培训医院感染管理科医院感染管理科 医院感染如何传播？内内 容容一、环境清洁与消毒一、环境清洁与消毒二、医疗废物管理二、医疗废物管理三、手卫生三、手卫生四、职业防护四、职业防护 医院是各种病人群集治疗的场所，也医院是各种病人群集治疗的场所，也是病原体栖息繁殖和感染者集中的地是病原体栖息繁殖和感染者集中的地方，同时病人的基础疾病造成机体免方，同时病人的基础疾病造成机体免疫力低下，以及各种侵入性检查、诊疫力低下，以及各种侵入性检查、诊断治疗的应用和目前抗生素的广泛使断治疗的应用和目前抗生素的广泛使用，均增加了院内感染的几率用，均增加了院内感染的几率良好的医院
2、环境可提供病人、家属和工作人员舒适安全的环境。环境采样细菌培养需要关注的重需要关注的重“点点”部位的卫生！部位的卫生！预防 交叉感染交叉感染通过正确有效的清洁卫生降低环境表面致病微生物的数量清洁卫生更安全n清洁的产品（血液安全）n清洁的实践（安全的临床操作）n清洁的器械（注射和疫苗接种安全）n清洁的环境（安全的水和卫生的医疗环境）医院卫生循环示意图小卫生循环小卫生循环大卫生循环大卫生循环工作间工作间污染区污染区工作间工作间清洁区清洁区病房病房4 45 5污染的器械和容器污染的反复用病人物品，包括：引流瓶、便盆、尿壶、清洗盆、花瓶等污染的器械类集中清洗和消毒无菌物品的存放和回送灭菌已消毒病人物品
3、使用前存放已灭菌器械类使用前存放 特殊物品就地消毒 器械类预处理装入收集箱，待送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌 病人排泄物引流物在封闭系统倾倒、清洗、消毒、烘干1 21 23 3Prof.Dr.med.H.-P.Werner,Hygiene-Institut Mainz.正确的清洁方法可减少环境中细菌的数量，改善环境正确的清洁方法可减少环境中细菌的数量，改善环境的质量。的质量。清洁清洁是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。常用的清洁方法有水洗、机械去污和去污剂
4、去污。常用的清洁方法有水洗、机械去污和去污剂去污。通过区域划分，进行适当清洁消毒通过区域划分，进行适当清洁消毒n类：不接触病人的区域(护士值班室、医生值班室等）n类：非感染病人，非易感病人的救治区域（普通外科、内科、妇产科、儿科等病房）n类：感染病人区域（隔离病房），单独工具n类：高度易感病人（保护性隔离），如：产房血透手术室等如：产房血透手术室等&的微生物存在于的微生物存在于“肉眼可见的灰尘肉眼可见的灰尘”中，必需常规清洁中，必需常规清洁 墙壁地面窗窗帘墙壁地面窗窗帘病床扶手，床旁用物以及其他一些表面病床扶手，床旁用物以及其他一些表面家具卫生间家具卫生间以及所有可重复使用的医疗器械以及所有可
5、重复使用的医疗器械&医院有常规保养清洁及消毒的规定，并要求员工严格执医院有常规保养清洁及消毒的规定，并要求员工严格执行行环境清洁的原则环境清洁的原则n一般的环境以一般的环境以清洁为主清洁为主，如有血渍、体液、粪便等物污，如有血渍、体液、粪便等物污染，或其他特殊地点可加用消毒方法。染，或其他特殊地点可加用消毒方法。n环境应环境应定期清扫定期清扫，随时随时保持环境清洁、干净。保持环境清洁、干净。n清洁的程序遵循清洁的程序遵循从洁到污从洁到污的原则。的原则。n清扫病人房间应清扫病人房间应先一般病人房间，先一般病人房间，后感染病人房间。后感染病人房间。n采用采用湿布拖把湿布拖把清洁，清洁，避免灰尘飞扬
6、。避免灰尘飞扬。n病人房间家具清洁做到病人房间家具清洁做到一人一桌一巾一人一桌一巾。环境清洁的原则环境清洁的原则n一般地面只需以洗涤剂和清水清洗，高度污染区域清洁可一般地面只需以洗涤剂和清水清洗，高度污染区域清洁可加上消毒剂，加上消毒剂，以减少地面微生物的含量。以减少地面微生物的含量。*地面、墙壁、家具上有血渍时，不能直接用抹布或拖把擦。地面、墙壁、家具上有血渍时，不能直接用抹布或拖把擦。1、先用、先用 500-1000mg/ml有效氯浸润在血渍上有效氯浸润在血渍上 30 min，然后戴手套用抹布去擦，擦后立即彻底洗手然后戴手套用抹布去擦，擦后立即彻底洗手清扫时拖地时使用的水和拖把应注意更换和
7、清洗。清扫时拖地时使用的水和拖把应注意更换和清洗。水桶、拖布、抹布用后应洗净、晾干。水桶、拖布、抹布用后应洗净、晾干。床旁桌椅每日用清洁湿布擦拭。床旁桌椅每日用清洁湿布擦拭。不要立即用消毒液擦拭消毒液喷洒覆盖污染物在污染物上覆盖纸上注明消毒时间时间到30分钟再清理，清理后，消毒抹布，卫生洗手。感染病人使用过物品消毒处理方法感染病人使用过物品消毒处理方法n爱滋病、病毒性肝炎、结核、炭疽、气性坏疽与耐药菌：1000mg/l 2000mg/l有效氯溶液浸泡30分钟或均匀喷洒作用30分钟。n真菌：0.2%过氧乙酸溶液浸泡30分钟。含氯消毒剂配制含氯消毒剂配制n安尔施含氯消毒片，每片500mgn250m
8、g/l配制：1000ml溶液+半片安尔施500mg/l配制：1000ml溶液+一片安尔施1000mg/l配制：1000ml溶液+两片安尔施使用有效氯，每天现用现配，使用不超过24小时，对所有表面消毒，并记录。生活垃圾 医疗废物 国务院国务院 医疗废物管理条例医疗废物管理条例医院病房患者使用的医院病房患者使用的垃圾筐应套黑色垃圾垃圾筐应套黑色垃圾袋，装放生活垃圾，袋，装放生活垃圾，感染患者产生的生活感染患者产生的生活垃圾应按医疗废物处垃圾应按医疗废物处置，装黄袋，使用带置，装黄袋，使用带盖桶装放。盖桶装放。治疗室、处置室、换治疗室、处置室、换药室医疗废物应使用药室医疗废物应使用黄色专用医疗废物桶
9、黄色专用医疗废物桶装放，套黄色废物袋。装放，套黄色废物袋。一.医疗废物的定义 医疗废物是指医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。我国医疗废物分类目录（卫生部和环保总局）n感染性废物n病理性废物n损伤性废物n药物性废物n化学性废物感染性废物：可能携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。有以下几类：n被病人血液、体液、排泄物污染的物品；n医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；n病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；n各种废弃的医学标本；n废弃的血液、血清；n使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为
10、感染性废物。损伤性（锐器）废物：不论是否污染，这些物体都属于高度危险的医疗废物。n医用针头、缝合针。n各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。n载玻片、破损的玻璃试管玻璃安瓿等 病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。n手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。n医学实验动物的组织、尸体 n病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等n产妇胎盘，引产死婴。重点环节管理医疗废物管理医疗废物对环境及人类健康的影响医疗废物具有以下特点n含有感染性物质n含有锋利物n含有毒性和危险性n具有遗传毒性感染性及损伤性废物的影响n感染性及损伤性废物可能带有各种病原微生物，病原微
11、生物可通过针刺伤、擦伤或皮肤切割伤，也可以通过粘膜、呼吸道及消化道等途径进入人体，特别要注意人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎、丙型肝炎病毒均可通过医疗废物传播。医疗废物的管理n三不准三禁止 三不准：不准混合放置医疗废物 不准取出已放入容器中的医疗废物 不准运出未达包装要求的医疗废物 三禁止：禁止买卖医疗废物 禁止在非存放地点倾倒医疗废物 禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物的管理n在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏或其它缺陷。n隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双包装物，及时密封，并在包外贴明显的警示标识，立即送医疗废物暂存间。
12、n盛装的医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧实、严密。医疗废物的管理n包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。n盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面要贴警示标识和中文标签，内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别、重量、袋数、交接人签名及需要的特别说明等。医疗废物的管理n运送人员每天从科室用“医疗废物专用密封车”将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存间。n医疗废物转运、收集时要核对重量、数量、类别等，科室清洁工和收运员要分别签名，科室监管员监督。移交情况记录于科室医疗废物登记本内
13、。n运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。医疗废物的管理n以上各种记录资料要妥善保管，至少保留3年。n收运来的医疗废物要放入暂存间，不得露天存放；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转出后及时进行清洁消毒场地。n每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。手卫生管理严格掌握指征严格掌握指征洗手或使用速干手消毒剂原洗手或使用速干手消毒剂原则：则：1.1.当手部有血液或其他体当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，液等肉眼可见的污染时，应用应用皂液和流动水皂液和流动水洗手；洗手；2.2.手部没有肉眼可见污
14、染手部没有肉眼可见污染时，宜使用时，宜使用速干手消毒剂速干手消毒剂消毒双手代替洗手。消毒双手代替洗手。WHO推荐：洗手的五个重要时刻推荐：洗手的五个重要时刻严格掌握指征严格掌握指征选用洗手或使用速干手消毒剂指征：选用洗手或使用速干手消毒剂指征：n直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；移动到清洁部位时；n接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；n穿脱隔离衣前后，摘手套后；穿脱隔离衣前后，摘手
15、套后；n进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；n接触患着周围环境及物品后；接触患着周围环境及物品后；n处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。严格掌握指征严格掌握指征先洗手先洗手，再再进行进行卫生手消卫生手消毒毒指征：指征：n接触患者的血液、体液接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品致病微生物污染的物品后；后；n直接为传染病患者进行直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后理传染患者污物之后职业暴露与标准预防工作人员血源性传播性感染者或患者血液、体液被污染的针头或其他锐器传染性物质感染性
16、的气溶胶职业暴露与标准预防n经呼吸道传播麻疹、水痘、结核、流感等n经消化道传播甲型肝炎、戊型肝炎、感染性腹泻等n经血液传播乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等职业暴露与标准预防n锐器伤后怎么办？被锐器刺伤冲洗伤口挤出污染血液碘伏消毒必要时包扎职业暴露与标准预防n标准预防主要内容 把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，须进行隔离，不论是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。职业暴露与标准预防标准预防措施n手卫生（洗手和手消毒）n手套n口罩、护目镜、面罩n防护服装n按要求收集、运送、储存医疗垃圾职业暴露与标准预防n工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服、戴工作帽，穿橡胶
17、手套和鞋n近距离操作时要戴口罩，防止身体接触医疗废物，更要防止被利器刺伤、割伤n每次处理医疗废物后均要用洗手液洗手“正确”的本质在于，虽然并不总是很容易。谢谢！谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。
18、以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏
19、项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册
20、护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例
21、例:n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测
22、量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或
23、阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料从入院收集资料开始至
24、出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。n各班交接的连续性各班交接的连续性n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准
25、确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中
26、的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准
27、确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，
28、若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，
29、护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注
30、意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，
31、转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应
32、用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如
33、病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时
34、，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果
35、、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：
36、通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既
37、简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主
38、诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态
39、良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位
40、，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“
41、在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问
42、题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床
43、单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门
44、诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol
45、/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术
46、，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解
47、小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行
48、全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
