1、第六章第六章以家庭为单位的健康照顾以家庭为单位的健康照顾一、家庭的定义传统的家庭定义：是指一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。现代的家庭定义：是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。家庭的离合与变异，带来的是复杂的心理、行为和疾病问题，以家庭为单位的保健显得更加合理二、家庭的功能 家庭的基本功能（family function），是满足成员生理、心理和社会的基本需求。1、感情需求 2、性和生殖的需求 3、抚养和赡养 4、社会化功能 5、经济能力 6、赋予成员的地位三、家庭的结构 家庭的结构（family structure）是指家庭的外
2、在结构和内在结构，外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通形式（相互作用模式）和家庭的价值观。1、家庭的类型 （1）核心家庭（nuclear family）是指父母及未婚子女组成的家庭 （2）扩展家庭（extended family）是指由两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭，根据成员结构不同，可分为主干家庭和联合家庭 a 主干家庭（linear family）是由一对已婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭，主干家庭是核心家庭的扩大，有一个权力中心，或还有一个次中心。因其具有直接血缘关系和婚姻关系，亦称直系家庭。b 联合家庭（compostie family)主要指至少两对、或两
3、对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。其结构复杂、人员庞大，又称复式家庭或大家庭。扩展家庭同时存在一个或一个以上的权力中心和次中心，家庭结构复杂。（3）其他家庭类型：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体。有其特殊的心理、行为及健康问题，家庭医疗应重视客观现实，研究和照顾这些特殊的家庭。2、家庭的内在结构 家庭的内在结构是家庭的主要内涵，是社会的缩影，家庭的权利结构、角色、价值观和相互作用模式形成了家庭的内动力，每个家庭都有其传统和特点，构成了不重复的家庭。（1）家庭的权利结构 1）传统权威型 2）工具权威型 3）感情权威型 4）分享权威型（2）家庭角色（family role）
4、在家庭中，每个成员都扮演着家庭角色，是成员的特定身份。角色，是指与某一特殊身份有关联的行为模式，每个人都有几种不同的角色，由于角色的变换，产生了角色学习、角色期待、角色认知、角色冲突的机制内涵。1）角色学习 婴儿-角色1、角色2、角色3-角色期待-角色模式学习-角色（社会人）角色学习，是一种综合性的习得角色的情感、态度，角色拥有的权力和责任。人们根据一个人的言行举止识别其地位和身份，称为角色认知。良好的角色评价对成员是一个鞭策。家庭中角色的不断学习和评价，是进入合格角色和成员社会化的重要进程。角色学习是一个变化发展的过程，人生的角色学习是无止境的，并要适应变化的角色 2）角色期待：是指家庭对成
5、员所期盼的特定行为模式，这种特定模式的行为称为角色期待。3）角色冲突：当个体在扮演角色中不能适应其角色期待，使感到左右为难，心理困惑矛盾，称为角色冲突。不同的人对同一种角色 实际人格与角色不相符 同一个体扮演几个角色 新旧角色转换 家庭功能良好的表现为：家庭对每一成员的角色期待的一致性，角色期待能够满足成员的心理需要，角色期待符合自我个性发展，对角色的转变富有弹性，都能适应转换的角色规范。（3）家庭沟通（famil communication）人与人的联系莫过于家庭成员之间的密切，他们通过频繁的沟通交流感情、信息、进行合作。家庭沟通是通过发送者（S）、信息（M）和接受者（R）完成，即SMR传递
6、轴。Ep-stein描述家庭的三种水平沟通内容与方式：1）描述水平沟通的内容：情感沟通，机械性沟通。2）描述水平沟通的信息：信息是清楚的还是模棱两可的。3）描述信息是否直接指向接受者：直接沟通，替代性沟通。家庭功能良好时，成员间亲密和睦彼此知心；当家庭功能不良时，成员间沟通异常；家庭功能早期不良，家庭功能中度不良，家庭功能严重障碍。现代人，直接明快的沟通应该为社会提倡。（4）家庭的价值观 价值观是看待事物所持的态度，价值观的形成受到传统观念、文化背景、和个人信仰的熏染，而家庭的价值观受家庭传统习俗的影响，且根深蒂固，良好的家庭传统，家庭价值观对成员的成长、发展起着重要的作用。家庭的健康信念同样
7、出自家庭的价值观，家庭中的健康信念相互影响，彼此具有一致性，科学的态度改变健康观，指导行为获得健康。四、家庭对健康的影响 1、疾病与家庭（1）家庭与遗传病：遗传病大多来自于家庭，包括生物、心理行为、精神的遗传。（2）家庭与感染：传染及呼吸道疾病在家庭更易传播。（3）家庭与成长 2、慢性病与家庭 3、饮食、生活、行为与家庭 4、疾病预防与家庭 5、婚姻与健康 6、家庭经济与健康 7、家庭关系不良与健康 8、家庭对儿童社会化的影响第二节第二节 以家庭为单位的照顾以家庭为单位的照顾 家庭是一个循序发展的过程，家庭生活周期起自男女结合，终止与夫妻衰病死亡。家庭成员除进行生物及行为的正常传递外，且会出现
8、不可预测的问题及危机。关注家庭对个体健康的影响，及个体健康对家庭的冲击，视家庭为一个照顾单位，是医学人性化的理念。以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗。一、家庭照顾中的三级预防 第一级预防 1.生活方式相关问题 2.健康维护 3.家庭生活教育 第二级预防 1.医患共同监测健康 2.鼓励及时就医 3.监督遵医嘱 第三级预防 1.对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保 持适当的独立活动能力。2.对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整。3.对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭。二、家庭生活周期的照顾 家庭医学将家庭生活周期（family life cycle）分为八个阶段，
9、以提供不同时期不同特点的周全服务。新婚期（1）适应问题 （2）人际关系问题 （3）性生活与家庭计划 （4）怀孕相关问题 2.第一个孩子出生期（介于02.5岁之间）3.学龄前幼儿期（2.56岁）4.学龄儿童期（613岁）5青少年期（1320岁）6.孩子离家期（中年期）7.空巢期 8.退休期三、家庭访视家庭访视（Home-visiting）是全科医疗的一片天地，体现了以家庭为背景的理念，保持了家庭的密切联系，提供了居家式飞服务。1、家庭访视的适应范围（1）紧急事件（2）行动不便（3）心理社会及从医性问题（4）慢病老人（5）临终家庭（6）产褥期（7）家庭治疗2、家庭访视的种类（1）评估性家访（2）连
10、续性家访（3）急诊性家访（4）随机性家访 四、临终关怀 “Hospice ”临终关怀以团队合作的形式，提高临终的生命质量为宗旨，控制疼痛、缓解症状、慰藉心灵，为心身一体的照顾性治疗，使其安详的渡过最后时光。1.总疼痛 是指多种躯体疼痛、心理疼痛、社会疼痛、灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。2.联合止痛 联合止痛实施治疗、心理看护、社会支持综合措施，临床大体包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医院看护、居家团队合作及支持。（1）止痛 1）疼痛的因素 2）止痛药物分类 3）止痛的阶梯 A非阿片类药 B添加阿片类药 C疼痛升级（2）心理社会支持：临终关怀的基本点要求：1）耐心倾听、彻底实施 A耐心倾听 B减少
11、孤独 C保持尊严、避免侵袭治疗：精神护理：让病人舒服;灵性；细心体察；宁静。2）尊重病人的权利 A应随病情的发展慢慢的告诉实情 B对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持 C以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测。3）尊重生命质量胜于数量。3.帮助丧偶者及家庭 （1）团队合作的医护人员为家庭提供支持。（2）了解谁是最悲痛者，是否也有健康问题，为其提供帮助。（3）提醒家庭应为病人做些什么 （4）鼓励家人发泄。（5）脱离原来的环境。（6）安排邻居、亲友有相同体验的人，与难以解脱的成员进行交流。第三节 家庭评估 家庭评估（family assessment），是针对原因不明与家庭相关的个体、家庭健康
12、问题进行评估，牵连到整个家庭的功能状态、家庭资源及家庭成员的参与，评估对家庭资料综合分析，得出调适个体、家庭问题的解决途径。一、家庭评估的基本资料 1.家庭基本资料 包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化、主要健康问题、经济状况、生活环境等。2.家庭结构 家系图：是家庭的结构（family structure）类型，人口结构，基本状况。可推测家庭的劳动力、经济、可利用的资源等。家系图，规则是长辈在上、小辈在下，同辈长者位左、幼者位右 3.家庭图（family circle），是以患者的观点看待家庭成员与自己关系自绘的圈形图。成员以小圈表示，小圈的距离代表其亲密度，家庭圈随个人观点的改变而变
13、化，情况变化后需要重绘。4.家庭功能 是家庭评估的重要一项，五项指标：适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成长度（growth）、情感度（affection）、亲密度（resolve）、称为APGAR家庭评估表。封闭性问答，710分家庭功能良好；46分家庭功能中度障碍；03分家庭功能严重障碍。了解测试者与家庭其他成员的个别关系，采用开放式的问答，良好、普遍、不好，三个等级。5.家庭资源 （family resources）包括内在和外在资源，家庭资源的评估一般采用问卷法，利用多层排序进行评估。表6-3 家庭外资源 表6-4 圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联
14、系强度。二、家庭评估 1.医生应具备 A有能力解决各种问题，B以家庭的方式进行感情沟通，C有能力控制其成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。2.凝聚度和适应度 A凝聚度，是反映家庭成员之间的亲密及自主性。B适应度，即成员的适应力及家庭对生活压力的反应能力，反应了家庭对压力事件的调适能力。分为：混乱型（chaotic）、灵活型（flexible）、结构型（structured）和僵硬型（rigid）。第四节 家庭治疗 一、家庭压力和危机 1.家庭压力事件 （1）地位改变 （2）失落 （3）家庭负担加重 （4）道德行为问题 2.家庭危机 家庭危机（family crisis）能否发生，取决于生
15、活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素则是事件的性质。A家庭压力事件常引发家庭危机，但导致家庭危机的并非都来自家庭的压力事件。B家庭异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构、病态人格等，也可导致家庭危机C家庭危机的几率与社会因素相关，情感、经济、价值观的突变，导致家庭危机综合症D亚婚姻灰色地带使爱情忠贞成为泡影。E稳定家庭在市场经济中也需刷新导航，同样有危机风险。二、家庭治疗 家庭治疗（family therapy），是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。而家庭危机，是家庭治疗的一大指征。
16、治疗者是对全家而不是仅对案主。而改变家庭是改变家庭最有效的途径。从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练。那一级的能力做那一级的干预。参与家庭治疗需有心理学资深的阅历，掌握精神分析的方法。第十九章第十九章心理健康问题的全科医学处理心理健康问题的全科医学处理 学习提要 我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。现代生活方式带来新的公共卫生问题，据WHO预测：到2020年，
17、非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病将占首位。2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万，占总死亡人数的1/4。“许多人不是死于疾病，而是死于无知许多人不是死于疾病，而是死于无知”。只要采取预防措施、坚持文明生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。传统医学目的的局限性传统医学目的的局限性 首先是传统的医学目标一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对疾病的预防和健康的促进方面重视不够。传
18、统医学目的的局限性传统医学目的的局限性 其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。现代医学目的现代医学目的1 1）预防疾病和损
19、伤，促进和维持健康）预防疾病和损伤，促进和维持健康2 2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦）解除由病灾引起的疼痛及疾苦 “姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。3 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者治愈者 现在难以达到“治愈”的慢性病、退行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。4 4）避免早衰和追求安祥死亡）避免早衰和追求安祥死亡 这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的
20、。许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。现代医学的目的，不能一昧追求低生命质量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。适宜技术适宜技术 +高情感高情感副作用副作用:（现代生物医学的成果）（现代生物医学的成果）高技术高技术 +高投入高投入 +大医院大医院 （4）医疗卫生面临的问题与困惑）医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。据WHO统计，全球85的卫生经费应用在不到10的人身上，造成卫生资源分配
21、极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。资源配置与需要相矛盾资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构 医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”4、我国全科
22、医学发展过程 1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国。全科医学发展经历了以下3个时期：（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。（2）20世纪90年代初至1996年底的自发 实践与理论研究期。（3）1996年全国卫生会议后的政府参与 期。4、我国全科医学教育发展过程 1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议 中华医学会成立全科医学教育专业委员会 首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室 国内外交流与合作 制定地方规章，开展培训 2000年12月全国全科医学教育工作会议召开，标志全科医学教育工作全面启动和开展 1997年，中共
23、中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出“加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务 1999年，十部委文件关于发展社区卫生服务的若干意见；卫生部、人事部全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件。纳入政府工作 国内外调研 研讨论证，起草文件制定和颁发文件 关于发展全科医学教育的意见 全科医师规范化培训试行办法 全科医师规范化培训大纲（试行）全科医师岗位培训大纲（试行）全科医学临床和社区培训基地基本要求关于发展全科医学教育的意见 到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。关于发展全科医学教育的意
24、见 到到20052005年年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。关于发展全科医学教育的意见 到到20102010年年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。发展我国全科医学教育强调一个核心，一个重点 长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心 当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点 基层医疗基层医疗二级医疗二级医疗三级医疗三级医疗基层医疗保健基层医疗保健二级医疗二级医疗基层医疗保健基层医疗保健二级医疗二级医疗改改革？革？全
25、科医疗的特性 人格化服务（Personalized Care）：以病人为中心 综合性服务（Comprehensive Care）：全方位、立体化 连续性服务（Continuity of Care）协调性服务（Coordinated Care）可及性服务（Accessible Care）经济性服务（Economical Care）以人为本，对健康进以人为本，对健康进行全方位连续性管理行全方位连续性管理显示以人为中心和以显示以人为中心和以病为中心模式的区别病为中心模式的区别COOP-WONCA 功能状态量表功能状态量表 糖尿病糖尿病 管理目标管理目标 减轻症状减轻症状预防治疗合并症预防治疗合并症 自我照顾自我照顾个人观点供参考，欢迎讨论！
