1、 全科医生思维与医疗模式全科医生思维与医疗模式赵光斌赵光斌 主任医师主任医师四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院1 讨论的内容讨论的内容 全科医学概述 临床思维与医疗模式 全科医师诊疗技巧2全科医学概述全科医学概述3 全科医学全科医学 全科医学又称家庭医学，它是在西方通科医生长期实践逐渐演化而来的，具有独特价值观和方法论的临床医学。全科医学定义：全科医学(家庭医学）是一个面向社区与家庭，整合生物医学、心理学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。4全科医学特点全科医学特点1、强调以人为中心、以家庭为单位，以社区为基础、以预防为导向的医疗服务和健康照顾。2
2、、全科医学是以生物-心理-社会医学模式为基础，强调以人为中心的整体服务（既要看病又要看人）。3、服务内容非常宽泛，在社区实行“六位一体”的服务。5全科医疗全科医疗 全科医疗是将全科医学的基本理论应用于病人、家庭、和社区居民健康照顾，主要由全科医生提供的，以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗服务。6 全科医疗基本特征1、是一种基层医疗服务 是公众为解决其健康问题最先接触也称首诊服务，能够解决社区居民8090%的健康问题。2、以门诊为主体的服务 全科医生主要工作场所家庭、社区卫生服务中心和全科医疗诊所。7全科医疗基本特征全科医疗基本特征3、一种专科医疗服务 独特的思维方式，整体健康维护，长期负
3、责式照顾。4、以病人为中心的健康服务 维护人的尊严，尊重和保护病人的权利，医生关注的重点是人，而不是病。8全科医生全科医生 全科医生是指经过全科医学专科训练、掌握了全科医学知识和技能、工作在基层、能为病人、家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效的、全方位负责式的医疗服务与健康管理的临床医生。9全科医生职责全科医生职责 1、采用生理-心理-社会医学思维的方法 2、合理地使用社区卫生资源和适宜的技术 3、实行以人为中心、家庭为单位的社区基层医疗卫生服务 4、开展以社区为范围、需求为导向，向病人提供“六位一体”的服务 5、实施有效、经济、方便、综合、连续的基本医疗保健照顾服务10全科医生的角色
4、 管理员、协调员、守门员、医生、教育者、朋友。11临床思维与医疗模式12观念观念 思维思维 行动行动 结果结果13全科医生的思维全科医生的思维 全科医生的临床思维是不但重视疾病而且也重视人，不仅重视疾病的治愈也重对病人长期的照顾。重视疾病：只关心疾病的病因、病理生理、临床表现与疾病的治愈；重视病人：不仅仅关心疾病的诊断与治疗，更重要的是关心病人患病的感受、精神变化、病后的康复与生活质量。14医学模式医学模式 医学模式又称“医学观”，是指医学整体上的思维方式，即以何种方式解释和处理医学问题。神灵主义医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式 生物-心理-社会-心灵医学模式1
5、5生物医学模式生物医学模式 生物医学模式把人作为生物体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因、生理、病理变化，并研究相应的生物学治疗方法。生物医学模式一直是医学科学界占统治地位的思维方式。16生物医学模式优点生物医学模式优点（1）从组织学、细胞学和分子生物学等不同层面认识疾病；（2）用科学实验的方法探索疾病的微观机制；（3）充分运用现代科学技术来预防、诊断、治疗疾病，是临床医学研究和治疗疑难疾病主要方法。17生物医学模式的不足和缺陷生物医学模式的不足和缺陷 （1）医患关系冷淡；（2）限制和封闭了医生的思维，医生的思维存在片面性和局限性；（3）忽视了病人的需要，生物医学模式只强调对疾病的诊
6、治，漠视病人的需求；诊治过程呈现机械化、失人性化的倾向。18生物医学模式不足和缺陷生物医学模式不足和缺陷 （4）导致过度的医疗及有限的医疗资源浪费，由于过度地强调“正确”的诊断，往往要进行很多的检查，常常会导致过度的医疗。（5）忽视了疾病的预防、健康的促进和健康的维护。19生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 生物-心理-社会医学模式是指 从生物、生理和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机理和诊断治疗的方法，是对人的尊重。生物医学仍是这一模式的基本内容之一。20 生物、心理、社会医学模式特点生物、心理、社会医学模式特点 1、强调了健康、疾病与人的关系；2、重视心
7、理、环境、社会问题对于人的健康影响；3、重视疾病的预防，不但关注病人也关注健康人；4、强调医者不但要治疗疾病，而且要提高和保证病人的生活质量；5、融洽的医患关系，体现对病人全过程、全方位的健康照顾。21医疗服务模式对比医疗服务模式对比22医疗服务模式对比医疗服务模式对比23医疗服务模式对比医疗服务模式对比24全科医生诊疗技巧全科医生诊疗技巧25以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点1、进入病人的世界进入病人的世界 用病人的眼光看待其疾患，强调不但要治疗疾病，更重要的照顾病人。2、注重研究病人范畴注重研究病人范畴 疾病、病人、疾患是三个不同的范畴和概念：疾病：疾病：医学术语
8、，是人体存在的生物学异常情况；病人：病人：是一种社会地位或状态，指一个人处于疾病状态，需要免除社会责任（休息）或需要医疗照顾。疾患：疾患：指个体自我感觉和判断，例不适感和症状，不一定有生物学意义的改变，可能是疾病的早期，也可是心理和社会功能异常，即亚健康状态。26以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点3、理解和接受病人的患病体验、理解和接受病人的患病体验 病人患病体验可分为躯体、精神和社会三方面的感受，三者间是紧密联系、相互作用的。疾患对医生来说可能只是一种疾病概念，而对病人而言，则是一种深刻痛苦和难受的煎熬。因此，医生在让病人了解疾病知识的同时，自己更应该了解病人的患病
9、体验，并给予必要的解释与支持，只有这样，双方才能达成共识和谅解。27以病人为中心的诊疗服务的基本点以病人为中心的诊疗服务的基本点4 4、理解病患对病人的意义、理解病患对病人的意义 疾病的治疗不光是指药物，真诚的安慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医治患者的良方。全科医生应当具有三种眼光，即显微镜、肉眼和望远镜。用显微镜检查病人身体器官上可能存在的病灶；用肉眼审视目前的病人，了解患病的体验；用望远镜观察病人背后的事情，了解病人个人背景、家庭背景、社会背景。这样，全科医师就具有“立体的”或“全方位的思维，并将这种思维方式与病人的需求联系在一起。28以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧1、确
10、认并处理现患问题、确认并处理现患问题 29以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧2、连续性问题的管理、连续性问题的管理 全科医生对慢性病长期连续地管理和照顾。（1）慢性病管理中强调病人在管理中主动性，积极地配合全科医生。（2）慢性病是否得到了规范管理和有效的控制，主要体现在慢性病的管理率、控制率、危险事件发生率、复发率、再住院率以及致残率、死亡率等指标是否改善。（3）临终关怀与姑息治疗应纳入慢性病的管理中。30以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧3、适时提供预防性照顾、适时提供预防性照顾 将临床预防性服务与医疗实践相结合是以病人为中心健康服务的主要内容之一。全科医师接诊每一位病人
11、时必须体现预防观念，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。医生可以在处理现患问题的同时，根据三级预防的要求，向病人，特别是处于某种健康危险中的病人提供预防保健服务。31以病人为中心的诊疗技巧以病人为中心的诊疗技巧4、改善病人的求医行为、改善病人的求医行为 求医行为：求医行为：是指人们感到不适或觉察到自己可能有某种疾患时，寻求医疗帮助的行动。主动求医行为 被动求医行为 强制求医行为 实行小病到社区，大病到医院的求医模式，这样不但可以避免病人对医疗服务的不必要利用，减少浪费，而且可以避免病人有病不就医而延误病情。32全科医生怎样接诊病人全科医生怎样接诊病人 问诊开始问诊开始 收集信息收集信息 建立
12、关系建立关系 说明与确定方案说明与确定方案 问诊结束问诊结束 33问诊技巧问诊技巧一、封闭式的问诊一、封闭式的问诊 封闭式问诊是指医生在收集病人信息时，医生提问有明确的对象和目的，病人回答只需一个词是或不是、好或不好、疼或不疼。封闭式的问诊容易给病人造成误导，使病人把对疾患的回忆仅仅局限在医生感兴趣的问题上，因而遗留了一些重要的线索，病人总是处于被动的状态，医生问什么，病人答什么，回答有还是没有。封闭式问诊收集病人的信息是不完整的，往往遗漏病人重要的信息。34问诊技巧问诊技巧二、开放式问诊二、开放式问诊 开放式问诊是指医生在收集病人信息时，采用引导病人的方法让病人充分陈述自已发病的经过和不适。
13、1、问题发生的自然过程；医生会：“请你告诉我，问题是怎样发生的”。2、问题所涉及的范围。医生可能会问：“你认为问题与哪些因素有关？”。3、病人对医生的期望和病人的需要。医生问：“你希望我帮你解决哪些问题：”。4、开放式问诊鼓励患者讲述完整的经历，让医生有倾听和思考的时间和空时，有利于医生进行有效诊断分析。35问诊技巧问诊技巧三、开放式问诊的优点三、开放式问诊的优点 1、鼓励患者陈述更完整的经历及发病的经过；2、避免封闭式引导病人回答问题的问诊；3、能够完整地收集病情，有利于医生进行有效的诊断分析；4、有助于医患互动，让病人参与疾病的诊断、检查和治疗。5、把更多的时间留给病人，锻炼医生的耐心及尊
14、重病人，保障病人的权利。36全科医生倾听的技能全科医生倾听的技能 “倾听”是全科医生在接诊过程中的一个重要环节，娴熟的倾听技能是全科医生的基本功之一。1、等待时间、等待时间 在每次问诊开始时要给患者留出讲话的时间，这一点非常重要，建议：在打断患者之前留出90秒。2、合理使用非语言表达技能、合理使用非语言表达技能 充分利用姿势、目光接触、面部表情、声调等，使病人感觉到医生在认真倾听自已的陈述，拉近了医生与患者之间的距离，达到信任医生目的。3、抓隹语言和非语言的线索、抓隹语言和非语言的线索 关注病人，用你的耳朵和眼睛倾听，在有效的时间内提高了解信息的效率和效果。37全科医生接诊流程全科医生接诊流程
15、38全科医生诊疗病人举例全科医生诊疗病人举例 病人，搬运工，男性，42岁，经常性头痛、乏力一年，近三天咳嗽、鼻塞、头痛加剧。其他情况：其他情况：1、搬运工，劳动强度大，很累，经常加班；2、妻子下岗，独生女儿患红斑狼疮，病情最近恶化，需要钱治疗；3、吸烟20年，每天吸烟30支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。母亲患有高血压，父亲患心脏病；4、查体血压160/100mmHg，其他无阳性发现。全科医生用开放式问诊及适当的封闭提问的方法鼓励病人讲出主要不适外，还要说出其他情况。除治疗感冒外，更重视他的头痛，最后确定头痛与血压有关。39以病人为中心服务应诊过程以病人为中心服务应诊过程全科医生得出以下结论全科医生得
16、出以下结论：1、病人的平均血压170/105mmHg，排除了继发性因素，诊断原发性高血压（期）2、病人家庭情况、生活习惯及工作压力可能与血压升高有关；3、家庭史是他患高血压的一个危险因素；4、他的高血压有可能发生心肌梗死或其他并发症。全科医生与病人的家庭甚至工作单位进行一次高血压的讨论，其目的是向他们进行高血压教育，全力协助将病人血压控制在理想的水平并进行长期规范化管理。40 41全科医生的临床带教方法 42全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科
17、、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）43一、全科医生临床带教存在的主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。44一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。45一
18、、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。46二、认识全科医学的特点 全科医学概念47二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。48二、全科医学的特点 全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗
19、的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。49二、全科医学的特点 全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床50二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作
20、提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等51二、全科医学的特点 全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法52二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导53二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行54三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上
21、，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。55三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训56三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必
22、要。57三、临床带教方法 注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。58三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式，问
23、题式学习学习)教学模式的引入59三、临床带教方法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。60三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要61三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患
24、者个性化需求。62三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。63三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性
25、照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。64三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。65三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、
26、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。66三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。67三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。68 谢谢！69
