1、2020/11/32第三章第三章 全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案 第一节第一节 建立健康档案的意义建立健康档案的意义 及形式及形式 第二节第二节 全科医疗中居民健康全科医疗中居民健康 档案的内容档案的内容 第三节第三节 居民健康档案的使用居民健康档案的使用2020/11/33第一节第一节 建立健康档案的意义及形式建立健康档案的意义及形式 一、我国居民健康档案现状一、我国居民健康档案现状 （一）种类（二）缺陷（一）种类（二）缺陷 二、建立居民健康档案的意义二、建立居民健康档案的意义 （一）定义（二）意义（一）定义（二）意义三、居民健康档案的形式及要求三、居民健康档案的形式及要求
2、 （一）形式（二）要求（一）形式（二）要求 2020/11/34我国居民健康档案的现状我国居民健康档案的现状 种类：门诊病历、住院病历、保健卡种类：门诊病历、住院病历、保健卡 片等。片等。缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连 续性照顾、微机管理。续性照顾、微机管理。烦琐，费时，不利于交流，忽烦琐，费时，不利于交流，忽 视问题本身及背景资料，心理视问题本身及背景资料，心理 社会方面的问题反映不出来。社会方面的问题反映不出来。2020/11/35居民健康档案的居民健康档案的定义定义 居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健是记录有关居民健康的资料的系统化康的资料的系统化
3、文件文件2020/11/36建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义 l l、掌握社区居民的情况掌握社区居民的情况2 2、掌握社区卫生资源、掌握社区卫生资源3 3、为制定诊断、治疗、预防保健计划、为制定诊断、治疗、预防保健计划 提供依据提供依据4 4、为教学科研提供参考资料、为教学科研提供参考资料5 5、用以评价医疗质量和技术水平、用以评价医疗质量和技术水平6 6、用于评价居民健康状况、用于评价居民健康状况7 7、作为法律工作的依据、作为法律工作的依据2020/11/37居民健康档案的形式居民健康档案的形式 1 1、全社区家户建档即全民建卡、全社区家户建档即全民建卡 2 2、特定人群特定问
4、题建档、特定人群特定问题建档 3 3、门诊建档局限于卫生服务使用者、门诊建档局限于卫生服务使用者 4 4、社区资源建档、社区资源建档2020/11/38居民健康档案的要求居民健康档案的要求 1 1、完整性、完整性：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及 影响因素。影响因素。三个层面：生物、心理、社会。三个层面：生物、心理、社会。三重范围：个人、家庭、社区。三重范围：个人、家庭、社区。2 2、逻辑性、逻辑性：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于 医疗管理及教学医疗管理及教学 3 3、准确性、准确性：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学 科研及法律工作依据科研及法律工作
5、依据 4 4、规范性、规范性：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价2020/11/39第二节第二节 居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录 （POMRPOMR）二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容2020/11/310POMRPOMR的内容的内容一、一、基本资料基本资料 人口学资料、健康行为人口学资料、健康行为 资料、既资料、既 往史过去家庭生活史、生往史过去家庭生活史、生 物学基础资料、危险因素。物学基础资料、危险因素。二、二、问题目录问题目录 主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题三、三、问题描述及问题进展
6、记录问题描述及问题进展记录 是核心是核心 部分以部分以SOAPSOAP形式记录形式记录 四、四、流程表流程表 是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动 态变化态变化 2020/11/311SOAP SOAP 定义定义 S S-代表病人主观资料代表病人主观资料 O O-代表客观资料代表客观资料 A A-代表评估代表评估 P P-代表计划代表计划 2020/11/312POMRPOMR的优点的优点 一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性,有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状 态和基本特征态和基本特征 二、格式简洁
7、，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医 疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了 然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利 于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务 五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的 开展开展 2020/11/313居民健康档案的内容居民健康档案的内容 个人健康档案个人健康档案家庭
8、健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案2020/11/314个人健康档案个人健康档案（一）个人基本资料（一）个人基本资料（二）主要问题目录（二）主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（四）病情流程表（四）病情流程表（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表 2020/11/315家庭健康档案家庭健康档案（一）（一）家庭基本资料家庭基本资料（含家庭成员资料含家庭成员资料）（二）（二）家庭结构家庭结构 家系图家系图 家庭生活周期家庭生活
9、周期（三）（三）家庭主要问题目录家庭主要问题目录（四）（四）家庭功能评估家庭功能评估 （五）（五）家庭成员健康资料家庭成员健康资料 （详见个人健康档案）（详见个人健康档案）2020/11/316社区健康档案社区健康档案（一）社区基本资料（一）社区基本资料（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况 1 1、人口学资料、人口学资料 2 2、患病资料、患病资料 3 3、死亡资料、死亡资料 2020/11/317全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案 一、一、个人健康档案个人健康档案二、二、家庭健康档案家庭健康档案三、
10、三、社区健康档案社区健康档案 2020/11/318家庭健康档案家庭健康档案FAMILY HEALTH RECORE2020/11/319家庭结构情况家庭结构情况 2020/11/320家庭生活周期家庭生活周期 2020/11/321表表2-2-2 家庭生活周期家庭生活周期 2020/11/322家家 系系 图图 2020/11/323家庭主要问题目录家庭主要问题目录 备注：问题名称可参照以下符号填写：备注：问题名称可参照以下符号填写：A家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。B家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期
11、等。家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等。C家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等 D家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。附：问题描述附：问题描述 S：O：A：P：2020/11/324家庭功能评估家庭功能评估 Family APGAR 家庭档案号：家庭档案号：填写表：填写表：病历号：病历号：年年 月月 日日家庭功能评估表家庭功能评估表Family APGAR 经常经常 有时有时 几乎几乎 这样这样 这样这样 很少很少 1当我遇到问题时，可以从家人得到
12、满意的帮助。当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：补充说明：2我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。补充说明：补充说明：3当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。补充说明：补充说明：4我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒 悲伤、爱）的反应。悲伤、爱）的反应。补充说明：补充说明：5我很满意家人与我共度时光的方式。我很满意家人与我共度时光的方式。补充说明：补充说明：此部分由医务人员填写此部分由医务人员
13、填写 问卷分数：问卷分数：家庭功能评估：家庭功能评估：签名：签名：2020/11/325个人健康档案个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD2020/11/326主要问题目录主要问题目录 2020/11/327表表3-2-63-2-6（a a）主要问题目录）主要问题目录 2020/11/328暂时性问题目录暂时性问题目录 2020/11/329表表3-2-63-2-6（b b）暂时性问题目录）暂时性问题目录 2020/11/330问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病
14、人指导S-O-A-PS-O-A-P）2020/11/331表表3-2-7 SOAP3-2-7 SOAP书写范例书写范例问题问题1 1 高血压高血压S：头痛头痛,头晕三年头晕三年,眼痛一个月。眼痛一个月。饮酒饮酒,嗜盐。父亲死于脑血栓。嗜盐。父亲死于脑血栓。O：体 胖体 胖,话 多话 多,急 躁急 躁.血 压血 压:180/120mmHg.眼底眼底:眼底动脉狭窄眼底动脉狭窄A：该病人主诉及体检结果可解释该病人主诉及体检结果可解释 为原发性高血压为原发性高血压(二期二期)可能加重致可能加重致心、肾损害甚至脑血管意外，宜心、肾损害甚至脑血管意外，宜加强药物控制并追踪观察。加强药物控制并追踪观察。P：
15、诊断计划：诊断计划：1、拍胸部、拍胸部X光片光片,做做心电图心电图;2、查眼底、查眼底;3查肾功能查肾功能 治疗计划：治疗计划：1、降压药、降压药;2、利尿药；、利尿药；3、限酒；、限酒；4、限盐：每日不超过、限盐：每日不超过5克；克；5、避免、避免食入蛋类等富含胆固醇的食物；食入蛋类等富含胆固醇的食物；6、减肥：避免食入高糖、高、减肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量的摄入脂肪食物以限制热量的摄入,每天有规律地运动，监测体每天有规律地运动，监测体重。重。病人指导：病人指导：就以下方面对病人进行指导：就以下方面对病人进行指导：1、高血压的、高血压的危害性；危害性；2、肥胖、肥胖和饮酒、高盐、
16、高胆固醇饮食对高和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用；血压的作用；3、强调精神紧张对、强调精神紧张对高血压的影响高血压的影响,指导病人多进行读书、指导病人多进行读书、钓鱼等活动以培养耐性，控制激动、钓鱼等活动以培养耐性，控制激动、急躁情绪，提高病人的自我保健技急躁情绪，提高病人的自我保健技术；术；4、强调遵从医嘱进行服药等、强调遵从医嘱进行服药等对治疗的重要性；对治疗的重要性；5、病人家属的、病人家属的教育。教育。2020/11/332病情流程表病情流程表（特殊疾病分别规定项目）高血压病情流程表高血压病情流程表2020/11/333周期性健康检查记录周期性健康检查记录2020/11/334
17、小儿预防接种记录小儿预防接种记录 2020/11/335儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序 2020/11/336会诊、转诊记录会诊、转诊记录 2020/11/337表表3-2-12 3-2-12 社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成 2020/11/338表表3-2-13 3-2-13 负担人口构成负担人口构成2020/11/339表表3-2-14 3-2-14 社区居民文化构成社区居民文化构成 2020/11/340表表3-2-15 3-2-15 社区婚姻构成社区婚姻构成 2020/11/341表表3-2-16 3-2-16 社区家庭构社区家庭构成成2020/11/342表表3-2-17
18、 3-2-17 社区疾病谱社区疾病谱 2020/11/343表表3-2-18 3-2-18 社区死因谱社区死因谱 2020/11/344第三节第三节 居民健康档案的使用居民健康档案的使用一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务 （一）为制定诊断、治疗、预防 保健计划提供依据 （二）挖掘个人、家庭的问题 （三）作为社区卫生规划的资料来源 （四）为转诊、会诊提供详细的 参考资料二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究2020/11/345思考题思考题（四）（四）1、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？2、何为、何为POMR？包括哪些内容？包括哪些内容？3、SOAP分别
19、表示什么？分别表示什么？4、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整 的居民健康档案。的居民健康档案。2020/11/346社区卫生生态学示意图社区卫生生态学示意图2020/11/3472020/11/3482020/11/3492020/11/350参 考 文 献 1、顾、顾 湲湲 吕繁：全科医学理论与实践第一版，吕繁：全科医学理论与实践第一版，北京，世界图书出版公司。（北京，世界图书出版公司。（1995）2、吴春容：全科医学概论第一版，杭州，、吴春容：全科医学概论第一版，杭州，杭州大学出版社。（杭州大学出版社。（1993）3、吴春容、吴春容 唐力唐力 贺兆发：全科医学教程第一贺兆发：全科医学教程第一版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社。（版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社。（1999）4、吴春容：全科医学概论第一版，北京，、吴春容：全科医学概论第一版，北京，华夏出版社。（华夏出版社。（2000）5、王兰芬等：全科医疗手册第一版，渐江，、王兰芬等：全科医疗手册第一版，渐江，渐江科学技术出版社。（渐江科学技术出版社。（1996）2020/11/351全科医学呼唤您全科医学呼唤您2020/11/352谢谢大家！
