1、意识障碍的评估及意识障碍的评估及护理护理我们常用的“六查”v体温（T）v脉搏（P）v呼吸（R）v血压（BP）v瞳孔v意识意识的概念意识：大脑功能活动的综合表现是指对外界环境和自身状态的识别及观察能力正常：意识清晰、反应敏锐准确、定向力正常力正常意识障碍的概念意识障碍：意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。意识障碍是中枢神经系统损害的重要标志。意识障碍的病因v1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾
2、病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。v 3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。意识障碍病因v 4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起v 5水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。v 6外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。v 7物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。tokes综合征等。意识障碍的分类v意识内容改变为主的意识障碍v觉醒状态改变为主的意识障碍意识内容改变为主的障碍意识内容改变为主的
3、意识障碍多属于大脑皮层病损或抑制所致，分为：v谵妄状态（delirium）又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。v醒状昏迷(vigil coma)属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失觉醒性意识障碍分类v嗜睡v昏睡v意识模糊v昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷觉醒性意识障碍v1.嗜睡:v是一种病理性倦睡。是程度最浅的一种意识障碍，患者
4、经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。觉醒意识障碍v2.昏睡：v较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。清醒，有正确的言语行为觉醒意识障碍v意识模糊(clouding of consciousness)v属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰觉醒意识障碍v3.昏迷：v（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛
5、刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。觉醒意识障碍v（2）中度昏迷：v抑制水平达桥脑，桥脑以上的反射减弱或消失，对外界各种刺激均无反应。v角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸及中枢神经性过度换气觉醒意识障碍v（3）深度昏迷：v抑制水平达到延髓，延髓功能受损v生命中随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等各种反应紊乱格拉斯哥Glasgow昏迷评分法：评定睁眼，语言及运动反应。睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运功反应运功反应自动
6、睁眼自动睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 不能睁眼不能睁眼 1 1 回答正确回答正确 5 5 回答错误回答错误 4 4 吐词不清吐词不清 3 3 有音无语有音无语 2 2 不能发音不能发音 1 1 遵嘱动作遵嘱动作6 6 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛躲避刺痛躲避 4 4 异常屈曲异常屈曲 3 3 异常伸直异常伸直 2 2 无动作无动作 1 1 v三者得分相加表示意识障碍程度，最高分15分，表示意识清醒，1315分者为轻度颅脑损伤；912分者为中度颅脑损伤；38分者为重度颅脑损伤。当总分低于8分即表示病人处于昏迷状态。分数越低表明意识障碍越严重。病史摘要：邱某，
7、男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病 请问病人的意识是？意识障碍的诊断v1.病史询问v2.体格检查v （1）一般检查v （2）NS检查v3.实验室检查v4.影像学检查意识障碍的判断v呼唤是否能睁眼v是否有持久的追随和注视v翻动眼睑是否有抵抗v疼痛刺激是否有躲避反应v反射是否存在v临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有一定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病诊治预后及护理有着很重要的作用意识障碍的护理v意识障碍的身体反应定时测量体温
8、、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限意识障碍的护理v症状护理(对于不同症状的患者予以护理）v1 当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以防其加深而进人昏迷。v2 昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床挡或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。舌后坠者应用舌钳。v3 呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。意识障碍的护理v4 癫痈发作者要防止跌伤、咬破唇舌。v5
9、发热者给予物理降温意识障碍的护理v一般护理（可与患者家属一同进行并做指导）v1 病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。v2 专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。v3 保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。v4 保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。意识障碍的护理v5 预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保暖。可用诺顿评分对病人发生压疮的危险因素进行量化评估。v6 预防泌尿系感染，冲洗会阴每日一次，留置导尿者每日冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。v7 给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给意识障碍的护理v护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时掌握病情动态。提供临床资料，以利于医生治疗方案的不断补充，以提高抢救的成功率谢谢 谢！谢！
