1、 海南省中医院海南省中医院 刘宜峰刘宜峰冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。它是由于冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。它是由于冠状动脉的一种非炎症性，退行性和增生性病变，导致冠脉粥样斑脉的一种非炎症性，退行性和增生性病变，导致冠脉粥样斑块形成，管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小或痉挛，导致块形成，管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小或痉挛，导致心肌缺氧缺血变性而引起的心脏病。心肌缺氧缺血变性而引起的心脏病。冠心病概括在冠心病概括在内经内经所述的心痛、心病、厥心病、卒心痛、所述的心痛、心病、厥心病、卒心痛、真心痛、厥心痛，真心痛、厥心痛，金匮金匮中的胸痹心痛短气病，中的胸痹心痛短气病，诸病
2、源诸病源候论候论中所论述的包络痛，真心痛及历代诸家所论的心痛诸中所论述的包络痛，真心痛及历代诸家所论的心痛诸病证中。它是以心及心包络气血紊乱，临床出现以胸闷、气病证中。它是以心及心包络气血紊乱，临床出现以胸闷、气憋、短气、心痛、怔仲、脉律参差不齐、真心痛，甚至暴厥、憋、短气、心痛、怔仲、脉律参差不齐、真心痛，甚至暴厥、暴脱，暴死为主症的一个疾病。暴脱，暴死为主症的一个疾病。冠心病概述冠心病概述（一）冠心病心绞痛急症病名诊断（一）冠心病心绞痛急症病名诊断 1临床表现特点临床表现特点 (1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛(绞痛、刺痛、隐痛绞痛、刺痛、隐痛)。(2)疼痛常可
3、窜及肩背，前臂，胃脘部等，甚者可沿手少疼痛常可窜及肩背，前臂，胃脘部等，甚者可沿手少阴，厥阴经循行部窜至中指或小指，并兼心悸。阴，厥阴经循行部窜至中指或小指，并兼心悸。2 发病特点发病特点 突然发病，时作时止，反复发作。突然发病，时作时止，反复发作。3 病因病机特点病因病机特点 其病机责之于其病机责之于“本虚标实本虚标实”，本虚者，本虚者，因年老体虚，先天不足，思虑过度，耗伤心脾引起心之阴因年老体虚，先天不足，思虑过度，耗伤心脾引起心之阴阳气血不足，尤以气阴两虚多见。标实者，系膏粱厚味、阳气血不足，尤以气阴两虚多见。标实者，系膏粱厚味、七情、寒邪产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，阻遏七情、寒
4、邪产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，阻遏胸阳，闭塞心络，痹而致痛胸阳，闭塞心络，痹而致痛4诱发因素诱发因素 情志波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。情志波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。5实验室检查实验室检查 (1)心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图，运动试心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图，运动试验心电图，标测心电图和心功能测定，其结果应有以下改变：休息验心电图，标测心电图和心功能测定，其结果应有以下改变：休息时心电图明显心肌缺血时心电图明显心肌缺血(R波占优势的导联上有缺血型波占优势的导联上有缺血型ST段下降超段下降超过过005毫伏或正常不出现毫伏或正常不出
5、现T波倒置的导联上倒置超过波倒置的导联上倒置超过2毫米毫米)，心电，心电图运动试验阳性。图运动试验阳性。(2)参考检查项目有血压、心率、心律、白细胞总数、血沉、血脂分参考检查项目有血压、心率、心律、白细胞总数、血沉、血脂分析、空腹血糖。析、空腹血糖。(3)必要时可作血清酶学、血粘度、血小板功能、睾丸酮、雌二醇含必要时可作血清酶学、血粘度、血小板功能、睾丸酮、雌二醇含量、血管紧张素测定。具备以上第量、血管紧张素测定。具备以上第1、2、5项，参考项，参考3、4项，即可作项，即可作出该急症之诊断。出该急症之诊断。（二）证类诊断（二）证类诊断 (三三)分型分级分型分级(1)劳累性心绞痛劳累性心绞痛 由
6、于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌含硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。发作，休息或舌含硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。A初发型劳累性心绞痛初发型劳累性心绞痛 病程在病程在1个月以内个月以内 B稳定型劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛 病程在病程在1个月以上个月以上 c恶化型劳累性心绞痛恶化型劳累性心绞痛 同等程度的劳累所诱发的次数，严重程度及持续时同等程度的劳累所诱发的次数，严重程度及持续时间突然加重。间突然加重。(2)自发性心绞痛自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。疼痛持续时间较长，程度较重，胸痛发作与心肌需氧量
7、的增加无明显关系。疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解，未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的且不易为硝酸甘油缓解，未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的ST段压段压低或低或T波改变波改变 可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。某些自发性心绞痛患可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。某些自发性心绞痛患者常于安静或夜间、清晨发作，发作时心电图出现暂时性的者常于安静或夜间、清晨发作，发作时心电图出现暂时性的sT段抬高，称段抬高，称为变异性心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图型时，不能应用这为变异性心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。一名称。初发型劳累性心绞痛
8、，恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统初发型劳累性心绞痛，恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为不稳定型心绞痛。称为不稳定型心绞痛。1.分型分型I级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑，快速或持重物上三楼级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑，快速或持重物上三楼，上陡坡等引起心绞痛，但日常活动无症状。，上陡坡等引起心绞痛，但日常活动无症状。级级：日常体力活动，如正常条件下常速步行日常体力活动，如正常条件下常速步行34华里，上三楼，上华里，上三楼，上坡等引起心绞痛。日常活动稍受限制。坡等引起心绞痛。日常活动稍受限制。级级：较日常活动轻的体力活动，如正常条件下常速步行较日常活动轻的体力活动，如正
9、常条件下常速步行l一一2华里，华里，上二楼，上小坡等引起心绞痛，日常活动明显受限。上二楼，上小坡等引起心绞痛，日常活动明显受限。级级：轻微体力活动，如室内缓行，严重者休息时亦发生心绞痛轻微体力活动，如室内缓行，严重者休息时亦发生心绞痛。2.分级分级(稳定型劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛)稳定型劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛 (1)轻度轻度 I级，级，级，级，(2)中度中度 级级 (3)重度重度 级级不稳定型和变异型心绞痛不稳定型和变异型心绞痛(1)轻度轻度 每周有每周有23次或每日有次或每日有l一一3次较典型的心绞痛发作，每次持续五次较典型的心绞痛发作，每次持续五分钟以下，疼痛较轻分钟以下，疼
10、痛较轻(2)中度中度 每日有每日有4次以上较典型心绞痛发作，每次持续次以上较典型心绞痛发作，每次持续610分钟，疼痛分钟，疼痛较重。较重。(3)重度重度 每日有每日有10次左右典型心绞痛发作，每次持续次左右典型心绞痛发作，每次持续10分钟以上，疼痛分钟以上，疼痛影响日常生活影响日常生活(如穿衣，大便等如穿衣，大便等)。3.分度分度治疗方案治疗方案 1.治疗原则治疗原则(1)急则治其标急则治其标 标实主要是气滞、血瘀、痰浊，故以理气活血化痰为治法。以舌标实主要是气滞、血瘀、痰浊，故以理气活血化痰为治法。以舌诊为准，分辨寒热：舌淡苔白为寒证，舌红苔黄为热证。诊为准，分辨寒热：舌淡苔白为寒证，舌红苔
11、黄为热证。“寒者寒者热之热之”，“热者寒之热者寒之”。(2)缓则治其本缓则治其本 本虚主要是气虚、阴虚，定位于心，故以补心气，养心阴为治法。本虚主要是气虚、阴虚，定位于心，故以补心气，养心阴为治法。2.急救处理急救处理 以省市通过鉴定并能投产药物为准以省市通过鉴定并能投产药物为准(1)寒证心痛气雾剂寒证心痛气雾剂(温通散寒、理气止痛温通散寒、理气止痛)对准舌下，每次喷雾对准舌下，每次喷雾l一一2下。主要成分：肉桂、香附等。下。主要成分：肉桂、香附等。(2)热证心痛气雾剂热证心痛气雾剂(凉血清热、活血止痛凉血清热、活血止痛)对准舌下，每次喷雾对准舌下，每次喷雾12下。主要成份下。主要成份 丹皮丹
12、皮 川芎等。川芎等。(3)麝香保心丸麝香保心丸(芳香温通，益气强心芳香温通，益气强心)12粒含服或口服。主要成分：康香、粒含服或口服。主要成分：康香、蟾酥、人参提取物等。蟾酥、人参提取物等。(4)速效救心丸速效救心丸(活血理气活血理气)，l3滴丸含服。主要成分滴丸含服。主要成分川芎、冰片等。川芎、冰片等。(5)苏冰滴丸苏冰滴丸(芳香开窍、理气止痛芳香开窍、理气止痛)，24滴九含服。主要成滴九含服。主要成分，苏合香、冰片等。分，苏合香、冰片等。(6)活心丸活心丸(养心活血，养心活血，l2九含服或口服。主要成分：九含服或口服。主要成分：人参、灵芝、麝香、熊胆等。人参、灵芝、麝香、熊胆等。(7)益心
13、丸益心丸(益气强心、开窍化瘀益气强心、开窍化瘀)，l一一2九含九含服或口服。主要成分人参、麝香、蟾酥、牛黄等。服或口服。主要成分人参、麝香、蟾酥、牛黄等。(8)心绞痛宁膏心绞痛宁膏(活血化瘀，活血化瘀，芳香开窍芳香开窍)，2贴贴敷心前区。主要成分：丹参、红花等。贴贴敷心前区。主要成分：丹参、红花等。(9)其他：如局方苏其他：如局方苏合香丸。合香丸。1丸嚼碎含化。元胡粉、丸嚼碎含化。元胡粉、三七粉、全蝎粉、蜈蚣粉三七粉、全蝎粉、蜈蚣粉13克吞服等。克吞服等。(10)重度心痛或上述治疗无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生重度心痛或上述治疗无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生脉针静滴
14、脉针静滴 发现真心痛先兆可中西结合抢救。发现真心痛先兆可中西结合抢救。3.辨证治疗辨证治疗(1)气阴两虚气阴两虚 益气养阴，如益气养阴，如内外伤辨惑论内外伤辨惑论生脉散。生脉散。(2)心阳不振心阳不振 补心温阳，如补心温阳，如伤寒论伤寒论炙甘草汤，炙甘草汤，金金匮匮要略要略栝萎薤白白酒汤。栝萎薤白白酒汤。(3)心血亏损心血亏损 补血养心。如补血养心。如济生方济生方归脾汤。归脾汤。(4)痰浊闭塞痰浊闭塞 化痰开窍。如化痰开窍。如济生方济生方导痰汤。导痰汤。(5)心血瘀阻心血瘀阻 活血化瘀。如活血化瘀。如医林改错医林改错通窍活血汤，通窍活血汤，和剂局和剂局方方失笑散。失笑散。(6)寒凝气滞寒凝气滞
15、 通阳理气。如通阳理气。如金金匮匮要略要略枳实薤白桂枝汤，枳实薤白桂枝汤，素素问病机气宜保命集问病机气宜保命集金铃子散。以上辨证治疗时必须据证进行加金铃子散。以上辨证治疗时必须据证进行加减，以便提高疗效。减，以便提高疗效。其他治疗其他治疗 (1)针灸针灸 主穴分两组，主穴分两组，膻膻中和内关，巨阙和间使，交替轮换，每日中和内关，巨阙和间使，交替轮换，每日针刺针刺1次，获得针感，留针次，获得针感，留针15分钟，分钟，10次为次为疗程，间隔疗程，间隔57天天 (2)护理要点护理要点 A发作频繁发作频繁(每日三次以上每日三次以上)，程度较重者，应卧床休息，病情稳，程度较重者，应卧床休息，病情稳定时宜
16、强调适量活动，以助气血流畅，但要量力而行，以不引发心定时宜强调适量活动，以助气血流畅，但要量力而行，以不引发心痛为度。痛为度。B.做好思想工作，解除顾虑和恐惧心理，减少情绪波动。忌肥甘厚做好思想工作，解除顾虑和恐惧心理，减少情绪波动。忌肥甘厚味及烟酒，一般以清淡素薄为妥，食不宜过饱，不饥为度。寒证者味及烟酒，一般以清淡素薄为妥，食不宜过饱，不饥为度。寒证者多进：山楂、木耳、茴香多进：山楂、木耳、茴香、葱头、姜芥等。热证者多进：冬瓜、芹葱头、姜芥等。热证者多进：冬瓜、芹菜、西红柿、黄瓜等。注意保暖，避免劳累，保持腑行通畅，便秘菜、西红柿、黄瓜等。注意保暖，避免劳累，保持腑行通畅，便秘时可服麻仁九
17、或番泻叶时可服麻仁九或番泻叶 疗效评定标准疗效评定标准稳定型劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛 1心绞痛速效评定心绞痛速效评定 (1)显效显效3分钟止痛。分钟止痛。(2)有效有效 35分钟止痛。分钟止痛。(3)无效无效 5分钟以上止痛或加服其他药物止痛者分钟以上止痛或加服其他药物止痛者 (4)加重加重 治疗后疼痛加剧。治疗后疼痛加剧。不稳定型和变异型心绞痛不稳定型和变异型心绞痛(1)显效显效 治疗后症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于治疗后症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于两次，基本不用硝酸甘油。两次，基本不用硝酸甘油。(2)有效有效 治疗后症状和硝酸甘油用量均减少一半以上。治疗后症状和
18、硝酸甘油用量均减少一半以上。(3)无效无效 治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到有效程度者。未达到有效程度者。(4)加重加重 治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，或心治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。绞痛升级，硝酸甘油用量增加。3心电图疗效评定心电图疗效评定(1)显效显效 休息时心电图恢复到正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为休息时心电图恢复到正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验阴性或运动耐量上升二级阴性，次极量分级运动试验阴性或运动耐量上升二级(+)。(2)好转好转
19、 休息心电团或运动试验休息心电团或运动试验sT段下降，在治疗后回升段下降，在治疗后回升005毫毫伏以上，但未正常。在主要导联倒置伏以上，但未正常。在主要导联倒置T波变浅达波变浅达50以上或以上或T波由平波由平坦转为直立，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级（坦转为直立，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级（+）。）。(3)无改变无改变 休息心电图或运动试验与治疗后基本相同，或虽有好转但休息心电图或运动试验与治疗后基本相同，或虽有好转但未达到改善的规定者。未达到改善的规定者。(4)加重加重 休息心电图或双倍二级梯运动试验休息心电图或双倍二级梯运动试验ST段较治疗前下降段较治疗前下降005毫伏以上，在主要导联倒置毫伏以上，在主要导联倒置T波加深波加深50以上或直立以上或直立T波变为平波变为平坦，平坦坦，平坦T波变为倒置，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量下降波变为倒置，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量下降一级（一级（+）。）。
