1、孤立性肺结节(SPN)(SPN)的影像学诊断 2014-11-14孤立性肺结节（SPN）定义：肺内孤立结节（SPN）指肺内孤立的圆形或椭圆形、有一定锐利度的边缘、可以测量其直径（不超过3cm）的病灶，病变内可有钙化或空洞。结节的分类 直径小于等于3mm-粟粒结节。直径在3-7mm-微结节。直径在7mm-2cm-小结节。直径在2-3cm-球形病灶。直径超过3cm-肿块。病因 1、肿瘤性：良性：错构瘤、硬化性血管瘤、假性淋巴瘤。恶性：支气管癌、类癌、淋巴瘤、转移瘤。2、感染性：肉芽肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺脓肿、球形肺炎、寄生虫病（包虫病等）。3、血管性：动静脉畸形、血肿、肺梗塞、肺动脉瘤、肺静
2、脉曲张。4、气道性：先天性支气管囊肿、支气管发育不良、肺气囊、感染性肺大泡。肺脓肿临床因素 年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见 40岁：恶性相当常见 吸烟史结节的CT分析 形态学表现 密度改变 增大速度结节的形态学表现 大小 位置 边缘 胸膜凹陷征 支气管充气证和空泡征 血管集中征 空洞结节的大小 0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节 结果与病例选择的标准有关位置 原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见 转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%
3、外1/3带 肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占17%腺癌边缘 恶性结节的边缘 不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状 良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节1mm层厚的MPR浅分叶，腺癌浅分叶，腺癌病理基础 分叶状边缘 肿瘤的结节状过度增生所致 毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致男，48岁。粘液腺癌浅分叶，腺癌胸膜皱缩征 定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影 也称兔耳征或胸膜尾征肺腺癌，胸膜凹陷征结核球病理 结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔 组织带牵扯胸膜向
4、内 炎症纤维化 肺肿瘤胸膜的侵犯胸膜皱缩征 绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤 见于63.3-78.6%的肺癌结节 良性结节占27%包括结核球和机化性炎症引自上海长征医院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD支气管充气证 定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影 恶性结节 发生率不同28.7-65%腺癌为主 良性结节 局限性机化性肺炎常见支气管充气征？常规7.5mm层厚1.25mm层厚重建空泡征 定义 结节内1-2mm的点状低密度透亮影 病理上 小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气
5、囊样间隙 见于50%的细支气管肺泡癌病例中 偶可见于良性结节中引自上海长征医院肖祥生教授血管集中征（滋养血管征）定义 与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中 肿瘤多见，三维重建时能更好显示 与滋养血管有比较直接关系 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形空洞 定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影 直径大于5mm 大于结节所在位置相应支气管管径的2倍 与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影空洞 病理 为结节内有坏死液化并已排出 薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的 厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变肺脓肿空洞 壁厚4mm 倾向于良性 15mm 倾
6、向于恶性 HRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。男，61岁。结节的密度 钙化 日晕征和磨玻璃结节 脂肪 液体 增强表现钙化 普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象 少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10倍。良性钙化的形态特点支气管囊肿结节偏心性钙化钙化的形态 良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化 恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置 结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。CT值的测量 结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用
7、肉眼检出钙化。在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上 含有200HuCT值的密度认为有钙化 结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效日晕征 在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影 首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象 也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等 结节出血或周围水肿的CT表现局灶性出血侵袭性曲霉菌病磨玻璃结节 定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影 病理上 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌7.5mm2.5mm1.25mm磨玻璃结节 细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化 如结节内出现软组织影
8、（部分实性）时增大的速度可以加快BAC倍增时间 倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义 孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据 恶性结节的倍增时间是1.8-10个月2012-04-212013-04-05结节的测量 小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难 人为测量差异比较显著 多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确初次筛查三个月后复查初次和复查的三维图像初次复查PET-CT的运用基本原理 18F-FDG显像原理：18F-氟脱氧葡萄糖参与葡萄糖的早期代谢过程，在己糖激酶的作用下形成6-磷酸-18FDG后滞留堆积在细胞内。PET显像的原理、方
9、法 PET显像剂：18F-FDG（t1/2109.8min）FDG用量：0.10.15 mCi/Kg基本原理 吸收强度可以用标准化摄取值（SUV）来评估。SUV（衰减校正后的平均感兴趣区的放射性每克体重的放射性示踪剂的注入剂量）一些正常组织器官的SUV值组织器官SUV组织器官SUV肺0.360.12肝1.660.57肺门0.490.23脾1.180.46纵隔0.590.12腹腔淋巴结1.030.43食管1.070.30腰椎0.460.07PET-CT的应用肺结节良恶性的鉴别 SUV2.5 恶性 2.5 良性男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分
10、化鳞癌男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUV mean 1.6）男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约5.3x3.3cm纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg 9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节PET-CT肺泡细胞癌各种检查的价值 胸片 发现，追随观察结节的动态变化 CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法 MRI 运用有限 PET-CT CT检查的补充手段：结节的诊断策略 典型良性结节时，可每年定期复查 典型恶性结节时，争取外科手术 不典型结节 大于1cm建议穿刺活检 小于1cm可采用3、6、12个月复查 小于5mm可采用6、12个月复查
