1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 肺肺 炎炎 概概 述述v肺炎（肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。见的感染性疾病之一。发病情况：发病情况：是呼吸系统的常见病，占各种死因的第是呼吸系统的常见病，占各种死因的第5位位成为常见病的原因：成为常见病的原因：v病原体变迁、病原学诊断困难、易感人病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变、院内感染和滥用抗生
2、素群结构改变、院内感染和滥用抗生素v免疫功能低下：老年人、慢性病患者、免疫功能低下：老年人、慢性病患者、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病等。滋病等。分类分类v发病方式分类发病方式分类（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（二）继发性肺炎：多继发于慢支、支扩、老（二）继发性肺炎：多继发于慢支、支扩、老 年患者，常呈两侧支气管肺炎。年患者，常呈两侧支气管肺炎。（三）血源性肺炎：是脓毒血症的肺部表现。（三）血源性肺炎：是脓毒血症的肺部表现。（四）吸入性肺炎：食物或其它化学物质误吸（四）吸入性肺炎：食物或其它化学物质误吸（五
3、）阻塞性肺炎（五）阻塞性肺炎：肺癌。肺癌。v 病因学分类病因学分类v（一）细菌性肺炎：约占肺炎的（一）细菌性肺炎：约占肺炎的80，分，分为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感染染G杆菌感染达杆菌感染达50%以上，医院外感染，以上，医院外感染，肺炎球菌仍占首位。肺炎球菌仍占首位。v（二）病毒性肺炎：腺病毒、流感（二）病毒性肺炎：腺病毒、流感v（三）非典型病原体所致肺炎：支原体（三）非典型病原体所致肺炎：支原体v（四）其他病原体肺炎：立克次体（四）其他病原体肺炎：立克次体v（五）真菌性肺炎（五）真菌性肺炎v（六）其他非感染性肺炎（六）其他非感染性肺炎v 按患病环境
4、分类按患病环境分类v（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎(CAP)（院外肺炎）（院外肺炎）是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌等。肺炎链球菌，葡萄球菌等。v（二）医院获得性肺炎（二）医院获得性肺炎(HAP)（医院内肺（医院内肺炎）炎）是指病人在入院时不存在、也不处于是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后感染潜伏期，而于入院后48小时后在医院内小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位。染的首位。社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎概念概
5、念是指居民中发生的肺是指居民中发生的肺炎炎是指入院后才发生的感是指入院后才发生的感染或新发生的感染染或新发生的感染传播传播途径途径空气空气-飞沫传播、血源飞沫传播、血源性传播性传播口咽部吸入、血源性、口咽部吸入、血源性、吸入污染的气雾吸入污染的气雾致病致病菌菌肺炎球菌多见肺炎球菌多见革兰阴性杆菌、金葡菌、革兰阴性杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌解剖分类大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎指炎症累及单个、指炎症累及单个、多个肺段或整个多个肺段或整个肺叶又叫肺泡性肺叶又叫肺泡性肺炎以肺实变为肺炎以肺实变为主，治愈后肺的主，治愈后肺的结构和功能可恢结构和功能可恢复如常复
6、如常指炎症累及细支指炎症累及细支气管、终末细支气管、终末细支气管和肺泡又叫气管和肺泡又叫支气管肺炎因支支气管肺炎因支气管内有分泌物，气管内有分泌物，常闻及湿性罗音常闻及湿性罗音指炎症发生于肺指炎症发生于肺间质（支气管壁、间质（支气管壁、支气管周围组织支气管周围组织及肺泡壁）呼吸及肺泡壁）呼吸道症状轻，异常道症状轻，异常体征少，肺换气体征少，肺换气功能障碍明显功能障碍明显v 诊断要点诊断要点1症状和体征症状和体征 一般急性起病，典型表现为一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热、咳嗽咳痰、胸痛。胸部突然畏寒、发热、咳嗽咳痰、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼病变区叩诊呈浊音或实音，听诊
7、有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。2胸部胸部X线线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。病变吸收与密度不均匀，沿支气管分布。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，超过年龄、免疫状态和病原体有关，超过1个月个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。基础疾病有关。3实验室检查实验室检查 细菌性肺炎可见血白细胞计细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移。年老数和中性粒细胞增
8、高，并有核左移。年老体弱、免疫功能低下者白细胞计数可不增体弱、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。高，但中性粒细胞比例仍高。4病原学检查病原学检查 痰涂片革兰染色有助于初步痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。5血清学检查血清学检查 补体结合试验适用于衣原体补体结合试验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多
9、用于军团感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。菌肺炎等。评估严重程度评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。此外，患者有下列危险因素反应程度。此外，患者有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死 亡 危 险会增加肺炎的严重程度和死 亡 危 险病史病史年龄年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神不全、慢性肝病、
10、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良体征体征呼吸频率呼吸频率30次次/分；脉搏分；脉搏120次次/分；血压分；血压90/60mmHg；体温；体温40或或35；意识障碍；存；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症。在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症。实验室和影像学异常实验室和影像学异常血白细胞计数血白细胞计数20109/L或或4109/L，或中，或中性粒细胞计数性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时；呼吸空气时PaO260mmHg、氧合指数、氧合指数PaO2/（吸氧分（吸氧分数）数）FiO2300，或，或PaCO25
11、0mmHg；血；血Cr106mol/L或或BUN7.1mmol/L；血红；血红蛋白蛋白90g/L或血细胞比容或血细胞比容0.30;血浆白蛋血浆白蛋白白25g/L;感染中毒症或感染中毒症或DIC证据，如血培证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。病灶迅速扩散或出现胸腔积液。我国重症肺炎标准我国重症肺炎标准1、意识障碍、意识障碍2、呼吸频率、呼吸频率30次次/分分3、Pa
12、O260mmHg、氧合指数、氧合指数PaO2/（吸氧（吸氧分数）分数）FiO2300，需机械通气治疗。，需机械通气治疗。4、血压、血压90/60mmHg5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院后、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院后48小时内病变扩大小时内病变扩大50%6、少尿：尿量少于、少尿：尿量少于20ml/h，或少于，或少于80ml/4h或或急性肾衰竭需要透析治疗。急性肾衰竭需要透析治疗。治疗治疗抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。对抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。对病原体给予针对性治疗。根据经验、病病原体给予针对性治疗。根据经验、病原体结果选用药物。原体结果选用药物。常用护理诊断常用护理诊断
13、v1、体温过高、体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关v2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与胸痛、气管支气与胸痛、气管支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关管分泌物增多、黏稠及疲乏有关v3、潜在并发症：感染性休克、潜在并发症：感染性休克 常用护理诊断、措施常用护理诊断、措施1体温过高体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。与致病菌引起肺部感染有关。（）休息和环境（）休息和环境 病人应卧床休息。环境应病人应卧床休息。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为保持安静、阳光充足、空气清新，室温为18-20，湿度，湿度55-60。(2)饮食饮食 提供足够热量、蛋白质和维生素的流提供足够热量、蛋白质和维生素的
14、流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水耗。鼓励病人足量饮水(2-3Ld)。失水者可。失水者可遵医嘱补液，尤其是食欲差或不能进食者。遵医嘱补液，尤其是食欲差或不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，应暂时禁食、禁水，有明显麻痹性肠梗阻时，应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至肠蠕动恢复。给予胃肠减压，直至肠蠕动恢复。(3)口腔护理口腔护理 做好口腔护理，做好口腔护理，鼓励病人经常鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。毒软膏。(4)病情观察病情观察 监测病人神志、体温、呼吸、监测病人神志、体温
15、、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。老年人、久病体弱者的病情变化。(5)高热护理高热护理 寒战时注意保暖，及时添加被寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水。脱水。(6
16、)用药护理用药护理 遵医嘱及时使用抗生素，遵医嘱及时使用抗生素，观观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠察疗效和副作用。如头孢唑啉钠(先锋先锋V)可可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类药药(氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星)偶见皮疹、恶心等，偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。注意氨基糖苷类抗生素有不宜用于儿童。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。退者应慎用或适当减量。2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、疲
17、乏有关与痰液粘稠、疲乏有关v(1)痰液观察痰液观察 观察痰液颜色、性质、气味和观察痰液颜色、性质、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶胨状，厌氧杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶胨状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗生素前留取痰标本，痰液采集后应在生素前留取痰标本，痰液采集后应在10min内接种培养。内接种培养。(2)排痰措施排痰措施 鼓励病人有效咳嗽，鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸入、祛
18、痰者，可给予翻身、拍背、雾化吸入、祛痰剂等协助排痰。剂等协助排痰。(3)对症护理对症护理 病人胸痛时，常随呼吸、咳嗽病人胸痛时，常随呼吸、咳嗽而加重，可采取侧卧位，或用宽胶布固定而加重，可采取侧卧位，或用宽胶布固定胸廓，减轻疼痛；必要时可用少量可待因。胸廓，减轻疼痛；必要时可用少量可待因。有低氧血症有低氧血症(PaO260mmHg)或发绀者给或发绀者给氧。氧。3潜在并发症潜在并发症 感染性休克。感染性休克。(1)密切观察病情密切观察病情 发现病人神志模糊、烦躁、发现病人神志模糊、烦躁、发绀、四肢厥冷、心动过速、尿量发绀、四肢厥冷、心动过速、尿量 减少、减少、血压降低等休克征象，应及时通知医师，
19、血压降低等休克征象，应及时通知医师，准备药品，配合抢救。（生命体征、精神准备药品，配合抢救。（生命体征、精神意识、皮肤黏膜、出入量、血气分析等）意识、皮肤黏膜、出入量、血气分析等）(2)将病人安置在监护室，将病人安置在监护室，仰卧中凹位，抬高仰卧中凹位，抬高头胸部头胸部20、抬高下肢约、抬高下肢约30，有利于呼，有利于呼吸和吸和 静脉血回流，尽量减少搬动。静脉血回流，尽量减少搬动。（3）迅速给予高流量吸氧。）迅速给予高流量吸氧。（4）尽快建立两条静脉通道。）尽快建立两条静脉通道。（5）抗感染、抗休克药物的应用及护理抗感染、抗休克药物的应用及护理 1)补充血容量补充血容量 遵医嘱给予低分子右旋糖
20、酐或平衡盐液，以维遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止持有效血容量，降低血液粘滞度，防止DIC；应用应用5碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测CVP，作为调整补液速度的指标，作为调整补液速度的指标，CVP小于小于5cmH20可放心输液，以中可放心输液，以中CVP不超过不超过10cmH20，尿量在，尿量在30mlh以上、收缩压在以上、收缩压在90mmHg以上为宜。以上为宜。2)纠正
21、水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用5 的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配伍禁忌较多，一般应单独输入。伍禁忌较多，一般应单独输入。3)血管活性药物血管活性药物 在输入多巴胺、间羟在输入多巴胺、间羟胺胺(阿拉明阿拉明)等等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在持收缩压在90100mmHg以上，保证重要器官以上，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液
22、体溢出血的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。管外引起局部组织坏死。4)糖皮质激素应用糖皮质激素应用激素有抗炎抗休克增强人体对有害刺激的耐受力的激素有抗炎抗休克增强人体对有害刺激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，回升血压，作用，有利于缓解症状，改善病情，回升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化考地松考地松100200mg或地塞米松或地塞米松510mg静脉滴静脉滴注，重症休克可加大剂量。注，重症休克可加大剂量。5）控制感染）控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观察药联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作
23、用。物疗效和副作用。v 其他护理诊断其他护理诊断1气体交换受损气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。引起呼吸面积减少有关。2疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有与肺部炎症累及壁层胸膜有关。关。3、潜在并发症：低氧血症、中毒性肠麻痹、潜在并发症：低氧血症、中毒性肠麻痹 健康指导健康指导 1指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等液病、
24、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和慢支、支气管扩张者。和慢支、支气管扩张者。2慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，有感染征象时及时就诊。液，有感染征象时及时就诊。3注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。冒，增强体质。4指导病人遵医嘱按时服药：了解肺炎治疗指导病人遵医嘱按时服药：了解肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，防止药物的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停
25、药或减量，定期随访。自行停药或减量，定期随访。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 概述概述 肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染。临床特征：寒战高热、咳嗽肺部感染。临床特征：寒战高热、咳嗽咳痰（铁锈色痰、血痰）、胸痛、呼吸咳痰（铁锈色痰、血痰）、胸痛、呼吸困难、肺实变体征。困难、肺实变体征。病因和发病机理病因和发病机理健康人中约有健康人中约有4070%鼻咽部带有肺炎球鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数，因为呼吸道有菌，但发病者为极少数，因为呼吸道有免疫机制，细菌不能进入下呼吸道，随免疫机制，细菌不能进入下呼吸道，随时被清除。时被清除。发病条件是：咽部存在着肺炎球
26、菌发病条件是：咽部存在着肺炎球菌+抵抗抵抗力降低力降低细菌进入下呼吸道细菌进入下呼吸道分裂、繁分裂、繁殖殖肺泡充血水肿肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症通过肺泡间孔炎症扩散扩散肺炎。肺炎。临床表现临床表现起病急骤、可有上感、受凉、淋雨史（诱因）起病急骤、可有上感、受凉、淋雨史（诱因）症状：症状：1、寒战、高热：约有、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒的病人有恶寒、寒战、高热，战、高热，T3940，呈稽留热。，呈稽留热。2、胸痛：原因、胸痛：原因 炎症波及壁层胸膜。常于深炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射呼吸、咳嗽时加重。放射上腹部放射（右上腹部放射（右下肺炎）。下肺炎）。3、咳嗽、咳
27、痰：粘液痰、咳嗽、咳痰：粘液痰血痰血痰 铁锈色痰铁锈色痰脓痰脓痰稀薄痰。稀薄痰。4.呼吸困难：机理：发热呼吸困难：机理：发热氧耗量氧耗量+呼吸面积减少呼吸面积减少缺氧缺氧呼吸困难。呼吸困难。5.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸，易误诊为急性胆囊炎。例：疸，易误诊为急性胆囊炎。例：6.神经系统：见于严重病例：嗜睡，意识模糊，神经系统：见于严重病例：嗜睡，意识模糊，谵妄，昏迷谵妄，昏迷。体征：体征：全身检查：紫绀，呼吸困难，急性病容。全身检查：紫绀，呼吸困难，急性病容。肺部检查：肺部早期仅有患侧呼吸音减肺部检查：肺部早期仅有患侧呼吸音减弱，叩诊浊音，实
28、变期有典型体征，语弱，叩诊浊音，实变期有典型体征，语颤增强及管状呼吸音、消散期可闻及湿颤增强及管状呼吸音、消散期可闻及湿性罗音，可有胸膜摩擦音。性罗音，可有胸膜摩擦音。并发症：感染性休克、胸膜炎胸腔积液、并发症：感染性休克、胸膜炎胸腔积液、肺脓肿、脑膜炎、关节炎等。肺脓肿、脑膜炎、关节炎等。辅助检查辅助检查 一一.WBC、DC：白细胞：白细胞12万万/l，中性，中性，核，核左移，个别白细胞不高或降低，而中性粒细左移，个别白细胞不高或降低，而中性粒细胞升高者预后更差。胞升高者预后更差。二二.痰涂片或培养：可发现肺炎球菌。（确诊）痰涂片或培养：可发现肺炎球菌。（确诊）三三.血培养血培养 有有20的
29、重症肺炎血培养阳性，的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致。应在抗菌素治疗前采样。为菌血症所致。应在抗菌素治疗前采样。四四.X线检查：实变期为大片状致密阴影，密线检查：实变期为大片状致密阴影，密度均匀，在早期和消散期可不典型。（初步度均匀，在早期和消散期可不典型。（初步诊断）。诊断）。治疗治疗一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗首选青霉素首选青霉素80万万n im，Tid或或q6h 重症可重症可用用400万单位静脉点滴，每日万单位静脉点滴，每日23次，很快次，很快见效，短者见效，短者12小时，长者小时，长者36小时可见效，小时可见效，疗程一般疗程一般14天，或者体温正常天，或者体温正常3天停药或改天停
30、药或改为口服抗生素，至血常规恢复正常、临床为口服抗生素，至血常规恢复正常、临床症状明显改善停药。症状明显改善停药。青霉素过敏者可用红霉素青霉素过敏者可用红霉素1.5静滴，或分静滴，或分次口服，洁霉素次口服，洁霉素1.8，静滴，或者氟喹诺酮，静滴，或者氟喹诺酮类药物口服或者静滴。类药物口服或者静滴。二、对症支持治疗二、对症支持治疗1、高热、高热降温。降温。2、缺、缺O2 吸吸O2。3、刺激性咳嗽、刺激性咳嗽镇咳镇咳4、咳痰、咳痰祛痰剂祛痰剂5、失眠、失眠 安定安定6、肠麻痹：禁食胃肠减压、肠麻痹：禁食胃肠减压三、并发症治疗三、并发症治疗 葡萄球菌肺炎概述葡萄球菌肺炎概述由葡萄球菌引起的急性肺部化
31、脓性感染，病情由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染，病情重，病死率高重，病死率高.在院内感染中占第二位在院内感染中占第二位诱因：常见于免疫功能低下患者：糖尿病、血诱因：常见于免疫功能低下患者：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、艾滋病、皮肤感染。液病、肝病、营养不良、艾滋病、皮肤感染。发病机理：病原体产生的毒素和酶具有溶血、发病机理：病原体产生的毒素和酶具有溶血、致坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。致坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。临床表现特点：寒战、高热、咳嗽、咳脓痰、临床表现特点：寒战、高热、咳嗽、咳脓痰、脓血痰或粉红色乳状痰，易并发肺脓肿、气脓血痰或粉红色乳状痰，易并发肺脓肿、气胸、脓气胸等
32、。诊断主要靠胸部胸、脓气胸等。诊断主要靠胸部X线、血、线、血、痰、胸腔积液涂片或培养。痰、胸腔积液涂片或培养。治疗要点治疗要点原则：清除病灶、抗菌治疗、加强支持疗法、原则：清除病灶、抗菌治疗、加强支持疗法、预防并发症预防并发症措施：措施：抗菌治疗首选半合成青霉素或头孢菌素抗菌治疗首选半合成青霉素或头孢菌素气胸或脓胸及早引流气胸或脓胸及早引流支持疗法：休息、营养、水分、吸氧等支持疗法：休息、营养、水分、吸氧等肺炎杆菌性肺炎肺炎杆菌性肺炎是由克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，是院内是由克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，是院内感染的主要致病菌，为常见的条件致病菌。感染的主要致病菌，为常见的条件致病菌。诱因：
33、诱因：中老年人、营养不良、慢性酒精中毒、慢性肺部中老年人、营养不良、慢性酒精中毒、慢性肺部疾病和全身衰竭者。疾病和全身衰竭者。临床表现特点：临床表现特点：多见于中老年男性，起病急骤。多见于中老年男性，起病急骤。主要症状：寒战、高热、咳嗽、咳痰和胸痛；典型主要症状：寒战、高热、咳嗽、咳痰和胸痛；典型痰液为红棕色（砖红色）胶胨状痰痰液为红棕色（砖红色）胶胨状痰主要体征：肺实变体征主要体征：肺实变体征诊断要点：根据病史、临床表现、胸部诊断要点：根据病史、临床表现、胸部X线和线和痰病原学检查。痰病原学检查。治疗要点：治疗要点：合理使用抗生素：是治疗的关键，一般联合用药：合理使用抗生素：是治疗的关键，一
34、般联合用药：氨基糖甙类氨基糖甙类+头孢第头孢第2、3代代对症支持治疗：对症支持治疗：肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染，常同时是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染，常同时有咽炎、支气管炎。有咽炎、支气管炎。本病约占非细菌性肺炎的本病约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的以上，或各种原因引起的肺炎的10%。肺炎支原体通过呼吸道传播，健康人吸入患者肺炎支原体通过呼吸道传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口鼻分泌物而受感染。咳嗽、打喷嚏时喷出的口鼻分泌物而受感染。肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎、细支
35、气管炎。肺泡内可含少量渗出液，肺炎、细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张。并可发生灶性肺不张。临床表现：潜伏期约临床表现：潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢，周，通常起病较缓慢，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛。有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛。肺部多种形态浸润影，呈节段性肺部多种形态浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外
36、伸展。支原体肺炎可在伸展。支原体肺炎可在3-4周自行消散。周自行消散。化验：周围血白细胞总数正常或稍增多，以中化验：周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。起病后性粒细胞为主。起病后2周，约周，约2/3病人冷凝病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于集试验阳性，滴定效价大于1:32，特别是当，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。滴度逐步升高时，有诊断价值。治疗：首选：大环内酯类抗生素，如红霉素，治疗：首选：大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染首选药物，罗红霉素、仍是肺炎支原体感染首选药物，罗红霉素、阿齐霉素的效果亦佳，且不良反应少。阿齐霉素的效果亦佳，且不良反应少。是由上呼吸道病毒感
37、染，向下蔓延是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。需住院的社区获得性肺炎约儿童和成人。需住院的社区获得性肺炎约8%8%为病毒为病毒性肺炎。性肺炎。引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传等。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广播迅速、传播面广 病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常病毒性肺炎好发于病毒疾
38、病流行季节，临床症状通常 较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，出现咳嗽、少痰、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困 难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰 竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者
39、有呼吸浅速、本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及X X线改变，线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。原的检测。以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染染。意隔离消毒，预防交叉感染染。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦原则
40、上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。利巴韦林；阿昔洛韦；更昔洛韦；利巴韦林；阿昔洛韦；更昔洛韦；奥司他韦；阿糖腺苷；金刚烷胺。奥司他韦；阿糖腺苷；金刚烷胺。是最常见的深部真菌病。近年来由于广是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛应用，人免疫缺陷病毒（的广泛应用，人免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染和艾滋）感染和艾滋病增多，肺部真菌感染有增多趋势。病理改变可有病增多，肺部真菌感染有增多趋势。病理改变可有过敏、化脓性炎症
41、反应或慢性肉芽肿形成。过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成。X X线表线表现可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节，现可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节，乃至肿块状阴影和空洞。确诊：真菌培养。治疗：乃至肿块状阴影和空洞。确诊：真菌培养。治疗：两性霉素、氟康唑、酮康唑、氟胞嘧啶等。两性霉素、氟康唑、酮康唑、氟胞嘧啶等。真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，可真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，可能被吸入到肺部引起肺真菌感染（外源性），能被吸入到肺部引起肺真菌感染（外源性），如：曲霉、诺卡菌、隐球菌、夹膜组织胞浆如：曲霉、诺卡菌、隐球菌、夹膜组织胞浆菌。菌。当机体免疫力下降当机体免疫力下降时可引起机体感染，例如：念珠菌为口腔、时可引起机体感染，例如：念珠菌为口腔、皮肤、肠道及阴道的寄生菌；皮肤、肠道及阴道的寄生菌；亦可循淋巴或血液到肺部。真菌的亦可循淋巴或血液到肺部。真菌的孢子极易被人体吸入而致敏，致敏机体再次孢子极易被人体吸入而致敏，致敏机体再次吸入真菌物质，可引起表现为支气管哮喘的吸入真菌物质，可引起表现为支气管哮喘的过敏性肺泡炎，病程迁延。过敏性肺泡炎，病程迁延。
