1、蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH 2012.5.12012.5.1 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔概念颅内动脉瘤:约占50-70动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10%一、病因、发病机制与病理（一）病因 动脉瘤，粟粒样动脉瘤+可能与遗传有关+约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常
2、+受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响+动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤+动脉瘤直径57mm易出血,3mm较少出血（二）发病机制 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管n动脉瘤好发于组成动脉瘤好发于组成WillisWillis环的血管上，尤其是动脉的环的血管上，尤其是动脉的分叉处。分叉处。80%80%90%90%位于脑底动脉环前部，特别是后交通位于脑底动脉环前部，特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处（约动脉和颈内动脉的连接处（约40%40%）、前交通脉与大脑）、前交通脉与大脑前动脉分叉处（约前动脉分叉处（约30%3
3、0%）、大脑中动脉在外侧裂第一个）、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处（约主要分支处（约20%20%）。后循环动脉瘤最常见于基底动）。后循环动脉瘤最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。（三）病理 1.病理 蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜和软膜和脑表面，蛛网膜呈无
4、菌性炎症反应，蛛网膜和软膜增厚，与血管神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮增厚，与血管神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。质可见多发斑片状缺血灶。SAHSAH能引：能引：颅内压增高颅内压增高意识障碍意识障碍脑积水：脑脊液回流受阻，出现交通性脑积水脑积水：脑脊液回流受阻，出现交通性脑积水下丘脑功能紊乱；如发热、血糖升高、脑心综合征等下丘脑功能紊乱；如发热、血糖升高、脑心综合征等血管痉挛：血管痉挛：2.病理生理 三、中医病因病机三、中医病因病机 肝阳暴亢肝阳暴亢 五志过激，五志过激，情志失调，肝失疏泄，情志失调，肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍，迫血妄行而头痛；气郁化火，上扰清窍，
5、迫血妄行而头痛；痰浊上逆痰浊上逆 饮食不节，劳累过度，脾失健运，痰饮食不节，劳累过度，脾失健运，痰浊内生，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，经脉不浊内生，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，经脉不通，血不循经而外溢。通，血不循经而外溢。肾阴亏虚肾阴亏虚 年老体弱，劳欲过度，致肾阴亏虚，年老体弱，劳欲过度，致肾阴亏虚，无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍而头痛肝阳偏亢，上扰清窍而头痛一、一般症状一、一般症状 好发中青年，诱因（剧烈运动、劳累、用力、激动等），好发中青年，诱因（剧烈运动、劳累、用力、激动等），起病突然，头痛，呕吐，脑膜刺激
6、征，血性脑脊液。起病突然，头痛，呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液。头痛头痛 动脉瘤性出血表现为突发异常剧烈全头痛，患者动脉瘤性出血表现为突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛一生中经历的最严重的头痛”，多伴，多伴一过性意识障碍和恶心、呕吐。但动静脉畸形破裂所致一过性意识障碍和恶心、呕吐。但动静脉畸形破裂所致SAHSAH头痛常不严重。头痛常不严重。脑膜刺激征脑膜刺激征 出现颈强、出现颈强、KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征征临床表现 眼部症状眼部症状 20%20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是患者眼底可见玻璃体下片状出
7、血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。精神症状精神症状 约约25%25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉。妄和幻觉。其他症状其他症状 可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。水肿和局限性神经功能缺损症状等。二、动脉瘤的定位症状二、动脉瘤的定位症状 颈内动脉海绵窦段动脉瘤颈内动脉海绵窦段动脉瘤 患者有前额和眼部疼痛、患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及眼球活动障碍（血管杂音、突眼及眼球活动障碍（、IV、和和V1脑脑神经损
8、害），其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。神经损害），其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。颈内动脉颈内动脉-后交通动脉瘤后交通动脉瘤 患者出现动眼神经受压的患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。表现，常提示后交通动脉瘤。大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤 患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑的第一分支处。多提示动脉瘤位于大脑的第一分支处。大脑前动脉大脑前动脉-前交通动脉瘤前交通动脉瘤 患者出现精神症状、患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍，提示动脉瘤位于单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。大脑前动脉或前交通动脉。大脑
9、后动脉瘤大脑后动脉瘤 患者出现同向偏肓、患者出现同向偏肓、WeberWeber综合综合征、第征、第脑神经麻痹的表现。脑神经麻痹的表现。椎椎-基底动脉瘤基底动脉瘤 患者出现枕部和面部疼痛、面患者出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫肌痉挛、面瘫 、及脑干受压的症状。、及脑干受压的症状。三、血管畸形的定位症状三、血管畸形的定位症状 常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。损等，具有定位意义。并发症并发症一再出血一再出血 指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、痫性发
10、作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、KernigKernig征加征加重，复查脑脊液为鲜红色。多见于动脉瘤患者，动静脉重，复查脑脊液为鲜红色。多见于动脉瘤患者，动静脉畸形急性期再出血者较少见。畸形急性期再出血者较少见。二脑血管痉挛二脑血管痉挛 发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性管，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后3 35 5天开始发生，天开始发生，5 51414天为高峰，天为高峰，2 24 4周逐漸消失。周逐漸消失。三三.急
11、性或亚急性脑积水急性或亚急性脑积水 由于血液进入脑室系统由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环，起病和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环，起病1 1周内约周内约15%15%20%20%的患者发生急性脑积水，轻者出的患者发生急性脑积水，轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。现的痴呆、步态
12、异常和尿失禁。图 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象一、临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH二、头颅二、头颅MRIMRI和和MRAMRA SAH SAH急性期因急性期因MRIMRI检查可能诱检查可能诱发再出血，通常不采用。发再出血，通常不采用。MRAMRA对直径对直径3 35mm5mm动脉瘤动脉瘤检出率达检出率达84%84%100%100%，但由于空间分辨率较差，不，但由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和穿通支动脉。能清晰地显示动脉瘤颈和穿通支动脉。三、腰椎穿刺三
13、、腰椎穿刺 CSF检查是诊断检查是诊断SAH的重要依据，的重要依据，肉眼可见均匀一致血性脑脊液，压力增高。最肉眼可见均匀一致血性脑脊液，压力增高。最初脑脊液红细胞与白细胞数比例与外周血相同初脑脊液红细胞与白细胞数比例与外周血相同(700：1)，但几天后血液引起无菌性化学性脑，但几天后血液引起无菌性化学性脑膜炎导致脑脊液淋巴细胞增多，膜炎导致脑脊液淋巴细胞增多，48小时内白细小时内白细胞可达数千，出血后胞可达数千，出血后48日脑脊液糖降低。但日脑脊液糖降低。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。四、DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,AVM常
14、由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查辅助检查图 AVM的 DSA表现n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血一、高血压性脑出血 也可见反应迟钝&血性CSF 明显局灶性体征偏瘫失语等鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆 CT&DSA可鉴别(表8-5)表 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血
15、脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样二、颅内感染Y 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等 可有头痛呕吐脑膜刺激征,
16、先有发热Y CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别Y SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别三、%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,合并SAH 癌瘤颅内转移脑膜癌症CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史CSF检出瘤细胞头部CT可鉴别 急性期治疗目的是防治再出血、防治继急性期治疗目的是防治再出血、防治继发性脑血管痉挛，寻找病因、治疗原发发性脑血管痉挛，寻找病因、治疗原发病和预防复发。病和预防复发。治疗u住院监护,绝对安静卧床46wu避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂u高血压患者审慎降压至160/100mmHgu头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂u
17、保证正常血容量&足够脑灌注u低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注u心电监护防止心律失常u注意营养支持,防止并发症治疗一、一般治疗(一)降颅压降颅压 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗二、对症治疗二、对症治疗 (二)预防再出血n 抗纤溶药抑制预防再出血 常用药物：6-氨基己酸：46g加于o9%生理盐水100ml静脉滴注，1530分钟内滴完，以后再以lg/h剂量静滴1224小时，以后每日24g，持续37天，逐渐减量至8g/d，维持23周。肾功能不全者慎用。氨甲苯酸 010.2g溶于5%葡萄糖液或生理盐水中缓慢静注，23次日。立止血：2kU/次，5
18、10分钟生效，作用持续24小时。其他止血药还有：止血敏、安络血、凝血酸、维生素k3等。治疗(三三)预防血管痉挛预防血管痉挛 尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.滴注1mg/h,共1014d治疗(四)放脑脊液疗法n 缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察 治疗 是根除病因防止复发的有效方法（一）动脉瘤动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等+患者意识状态与预后密切相关+Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后 (见表)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转
19、归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益+手术最适时机选择仍有争议介入治疗：支架+弹簧圈置入。损伤少。三、手术治疗 SAH基底基底A A瘤术前瘤术前基底基底A A瘤术后瘤术后表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别级别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗(二)动静脉畸形u AVM整块切除术u 供血动脉结扎术u 血管内介入栓塞u g-刀治疗 AVM 早期再出
20、血风险低,可择期手术治疗四中医辨证论治四中医辨证论治 辨证要点辨证要点 1辨中风与头痛 根据临床表现，若以头痛为主者属中医的“头痛”范畴，若出现意识障碍及肢体功能障碍者则属于“中风”范畴。2辨疼痛性质 因于痰湿者，头重坠如裹；因于肝阳者，头痛而胀；因于虚者，头隐痛绵绵、或空痛。本病的发生与肝、脾、肾等脏关系密切。因于肝者，多为肝气郁结化火；因于脾者，多为痰浊内生；因于肾者，或为肾虚无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢。治疗原则治疗原则 急性期常以肝阳暴亢、痰湿上扰神机为主，此时应以祛急性期常以肝阳暴亢、痰湿上扰神机为主，此时应以祛邪为主，恢复期则根据其辨证或补虚或攻补兼施。邪为
21、主，恢复期则根据其辨证或补虚或攻补兼施。老年患者多以肾阴亏虚为主，治宜滋阴补肾。老年患者多以肾阴亏虚为主，治宜滋阴补肾。常见证候辨证论治常见证候辨证论治1.1.肝阳暴亢肝阳暴亢证候：头胀痛，头痛多为两侧，头晕目眩，心烦易怒，证候：头胀痛，头痛多为两侧，头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。舌质红，苔薄面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。舌质红，苔薄 黄，脉弦或弦细数。黄，脉弦或弦细数。病机：阳气上逆，肝风内动，上扰清窍，迫血妄行。病机：阳气上逆，肝风内动，上扰清窍，迫血妄行。治法：平肝潜阳。治法：平肝潜阳。主方：天麻钩藤饮加减。主方：天麻钩藤饮加减。药物：天麻、钩藤、牛膝、生石决明、山栀
22、、黄芩、桑药物：天麻、钩藤、牛膝、生石决明、山栀、黄芩、桑 寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤2.2.痰浊上逆痰浊上逆证候：头痛昏蒙重坠如裹，胸脘痞闷，纳呆呕恶，证候：头痛昏蒙重坠如裹，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力，舌质淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。眩晕，倦怠无力，舌质淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。病机：痰湿上蒙，闭阻脑脉，血不循经而外溢。病机：痰湿上蒙，闭阻脑脉，血不循经而外溢。治法：燥湿化痰，降逆止痛。治法：燥湿化痰，降逆止痛。主方：半夏白术天麻汤加味。主方：半夏白术天麻汤加味。药物：半夏、天麻、白术、陈皮、茯苓、生姜、甘药物：半夏、天麻、白术、陈皮、茯苓、生姜
23、、甘 草、大枣。草、大枣。3 3肾阴亏虚肾阴亏虚证候：头痛而空，腰膝痠软，夜寐不安，眩晕耳鸣，健忘，证候：头痛而空，腰膝痠软，夜寐不安，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力，面色潮红，五心烦热，盗汗，舌质淡，遗精带下，神疲乏力，面色潮红，五心烦热，盗汗，舌质淡，体胖，舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉细无力。体胖，舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉细无力。病机：肾气不足，脑髓空虚，气血逆乱，清窍失养。病机：肾气不足，脑髓空虚，气血逆乱，清窍失养。治法：滋阴补肾。治法：滋阴补肾。主方：大补元煎加减。主方：大补元煎加减。药物：熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲、人参、炒山药、当归、药物：熟地、枸杞子、山茱萸、杜
24、仲、人参、炒山药、当归、甘草甘草预后与调护预后与调护 SAH SAH预后与病因、年龄、血压、动脉瘤部位、出血量、预后与病因、年龄、血压、动脉瘤部位、出血量、有无并发症以及是否得到适当治疗有关；有无并发症以及是否得到适当治疗有关；动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH死亡率高达死亡率高达33%33%，存活的患者约，存活的患者约2/32/3遗留肢体遗留肢体残疾，认知功能障碍。残疾，认知功能障碍。90%90%的的AVMAVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。破裂患者可以恢复，再出血风险较小。调情志，避免情志过激，保持情绪稳定；饮食清淡，调情志，避免情志过激，保持情绪稳定；饮食清淡，忌过食肥甘厚味，戒烟酒；避免劳欲过度。忌过食肥甘厚味，戒烟酒；避免劳欲过度。44写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
