1、诊断学问诊及医学文诊断学问诊及医学文书书2诊断学问诊及医学文书第一部分第一部分3诊断学问诊及医学文书4诊断学问诊及医学文书5诊断学问诊及医学文书6诊断学问诊及医学文书7诊断学问诊及医学文书8诊断学问诊及医学文书9诊断学问诊及医学文书10诊断学问诊及医学文书希波克拉底希波克拉底西医之父西医之父 提出诊断要依据提出诊断要依据 病史病史和观察和观察春秋战国时期春秋战国时期望、闻、望、闻、问问、切、切 中医诊断学基础中医诊断学基础11诊断学问诊及医学文书 Dr.B.J.WoodDr.B.J.Wood12诊断学问诊及医学文书13诊断学问诊及医学文书14诊断学问诊及医学文书15诊断学问诊及医学文书 严肃认
2、真，一丝不苟严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，尊重隐私，对老年人及儿童应特别关心对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁对任何患者应一视同仁 利用与患者交流的机会对患者及其家利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导属进行有关疾病的教育和健康指导16诊断学问诊及医学文书 不专业的有：不专业的有：自我完善与自我适应自我完善与自我适应 不专业的有：不专业的有：17诊断学问诊及医学文书与患者和家属的关系与患者和家属的关系 18诊断学问诊及医学文书 19诊断学问诊及医学文书20诊断学问诊及医学文书住院病历住院病历所要求的问诊内容所要求的问诊内容21诊断学问诊及医学文书 22诊断
3、学问诊及医学文书 23诊断学问诊及医学文书：24诊断学问诊及医学文书25诊断学问诊及医学文书 腹痛伴纳差、消瘦腹痛伴纳差、消瘦半年半年，腹泻，腹泻4 4月月 间断黑便间断黑便1 1年余年余，呕血，呕血1 1天天 反复胸闷反复胸闷3 3年年,再发加重再发加重2 2天天 发作性头痛发作性头痛2 2年年 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5 5年年，再发，再发1 1周周 26诊断学问诊及医学文书注意点：注意点：27诊断学问诊及医学文书 1 1：。28诊断学问诊及医学文书2 229诊断学问诊及医学文书3.3.30诊断学问诊及医学文书4.4.31诊断学问诊及医学文书5.5.32诊断学问诊及医学文书33诊断学问
4、诊及医学文书如：如：发作时曾赴萧山区中医院治疗，发作时曾赴萧山区中医院治疗，心电图提示：心电图提示：“室上性心动过速，心室上性心动过速，心 室率室率210210次次/分分”，并予静脉使用异搏，并予静脉使用异搏 定（定（剂量？剂量？）后症状逐渐缓解。）后症状逐渐缓解。34诊断学问诊及医学文书如：如：35诊断学问诊及医学文书8.8.，36诊断学问诊及医学文书 37诊断学问诊及医学文书38诊断学问诊及医学文书 一系列直接提问组成。一系列直接提问组成。扼要了解患者除扼要了解患者除的其他各系统是否发生目前的其他各系统是否发生目前或或的疾病。的疾病。每个系统询问每个系统询问2 2至至4 4个症状，如有阳个
5、症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。性结果，再全面深入地询问。39诊断学问诊及医学文书 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。呼吸困难、发热、盗汗等。40诊断学问诊及医学文书 有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。有无腹痛、腹泻、食欲改变、有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤 巩膜黄染等。巩膜黄染等。41诊断学问诊及医学文书 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物、外生殖器有尿道口有
6、无异常分泌物、外生殖器有 无溃疡等。无溃疡等。42诊断学问诊及医学文书 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。43诊断学问诊及医学文书 有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多 尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。44诊断学问诊及医学文书 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、瘫痪
7、、感觉及运动异常。意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。有无情绪改变、焦虑、抑郁、有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍。幻觉、妄想、定向力障碍。45诊断学问诊及医学文书 较长的地区和时间，有无疫区居较长的地区和时间，有无疫区居 留史（包括疫水或其他疫源接触史）留史（包括疫水或其他疫源接触史）46诊断学问诊及医学文书47诊断学问诊及医学文书 48诊断学问诊及医学文书如：出生并生长于如：出生并生长于，文化。从事中学文化。从事中学 工作。否认外地久居史，否认疫水疫工作。否认外地久居史，否认疫水疫 源接触史，否认毒物放射线接触史。源接触史，否认毒物放射线接触史。2020余年，每天偶有吸烟，余年，
8、每天偶有吸烟，2020余年，每余年，每 天白酒半斤天白酒半斤 。否认冶游史。否认冶游史。49诊断学问诊及医学文书 50诊断学问诊及医学文书 记录方法：记录方法：初潮年龄初潮年龄 经期（天）经期（天）末次月经时间末次月经时间 月经周期（天）月经周期（天）（或绝经年龄）（或绝经年龄）此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况带情况 51诊断学问诊及医学文书 4 46 6天天 例：例：1414 20042004年年9 9月月1616日日 28283030天天52诊断学问诊及医学文书 需记录需记录 *53诊断学问诊及医学文书 1 154诊断学问诊及医学文书家族史
9、家族史55诊断学问诊及医学文书家族史家族史如：如：及及均体健，无均体健，无。否认家族中有糖尿病、高血压、精否认家族中有糖尿病、高血压、精 神异常等神异常等，否认家族中有，否认家族中有，家，家 族中无族中无患者。患者。56诊断学问诊及医学文书第二部分第二部分57诊断学问诊及医学文书 问诊方法与技巧问诊方法与技巧58诊断学问诊及医学文书 获取病史资料的获取病史资料的 获取病史资料的获取病史资料的59诊断学问诊及医学文书 60诊断学问诊及医学文书61诊断学问诊及医学文书 （胸牌）、讲明自己（胸牌）、讲明自己 的职责的职责（）使用恰当的语言表示愿意为解使用恰当的语言表示愿意为解 除患者的病痛尽自己所能
10、除患者的病痛尽自己所能 举例：自我介绍举例：自我介绍 62诊断学问诊及医学文书问诊进度问诊进度，不要轻易打断病人讲话，不要轻易打断病人讲话 语言性交流语言性交流非语言性交流非语言性交流避免打断避免打断63诊断学问诊及医学文书2.2.64诊断学问诊及医学文书65诊断学问诊及医学文书 -两个项目之间转换的语言两个项目之间转换的语言 -是向病人说明即将讨论的新话题及是向病人说明即将讨论的新话题及 其理由其理由 66诊断学问诊及医学文书问题类型问题类型（开放式提问）（开放式提问）常用于问诊开始，常用于问诊开始，如如“你今天来，有什么不舒服？你今天来，有什么不舒服？”“你遇到什么麻烦了吗？你遇到什么麻烦
11、了吗？”“你想从哪儿开始？你想从哪儿开始？”67诊断学问诊及医学文书 如如“你什么时候开始头痛的呢？你什么时候开始头痛的呢？”“头痛的位置在哪里呢？头痛的位置在哪里呢？”68诊断学问诊及医学文书 是一种能为病人提供倾向性特定答案的提是一种能为病人提供倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示期望的答案。问方式，问题的措词已暗示期望的答案。如如“你的疼痛放射至左手，对吗？你的疼痛放射至左手，对吗？”“用这些药后毛病好多了吧？用这些药后毛病好多了吧？”如如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？”69诊断学问诊及医学文书有时为有时为资料，需多次提问，资料，需多次提问
12、，。如如“你已告诉我你的大便中带血，你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？的情况好吗？”应避免不必要的重复提问应避免不必要的重复提问70诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法问诊技巧与方法 询问病史的每一部分结束时进行询问病史的每一部分结束时进行 归纳小结归纳小结 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题忘记要问的问题 让患者知道医生如何理解他的病史让患者知道医生如何理解他的病史 提供机会核实患者所述病情提供机会核实患者所述病情71诊断学问诊及医学文书 运用生活中丰富的、生动的、通俗易懂的语运用生
13、活中丰富的、生动的、通俗易懂的语言代替难懂的医学术语言代替难懂的医学术语,以提高交流的质量。以提高交流的质量。为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。证核实患者提供的信息。如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。的症状和检查等核实资料是否可靠。72诊断学问诊及医学文书仪表、礼节和友善的举止仪表、礼节和友善的举止外表整洁外表整洁 着装得体着装得体 谦虚礼貌谦虚礼貌 73诊断学问诊及医学文书74诊断学问诊及医学文书75诊断学问诊及医学文书76诊断学问诊及医学文书77诊断学问
14、诊及医学文书78诊断学问诊及医学文书 79诊断学问诊及医学文书检查病人理解程度检查病人理解程度 承认经验不足承认经验不足 当自己不能提供足够的信息和建议时，当自己不能提供足够的信息和建议时，应承认经验不足并设法为病人寻找答案。应承认经验不足并设法为病人寻找答案。80诊断学问诊及医学文书 询问者应明确地给病人机会，鼓励他询问者应明确地给病人机会，鼓励他 提问或讨论问题。提问或讨论问题。应感谢病人的合作应感谢病人的合作 说明下一步计划，对患者的要求等说明下一步计划，对患者的要求等81诊断学问诊及医学文书第三部分第三部分82诊断学问诊及医学文书83诊断学问诊及医学文书 是指医务人员在医疗活动过程中是
15、指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的切片等资料的，包括，包括。84诊断学问诊及医学文书85诊断学问诊及医学文书86诊断学问诊及医学文书87诊断学问诊及医学文书88诊断学问诊及医学文书89诊断学问诊及医学文书90诊断学问诊及医学文书病历书写的重要性病历书写的重要性 临床医疗工作过程的全面记录临床医疗工作过程的全面记录 医疗质量和学术水平的反映医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研工作的基本资料医疗、教学和科研工作的基本资料 是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律 诉讼是的重要依据诉讼是的重要依据 91诊断学
16、问诊及医学文书92诊断学问诊及医学文书 一般项目一般项目 姓名姓名 性别性别 年龄（出生日期）年龄（出生日期）职业职业 民族民族 婚姻婚姻 籍贯（出生地）籍贯（出生地）住址住址 工作单位工作单位 电话号码电话号码 入院日期入院日期 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度93诊断学问诊及医学文书主诉主诉现病史现病史既往史既往史94诊断学问诊及医学文书系统回顾系统回顾头颅五官头颅五官呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统造血系统造血系统内分泌与代谢系统内分泌与代谢系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统神经系统神经系统精神状态精神状态95诊断学问诊及医学文书个人史个
17、人史婚姻史婚姻史月经史月经史生育史生育史家族史家族史96诊断学问诊及医学文书 摘要摘要1.1.患者姓名、性别、年龄、职业患者姓名、性别、年龄、职业2.2.主诉主诉3.3.现病史概要现病史概要4.4.体格检查概要体格检查概要5.5.相关的实验室检查及其他检查相关的实验室检查及其他检查98诊断学问诊及医学文书初步诊断初步诊断 初步诊断有多项时，应当主次分明初步诊断有多项时，应当主次分明 一律书写在病历页面的右下角一律书写在病历页面的右下角 99诊断学问诊及医学文书 初步诊断：初步诊断：1.1.风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心房纤维性颤动心房纤维性颤动 心功能心功能级级 2.2.慢性扁桃体炎急性发作慢性扁桃体炎急性发作 医师签名医师签名100诊断学问诊及医学文书101诊断学问诊及医学文书102诊断学问诊及医学文书103诊断学问诊及医学文书104诊断学问诊及医学文书105诊断学问诊及医学文书106诊断学问诊及医学文书107诊断学问诊及医学文书108诊断学问诊及医学文书109诊断学问诊及医学文书110诊断学问诊及医学文书111诊断学问诊及医学文书THE END!112诊断学问诊及医学文书
