1、临床医学导论临床医学导论第二篇第二篇 Tang Qiuping（唐秋萍）（唐秋萍）E-mail:湘雅三院精神病学教研室湘雅三院精神病学教研室课堂小问题课堂小问题？联想？联想？动机？动机？生老病死？两院？生老病死？两院？目的要求（目的要求（2学时）学时）掌握医生角色、医生素质、掌握医生角色、医生素质、医生专业培养的内容医生专业培养的内容掌握正确处理医疗中的人掌握正确处理医疗中的人际关系际关系掌握病人概念、疾病行为、掌握病人概念、疾病行为、病人心理特点病人心理特点相关法律相关法律医疗中的医疗中的人际关系人际关系病人角色病人角色医生角色医生角色特点特点权利与义务权利与义务职业素质职业素质医生角色医生
2、角色心目中理想的医生形象心目中理想的医生形象？医生角色医生角色理想医生特征理想医生特征精湛的诊疗技术精湛的诊疗技术高尚的医德高尚的医德具有高度的爱心与同情心具有高度的爱心与同情心治病救人治病救人“上医治世，中医治上医治世，中医治人，下医治病人，下医治病”医生的权利与义务医生的权利与义务?男男,30岁，长途汽车司岁，长途汽车司机：机：3月来感到疲乏、月来感到疲乏、经常性腹泻、夜汗、经常性腹泻、夜汗、体重减轻，多次发生体重减轻，多次发生口腔生疮现象口腔生疮现象明确病人诊断？明确病人诊断？追问病史？追问病史？进行相关治疗？进行相关治疗？有多次不洁性生活史有多次不洁性生活史HIV抗体（抗体（+）被诊断
3、为被诊断为AIDS（获得性（获得性免疫缺陷综合征）免疫缺陷综合征）抗病毒、使用免疫增强药物、抗病毒、使用免疫增强药物、中医中药等中医中药等进行必要解释和说明进行必要解释和说明保密保密卫生常识：传播途径（血液、卫生常识：传播途径（血液、性、母婴）等性、母婴）等进行必要的科研活动进行必要的科研活动义务义务应尽的社会责任应尽的社会责任治疗疾病，治疗疾病，解除病痛解除病痛的义务的义务解释解释和和说明说明的义务的义务医疗医疗保密保密的义务的义务卫生常识卫生常识宣传宣传和提供健康和提供健康咨询咨询的义务的义务搞好医学搞好医学科研科研，提高医疗技术水平的义务，提高医疗技术水平的义务医生的权利与义务医生的权利
4、与义务北京市医疗机构严保北京市医疗机构严保性病性病患者患者隐私隐私 新华社北京月日专电（记者新华社北京月日专电（记者王思海）北京市一些医疗机构目前在对王思海）北京市一些医疗机构目前在对患者治疗过程中不断患者治疗过程中不断加强人文关怀加强人文关怀，重，重视对患者隐私权的保护。视对患者隐私权的保护。医院泄露病人隐私调查：医学观摩令隐医院泄露病人隐私调查：医学观摩令隐私变教材私变教材 NEWS.SOHU.COMXXX年年XX月月26日日02:22来源：信息时报来源：信息时报床头卡床头卡曝光病人病情，隐私被他人曝光病人病情，隐私被他人“旁旁听听”，医学观摩医学观摩令隐私变教材，令隐私变教材，化验单化验
5、单对公众公开，对公众公开，注射室注射室男女不避嫌，医院男女不避嫌，医院泄露病人隐私现象令人惊心泄露病人隐私现象令人惊心医生的权利医生的权利一般权利一般权利独立自主独立自主的诊疗权的诊疗权信息的信息的获取权获取权人格尊严、人身安全不受侵犯的权利人格尊严、人身安全不受侵犯的权利医疗服务医疗服务合理报酬合理报酬的获得权的获得权特殊权利特殊权利干涉权干涉权用来用来限制限制病人权利病人权利干涉权干涉权医学伦理学原则医学伦理学原则 病人拒绝治疗病人拒绝治疗 “合理撒谎合理撒谎”对他人有危害时，可以拒绝保密对他人有危害时，可以拒绝保密 必要实施行为控制时，隔离等必要实施行为控制时，隔离等新的健康问题和生命现
6、象不断涌现新的健康问题和生命现象不断涌现医学模式转变，疾病谱变化医学模式转变，疾病谱变化不仅要不仅要会治疗疾病，必须重视预防会治疗疾病，必须重视预防不仅关注生命数量，更要关注生命质量不仅关注生命数量，更要关注生命质量献身科学，救死扶伤，实行革命的人道献身科学，救死扶伤，实行革命的人道主义主义促进维护健康，重视预防保健，提高生促进维护健康，重视预防保健，提高生命质量命质量探索生命科学无穷奥秘，攻克医学堡垒探索生命科学无穷奥秘，攻克医学堡垒可概括为：可概括为：医生的使命医生的使命思想道德素质思想道德素质(8(8条）条）1 1，忠于忠于职守职守,尽职尽责尽职尽责2 2，精益求精益求精精,严谨求严谨求
7、实实儿科医生/县医院?05?还原专家的真正尊严还原专家的真正尊严 XX频道频道(04-20 11:27)过去曾有一个著名的说法，过去曾有一个著名的说法，一颗椰子掉下来能砸中一颗椰子掉下来能砸中三个经理的头三个经理的头。而今，用它来形容日益壮大的专家。而今，用它来形容日益壮大的专家队伍，也不算夸张。这样一枚正被大量派发的身份队伍，也不算夸张。这样一枚正被大量派发的身份标签，使我们恍惚间似乎已提前迈入了专家时代。标签，使我们恍惚间似乎已提前迈入了专家时代。但专家多了，未必就是一件值得欢呼的事情。前不但专家多了，未必就是一件值得欢呼的事情。前不久，深圳市一位久，深圳市一位10岁女孩被市内某大医院诊断
8、为岁女孩被市内某大医院诊断为性早熟并被要求注射一种昂贵药物后，其家长又先性早熟并被要求注射一种昂贵药物后，其家长又先后找到市内另两家大医院的专家进行复诊，结论却后找到市内另两家大医院的专家进行复诊，结论却是发育正常是发育正常.两次两次“糊涂糊涂”手术使她手术使她“丢掉丢掉”了两个卵巢了两个卵巢因右下腹部疼痛，王月来到苏州市某妇门就医。因右下腹部疼痛，王月来到苏州市某妇门就医。转外科检查，未发现有异常情况。追问之下，她曾转外科检查，未发现有异常情况。追问之下，她曾有慢性阑尾炎病史，便诊断为慢性阑尾炎急性发作，有慢性阑尾炎病史，便诊断为慢性阑尾炎急性发作，建议其立即住院手术治疗。建议其立即住院手术
9、治疗。术中医生发现右侧卵巢中央约有术中医生发现右侧卵巢中央约有08厘米的破厘米的破裂口，遂切除右侧卵巢附件。裂口，遂切除右侧卵巢附件。一个月后，老毛病复发了。到另家医院，剖腹探一个月后，老毛病复发了。到另家医院，剖腹探察，因其左侧卵巢的炎症做了左附件切除术。察，因其左侧卵巢的炎症做了左附件切除术。当王月从医生那里了解到，没有了左右卵巢，当王月从医生那里了解到，没有了左右卵巢，就是就是“提前进入了更年期提前进入了更年期”，女人的一些特征也将，女人的一些特征也将逐渐消失。这时的王月慌了，因为这一年她才只有逐渐消失。这时的王月慌了，因为这一年她才只有34岁啊岁啊。二级乙等医疗事故二级乙等医疗事故20
10、03年年9月月18日，苏州市中级人日，苏州市中级人民法院根据省医学会的鉴定结民法院根据省医学会的鉴定结论作出终审判决，被告赔偿王论作出终审判决，被告赔偿王月医疗费、残疾生活补助费、月医疗费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金共计精神损害抚慰金共计26万余元万余元 生命无价医德可量生命无价医德可量 XX频道频道(02-05 09:36)近日，众多的江门人都在关注近日，众多的江门人都在关注只要两万元只要两万元 我就能活命的主人我就能活命的主人公公年仅岁的李海强的命运。年仅岁的李海强的命运。据医生说，他的烂手如不及时截除有据医生说，他的烂手如不及时截除有可能会危及生命。可能会危及生命。3，廉洁奉公廉洁奉
11、公，不图名利不图名利不要财迷心窍不要财迷心窍4 4，尊重尊重患者患者，一视同仁一视同仁5 5，语言语言谨慎谨慎，保守秘密保守秘密6 6，举止举止端庄端庄，文明礼貌文明礼貌7 7，团结团结协作协作，共同进步共同进步8 8，富有富有爱心爱心、同情心同情心执着的科学精神和工作态执着的科学精神和工作态度与习惯度与习惯扎实的专业知识扎实的专业知识综合全面的临床实际工作综合全面的临床实际工作能力能力科学素质科学素质专业素质专业素质观察力观察力记忆力记忆力思维能力思维能力表达能力表达能力语言语言 药物药物操作能力操作能力应急能力应急能力时间观念时间观念创造力创造力个体化处置个体化处置 质疑质疑科学素质科学素
12、质应具备的能力应具备的能力人文知识人文知识语文语文 外语外语社会科学知识社会科学知识管理科学知识管理科学知识:费用安排费用安排 医疗过医疗过程的评估与监督程的评估与监督文化素质文化素质内在品质内在品质身心素质身心素质白色修理思想道德素质思想道德素质科学素质科学素质文化素质文化素质心身素质心身素质医生应具备医生应具备的职业素质的职业素质病人：病人：我遇上了一位好医生我遇上了一位好医生医德高尚，热诚服务医德高尚，热诚服务医学生医学生有求医行为或正处在医护中的人有求医行为或正处在医护中的人美社会学家美社会学家T.Parsons提出提出病人角色概念病人角色概念可从常态的社会角色中脱出可从常态的社会角色
13、中脱出对于其陷入疾病状态是没有责任的对于其陷入疾病状态是没有责任的病人应该努力使自己痊愈病人应该努力使自己痊愈应该寻求在技术方面的可靠帮助应该寻求在技术方面的可靠帮助女女,28,28岁岁,某电台节目主持人某电台节目主持人:感头痛感头痛 咽喉痛咽喉痛 浑身发软浑身发软2 2天天;无法坚持工作无法坚持工作,不得不由同事不得不由同事代班代班,而来就诊而来就诊.医院检医院检查查:T38.9:T38.9。，咽部发红，血常，咽部发红，血常规正常。规正常。生理或心理上的异常生理或心理上的异常行为异常行为异常或阳性体征或阳性体征由此引起的社会关系的变化由此引起的社会关系的变化3个要素个要素假如刚才的病人，无躯
14、假如刚才的病人，无躯体体征可发现？体体征可发现？未就诊病人未就诊病人门诊病人门诊病人住院病人住院病人主动就诊主动就诊被动就诊被动就诊强制性就诊强制性就诊:精神病精神病SARSSARS权利权利享有医疗权利享有医疗权利休息休息照顾照顾 secondary gain(继发性获益继发性获益)有权监督医疗权利的实现有权监督医疗权利的实现义务义务配合治疗配合治疗积极保持健康和恢复健康的义务积极保持健康和恢复健康的义务自我隔离自我隔离,防止疾病传播防止疾病传播尊重医护人员尊重医护人员遵守医院规章制度遵守医院规章制度病人角色冲突病人角色冲突病人角色行为减退病人角色行为减退病人角色行为强化病人角色行为强化病人角
15、色行为缺如病人角色行为缺如 不承认不承认,没意识到没意识到人际交往与沟通人际交往与沟通:人与人之间通过一定的方式进行人与人之间通过一定的方式进行接触，从而在心理上和行为上发接触，从而在心理上和行为上发生相互影响生相互影响的过程的过程人际交往与沟通类型人际交往与沟通类型直接沟通直接沟通(主要方式主要方式)&)&间接沟通间接沟通语言语言沟通沟通(有声有声 无声无声)&)&非语言非语言沟通沟通正式正式(通知通知 会议等会议等)&)&非正式非正式(私下私下 议论议论)单向单向(作报告作报告 演讲演讲)&)&双向双向(交谈交谈 协商协商)交往沟通一般技巧交往沟通一般技巧提问技巧提问技巧聆听技巧聆听技巧表
16、达技巧表达技巧医患沟通特点医患沟通特点多运用开放性提问多运用开放性提问最好有最好有书面记录书面记录正式沟通正式沟通多为双向沟通多为双向沟通医生如何实际与病人沟通医生如何实际与病人沟通:及时提醒病人及时提醒病人整合病人的求医方向整合病人的求医方向对病情和诊断作必要说明对病情和诊断作必要说明保持冷静，做到耐心细致保持冷静，做到耐心细致把病人当亲人把病人当亲人医疗活动中的人际关系医疗活动中的人际关系:医医关系医医关系医患关系医患关系医社关系医社关系医社关系医社关系医患关系医患关系医患关系医患关系医患关系医患关系广义广义:狭义狭义:医患关系模型：医患关系模型：1976,美学者萨斯美学者萨斯荷荷伦德提出
17、伦德提出主动主动被动被动:全麻后全麻后 昏迷者昏迷者 休克休克者者 婴幼儿婴幼儿指导合作型指导合作型神智清醒神智清醒 有感觉有感觉 有意志的患者有意志的患者共同参与型共同参与型慢性病患者慢性病患者 医患关系系于一线间医患关系系于一线间http:/ 来源：来源：健康时报健康时报 编者按：北京协和医院主任医生、编者按：北京协和医院主任医生、博士生导师王任直被患者家属博士生导师王任直被患者家属无故殴打无故殴打事件，引起人们对医患关系的反思。事件，引起人们对医患关系的反思。XXX-4-20 9:16 XXX-4-20 9:16 工人日报版：工人日报版：谁都明白，医患关系是强弱谁都明白，医患关系是强弱对
18、话。百姓有病看医生，巴对话。百姓有病看医生，巴不得找个好大夫，才觉得诊不得找个好大夫，才觉得诊断、用药、手术都可靠。若断、用药、手术都可靠。若说患者都情愿送说患者都情愿送红包红包，那是，那是昧良心。昧良心。患者患者姓名一字之差姓名一字之差 医院被判赔偿医院被判赔偿3 3万余万余元元 东方网东方网4 4月月2929日消息：因患者就诊时误将日消息：因患者就诊时误将名字写错名字写错，出院死亡后，院方就否认与，出院死亡后，院方就否认与其发生过医患关系。近日，杨浦区法院其发生过医患关系。近日，杨浦区法院一审判令，医院一次性支付患者家属共一审判令，医院一次性支付患者家属共计计3 3万余元。万余元。女病人脱
19、衣拍片女病人脱衣拍片再起纠纷再起纠纷 患者呼吁人文患者呼吁人文关怀关怀 4 4月月19 19日下午，来榕出差的黄小姐在一日下午，来榕出差的黄小姐在一家医院做胸透家医院做胸透拍片拍片，拍片室男医生林某，拍片室男医生林某叫她将上身脱光，还先后两次进来矫正叫她将上身脱光，还先后两次进来矫正她的姿势。羞愧难当的黄小姐与林某论她的姿势。羞愧难当的黄小姐与林某论理时，盖了对方一把掌。黄小姐要求医理时，盖了对方一把掌。黄小姐要求医生赔礼道歉，双方为此闹进了福州东街生赔礼道歉，双方为此闹进了福州东街派出所。派出所。生病的拿刀砍治病的白衣天使无奈配保镖生病的拿刀砍治病的白衣天使无奈配保镖 都市快报都市快报 XX
20、X-2-26 06:52 XXX-2-26 06:52.这是怎么啦这是怎么啦?本应是站在同一个战壕共本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的同向疾病宣战的医患关系医患关系,竟变得互相不竟变得互相不信任信任,彼此充满戒备。设身处地地想彼此充满戒备。设身处地地想,.,.,医医患之间的目标本是统一的患之间的目标本是统一的,都是希望把病都是希望把病治好治好,但但医患关系医患关系却非常紧张。这主要是却非常紧张。这主要是社会上的一些矛盾冲突社会上的一些矛盾冲突,爆发在爆发在.医患关系紧张原因医患关系紧张原因:医院：经济体制？收费？医院：经济体制？收费？病人期望高？病人期望高？个别医生？个别医生？如何建立和谐的
21、医患关系如何建立和谐的医患关系:加强自己的职业道德加强自己的职业道德 人格修养人格修养提高专业技术水平提高专业技术水平良好的服务态度良好的服务态度掌握交谈沟通技巧掌握交谈沟通技巧“以病人为中心以病人为中心”理解病人的心理需求理解病人的心理需求患者（需患者（需手术）手术）医师医师护士护士医技医技人员人员家属家属麻醉师麻醉师其他患者其他患者康复训康复训练人员练人员营养师营养师药剂师药剂师医疗小组所涉及的人医疗小组所涉及的人员员医疗相关法律医疗相关法律传染病防治法传染病防治法红红 十字会法十字会法母婴保护法母婴保护法献血法献血法执业医生法执业医生法医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗
22、事故处理条例【时效性】【时效性】有效有效【颁布单位】全国人民代表大会常务委员会【颁布单位】全国人民代表大会常务委员会【颁布日期】【颁布日期】19980626【实施日期】【实施日期】19990501【文号】【文号】中华人民共和国主席令第五号中华人民共和国主席令第五号【名称】【名称】中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法【题注】中华人民共和国执业医师法已【题注】中华人民共和国执业医师法已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议于年月常务委员会第三次会议于年月日通过，现予公布，自年月日通过，现予公布，自年月日起施行。日起施行。中华人民
23、共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 目录目录 第一章第一章 总则总则 第二章第二章 考试和注册考试和注册 第三章第三章 执业规则执业规则 第四章第四章 考核和培训考核和培训 第五章第五章 法律责任法律责任 第六章第六章 附则附则 第二十一条医师在执业活动中享有下列权利第二十一条医师在执业活动中享有下列权利（一）（一）（二）（二）（三）从事医学研究、学术交流；（三）从事医学研究、学术交流；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；受侵犯；（六）获取工资报酬和津贴，享受国
24、家规定的（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；福利待遇；（七）（七）第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律法规，遵守技术操作规范；（一）遵守法律法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教（五
25、）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。育。第三十七条第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一暂停六个月以上一年以下年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）（一）（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查、调查，签署诊
26、断、治疗、（三）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；明文件的；法律责任法律责任一级甲等医疗事故一级甲等医疗事故来源：来源：http:/ 新世纪医师专业精神新世纪医师专业精神医师宣言医师宣言w Medical Professionalism in the New Millennium:A Physicians Charter3 项基本原则项基本原则w 将患者利益放在首位原则将患者利益放在首位原则(primacy of patients welfare)w 患者自主的原则患者自主的原则(patients au
27、tonomy)w 社会公平原则社会公平原则(social justice)Ann Intern Med 2002，135:243-246The Lancet 2002，359:520-522Ann Intern Med 2003,138:839-841柳叶刀,世界医学界最权威学术刊物之一 将患者利益放在首位原则将患者利益放在首位原则w 建立在为患者利益服务基础上w 信任信任是医患关系核心w 利他主义利他主义是信任基础患者自主原则患者自主原则w 必须尊重尊重患者自主权w 诚实诚实对待患者w 并使患者在了解病情基础上有权对将要接受的治疗做出决定社会公平原则社会公平原则w 医学界必须在医疗卫生体系中
28、促进公平促进公平w 包括医疗卫生资源的公平分配w 医师应该努力去消除消除医疗卫生中的歧视歧视w 新世纪医师职业精神医师宣言高层论坛在京举行w 中国医师协会主办，2006115-6w“病人是最好的老师病人是最好的老师”w 美国:爱德华爱德华.罗森邦罗森邦医生w 行医五十年、一家有九位医生w 他成了病人(喉癌)，从“站在病床边站在病床边”一下子变成“躺在病床上躺在病床上”w 两种截然不同的视角和经历,亲尝我自亲尝我自己的药方己的药方（A Taste of My Own Medicine）“当医生成为病人当医生成为病人”w“我自己生病时，就像我那些病人一样，我自己生病时，就像我那些病人一样，希望自己
29、的医生是神，可惜他们只是人。希望自己的医生是神，可惜他们只是人。虽然如此，我还是希望他们能够了解我生虽然如此，我还是希望他们能够了解我生了什么病、我生病时的感受、我需要他们了什么病、我生病时的感受、我需要他们为我做什么。这些事他们都做得到，可是为我做什么。这些事他们都做得到，可是有些人就是不做。曾有人说，有些人就是不做。曾有人说，要想成为良要想成为良医，自己必须先做病人医，自己必须先做病人。以我自己来说，。以我自己来说，成为病人之前，我已经行医五十年了，但成为病人之前，我已经行医五十年了，但却等到生病的时候，才发现医生和病人根却等到生病的时候，才发现医生和病人根本就不是一路的。站在病床边和躺在
30、床上本就不是一路的。站在病床边和躺在床上所看的角度完全不同。所看的角度完全不同。”爱德华爱德华罗森邦罗森邦 医患关系医患关系医生工作医生工作永恒主题永恒主题医生与科学研究医生与科学研究科学研究对医科学研究对医学的重要性，学的重要性，“学术学术性医生性医生”或只是或只是“手术匠手术匠”医生培养：医生培养：医学本科教育医学本科教育住院住院医生和专科阶段医生和专科阶段继续教育阶段继续教育阶段（终身教育）（终身教育）“医学生在校期间所接受的知识，医学生在校期间所接受的知识，有一半在十年内被证明是错误的或有一半在十年内被证明是错误的或不全面的。不全面的。(问题是到底哪一半以后问题是到底哪一半以后会被证明是错误的或不适用的会被证明是错误的或不适用的”)希波克拉底：“医术是一切技术中医术是一切技术中最美和最高尚的最美和最高尚的”
