1、简简胆囊良性肿瘤包括胆囊良性肿瘤和肿瘤样病变两类病变在影像学和形态上非常相似，因此很难鉴别确切的诊断要依靠组织学的检查。胆囊良性肿瘤的分类也很混乱迄今尚无公认的统一的分类方法Christensen(1970)报道了180例胆囊良性肿瘤，并做了较合理的分类(表1)他将胆囊良性肿瘤简单地分为良性肿瘤和假瘤两大类。假瘤系指外观像肿瘤的非肿瘤性病变。这种分类方法既系统全面又简单明了，多次被后来的文献引用。小冢贞雄(1982)将胆囊黏膜的隆起性病变分为5种：炎性息肉；胆固醇息肉；增生；所谓的乳头状瘤(腺瘤)；癌该分类不够系统并且包括恶性病变，超出了本节要求的范围。白井良夫(1986)报道196例胆囊隆起
2、性病变并进行分类(表2)将其分为良性和恶性两大类并将以往所谓的腺瘤分为腺瘤(真性肿瘤性病变)和过分化性息肉后者不是真正的肿瘤，其中固有上皮过分化性息肉由类似于胆囊固有上皮细胞构成细胞异型性轻，间质比较丰富，与周围正常胆囊黏膜上皮移行性好，无明显界限由于所有病例的间质内可见泡沫细胞，故认为它不是真正的肿瘤。化生上皮型是以化生上皮为主体相当于以往的腺瘤样增生或无蒂腺瘤。武藤首先命名过分化息肉其概念实际上为增生性息肉。白井良夫提出诊断腺瘤有3条标准，即当细胞异型性强腺管密集(典型时为背靠背排列)与周围黏膜移行突然时方被诊断为腺瘤。综上所述，胆囊良性肿瘤的命名和分类尚有争议诊断标准不同分类也很混乱，国
3、内还没有该方面的报道。医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变(或称为假瘤)容易被人们所接受良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。流流行行 由于命名和观点上的混乱，有关胆囊良性肿瘤的发病率的报道各家不一如KirrlinKane和Swinton等分别报道1700例、2000例和4553例胆囊手术标本中胆囊腺瘤的发病率分别为8.5%0.4%和0.1%差异较大近年来，由于影像学技术的不断发展和应用尤其是B超技术在各级医院的普及和广泛应用，胆囊良性肿瘤的检出呈现增多趋势据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%8.6%。病病 概括地
4、说，胆囊良性肿瘤病因尚不清楚胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。发发病病机机理理:不不同同病病变变的的病病胆囊良性肿瘤胆囊良性肿瘤 (腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，
5、约占胆囊良性病变的23%(表3)约占同期胆囊切除病例的1%，女性比较多见小儿偶见报道部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发少数多发；可发生在胆 胆囊良性肿瘤表3 囊的任何部位；褐色至红色；平均直径(5.53.1)mm(125 mm)大多数腺瘤小于10mm。胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体故称为腺管腺瘤。有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。关于腺瘤的癌变倾向仍然存在争
6、论，部分学者持否定意见认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim(1944)首先报道了胆囊腺瘤癌变4例近30年来不断有腺瘤恶变的报道：A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变(33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)1982年Kozulka报道了7例腺瘤恶变有6例为乳头型腺瘤其中半数含有管状腺瘤成分；B.腺瘤的大小与恶变的关系：Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为(5.53.1)mm而恶变的腺瘤平均直径为(17.64.4)mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm超过12mm者恶变的可能性很大白井良夫(1986)认为，最大直径超过15
7、mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性我国学者则认为超过10mm者应警惕有恶变并将该项指标定为重要的手术指征之一1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年小冢贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大部分出现假复层上皮细胞癌的先行性病灶改变逐渐明显在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大上皮细胞的假复层排列更为明显提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.K
8、ozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例(19%)有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。上述提示：腺瘤有较高的癌变率；随着腺瘤的增大恶变率增高；腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。(2)来源于支持组织的胆囊良性肿瘤：此类良性肿瘤更为罕见包括血管瘤脂肪瘤平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等血管瘤脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他
9、部位的同类肿瘤是完全相同的。胆囊颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)非常罕见世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻导致胆囊的黏液囊肿。组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。胆胆囊囊的的假假瘤瘤:胆胆囊囊的的假假瘤瘤又又常常被被称称为为非非肿肿瘤瘤性性病病变变主主要要包包括括息息肉肉增增生生性性病病变变和和组组织织广广泛泛
10、应应用用胆胆囊囊息息肉肉的的检检出出率率明明显显增增高。高。(1)胆囊息肉：统计中国1989年的报道胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数(67%)。胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发外观呈黄色分叶状或呈桑椹样柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连有的蒂细长息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等一般为35mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。
11、偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告 炎性息肉：呈单发或多发，约35mm大小，蒂粗或不明显颜色与邻近的黏膜相似或者稍红可伴有胆石常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道 组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。武藤良弥(1986)强调并将本病的诊断标准定为：“在组织标本上每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结果导致胆囊壁肥
12、厚达3mm以上的病变”。腺瘤样增生：呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。组织异位症：此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜小肠黏膜、胰腺组织、肝和甲状腺等全部异位组织结节均位于胆囊壁内发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见肉眼呈现突入胆囊腔的结节1025mm大小,断面呈灰白色根据不同的组织特点可被认定例如胃黏膜异位症镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症可见Paneth细胞等等。其他良性假瘤：更罕见包括寄生虫感染形成的肉芽肿创伤性神经瘤和缝线肉芽肿和纤维肉芽肿性炎症等。由 胆囊良
13、性肿瘤表4 于胆囊良性肿瘤缺乏特异的临床症状和体征根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。鉴别诊断：以下几方面对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助 鉴别 以下几方面对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助。病变的大小从表4可见，大部分良性病变15mm15mm的病变为恶性的可能性相当高日本第21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于15mm的病变。由于影像学特征缺乏特异性在很大程度上病变的大小是惟一的或主要的区别点，因此，病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标但是各家的标准不一致我国绝大多数学者与Koga的意见相同，认为10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一事
14、实上，小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。1.病变的数目 胆囊息肉尤其是胆固醇息肉大部分为多发胆囊腺瘤多为单发少数为多发腺瘤恶变虽然时有报道但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性 2.病变的形态 不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律尚需要大样本的统计分析，才能获得肯定的结论 3.病变发生的部位 颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位 综上可见，术前的影像
15、学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例可进一步进行EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。在临床工作中，还要与上腹部的其他病变包括十二指肠溃疡肝外胆道结石慢性胰腺炎和肝炎等相鉴别。否则手术治疗后仍会残留症状。辅辅助助检检查查:实验室检查：本病无超声检查超声检查B超为诊断胆囊息肉样病变的首选方法具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影不随体位改变而移动胆固醇息肉常为多发息肉样有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回
16、声光团，无声影，不随体位变动而移位炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂直径常小于10mm最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。超声内镜检查(EUS)可清楚地显示出胆囊壁的3层结构从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层在胆固醇息肉腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用对于B超难以确诊的病例用EUS检查有效。胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构胆囊壁3层结构清楚胆囊
17、癌为乳头状明显低回声团块胆囊壁的层次破坏或消失并可了解肿瘤浸润的深度此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查但对于胆囊底部病变的检查效果较差 CT检查检查 胆囊息肉样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%80%不等。其影像学特点与B超显像相似如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚 选择性胆囊动脉造影选择性胆囊动脉造影 手术指征手术指征 病变大于10mm；怀疑为恶性肿瘤，病变侵及肌层；良性与恶性难以确定；经短期观察病变增大较快；病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空；有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。凡具有上述指征之一者，均应手术治疗 预后预后胆囊良性肿瘤
18、的手术治疗效果是满意的，满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面即使发生恶变早期发现及时诊断，合理治疗预后也满意。典型病人女性、67岁。右上腹渐增性包块6年，上腹胀痛4月余，入院。查体：一般情况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；右上腹膨隆，可触及包块，大小约131310cm，表面光滑，质韧，可活动，轻触痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。彩超提示：右上腹不规则囊性回声包块，胆囊大小5.33.2cm，壁厚毛糙，充满结石，胆总管内径0.6cm，未探及异常。CT示（见图1、图2）：右上腹类圆形囊性占位，约14.01412cm，壁厚光滑无分隔，平
19、扫CT值约18HU，胆囊多发结石，未见肿大淋巴结，肝胰未见明显异常。实验室检查：血常规及生化正常范围，肿瘤标记物：CEA:1.1微克/升，AFP:1.5微克/升，CA19-9,20u/L。术的诊断：右上腹囊性包块，结石性胆囊炎。入院后三天，在全麻+硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见：囊肿呈类圆形，灰白色，表面光滑，质韧，壁厚。离断表面粘连的大网膜，探查囊肿比邻右肝下缘，胃，十二指肠，及右肾前筋膜，与之呈疏松粘连，游离后，囊肿前内侧部与胆囊底呈广基相连，无间隙分离。术中证实，囊肿来源于胆囊。切开胆囊浆肌层，紧贴黏膜层解剖，见囊肿胆囊面为胆囊黏膜层构成，剖开胆囊沿囊肿切除部分胆囊黏膜层，完整移出囊性
20、包块。扩大胆囊切口，见腔内充满大小不一、黄褐色干燥结石，已无胆汁贮存，取尽结石，继续探查：胆囊管已粘连闭锁，胆总管内无结石及扩张，切除大部分胆囊壁，残余部分粘膜层电灼，冲洗腹腔，放置腹腔引流，关腹。切开囊肿，囊壁厚，内容物为暗黄色黏液，内壁除见少许凹陷分布外，大部分光滑。病理回报：黏液性瘤，黏膜增生、局部上皮呈轻度异型性，并有淋巴细胞、单核细胞浸润。术后痊愈出院。【黏液性囊肿并非实性肿瘤，而是一种滞留性囊肿，该患者术前影像学提示囊肿与胆囊关系密切，但忽视了胆囊囊肿的可能。其病理变化可能是胆囊内结石长期慢性刺激及嵌顿、阻塞，使部分胆囊腔及胆囊管粘连、闭锁（其内包裹结石），因胆囊粘膜细胞兼有强盛的浓缩，吸收和分泌功能，在这种情况下，另一部分胆囊腔内胆汁中的胆色素被吸收，在慢性炎症的环境下，胆囊粘膜细胞增生，不断分泌黏液于腔内积聚形成囊肿，又因囊肿内分泌物不能排出，加重了囊壁的慢性症反应，使囊壁出现炎性细胞浸润。此病例临床报道少。有学者认为：从黏膜上皮-异性性-不典型增生-癌变，结石是这一损害的使动因素。到目前为止，无论是临床报道还是实验研究，均显示胆囊黏液性瘤并黏膜增生具有很高的癌变潜在性，可视为胆囊癌癌前病变。回顾此病例，术前要反复阅片，认真讨论，力争术前明确病变起源，术中建立无瘤原则，快速冰冻切片，警惕恶变可能。最 祝大家身体健康万事如意谢谢谢谢
