1、L O G OL O G O一、病情介绍一、病情介绍 患者王来明，男，70岁。主诉：语言欠利伴左侧肢体麻木、无力3天。现病史：近期有劳累病史。患者于11月6日下午2时左右，在活动状态下，突发左侧肢体无力，伴头晕、恶心、呕吐，无口角流涎、吞咽困难、饮水呛咳等 症状，于下午4时左右就诊于清徐县人民医院，行头颅CT检查，未见明确病变，给予药物口服（具体不详）后，再次呕吐。7日晨起后自觉左侧肢体无力、麻木较前加重，伴语言欠利，于上午9时就诊于我院急诊，行头颅CT示：左侧丘脑低密度影，考虑腔隙性脑梗塞，右侧小脑低密度影。为求进一步诊治，入住我科。1脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022辅助检查：辅助
2、检查：v 头部头部CTCT示：左侧丘脑可见点状低密度示：左侧丘脑可见点状低密度影，边界欠清；双侧大脑半球对称，影，边界欠清；双侧大脑半球对称，脑灰白质分界清，脑室系统未见明显脑灰白质分界清，脑室系统未见明显扩大，脑中线居中，脑沟、裂略增宽扩大，脑中线居中，脑沟、裂略增宽。v 头部头部MRIMRI示：示：v 1 1、脑桥、右侧桥臂、右侧中脑大脑、脑桥、右侧桥臂、右侧中脑大脑脚、右侧小脑半球脑梗塞（急性期）脚、右侧小脑半球脑梗塞（急性期）。左侧丘脑、右侧基底节区、双侧脑。左侧丘脑、右侧基底节区、双侧脑室旁腔隙脑梗塞。双侧上颌窦炎室旁腔隙脑梗塞。双侧上颌窦炎v 2 2、颅内动脉粥样硬化改变。、颅内动
3、脉粥样硬化改变。v 基底动脉显影纤细并局部狭窄，基底动脉显影纤细并局部狭窄，右侧椎动脉间断显影。双侧胚胎型大右侧椎动脉间断显影。双侧胚胎型大脑后动脉局部狭窄。脑后动脉局部狭窄。2012-08-152脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022二、相关疾病知识二、相关疾病知识3脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022概念：概念：v脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。4脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022 脑血栓形成脑血栓形成 脑
4、栓塞脑栓塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞 临床常见类型临床常见类型5脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022高脂血症高脂血症高血压病高血压病冠心病冠心病 糖尿病糖尿病体重超重体重超重 许多病人有许多病人有家族史家族史（4570岁多见）岁多见）脑梗塞的脑梗塞的主要因素主要因素6脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022临床表现：临床表现：1静息状态下或睡静息状态下或睡眠中发病，有的眠中发病，有的一觉醒来，发现一觉醒来，发现口眼歪斜，半身口眼歪斜，半身不遂，流口水，不遂，流口水，吃东西掉饭粒，吃东西掉饭粒，举不动筷子。举不动筷子。2部分病人发病前部分病人发病前
5、有短暂脑缺血的有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状。这些先兆症状一般很轻微，症状一般很轻微，持续时间短暂，持续时间短暂，常常被人忽视。常常被人忽视。3肢体麻木感，说肢体麻木感，说话不清，一过性话不清，一过性眼前发黑，头晕眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，或眩晕，恶心，血压波动（可以血压波动（可以升高或偏低）等升高或偏低）等7脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022溶栓治疗适应证：溶栓治疗适应证：年龄年龄75岁岁 无意识障碍无意识障碍 发病在发病在6小时内小时内进展性卒中可延长至进展性卒中可延长至12小时小时 收缩压收缩压200mmHg或舒张压或舒张压120mmHg；无出血性疾病及
6、出血素质无出血性疾病及出血素质CT排除颅内出血排除颅内出血排除短暂性脑缺血发作（排除短暂性脑缺血发作（TIA）治疗前治疗前8脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022溶栓治疗禁忌证：溶栓治疗禁忌证：既往有颅内出血（蛛血）既往有颅内出血（蛛血）近近3个月有颅脑外伤个月有颅脑外伤 近近3周有胃肠或泌尿系出血周有胃肠或泌尿系出血近近2周进行过大手术周进行过大手术近近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺周内有不易压迫止血的动脉穿刺 血小板血小板100109/L，血糖血糖2.7mmol/L 收缩压收缩压180mmHg或或舒张压舒张压100mmHg 近近3个月有脑梗塞个月有脑梗塞或心或心肌
7、梗死史肌梗死史严重心肾功能不全或糖尿病严重心肾功能不全或糖尿病有有活动性出血或外伤史活动性出血或外伤史9脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理 1、生命体征的监测 1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。2）、发病12h内每1530min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。3）、每4h测量体温一次。2、病情变化监测 1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。2）、仔细聆听病人主诉。10脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022溶栓后的观察及
8、护理溶栓后的观察及护理3、观察出血征象v皮肤及粘膜v消化道系统v泌尿系统v颅内出血v4、防止损伤及出血1）、避免不必要的触及病人。2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。11脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。12脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022三、主要护理诊断：三、主要护理诊断：v1、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫、躯体
9、移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关有关v2、潜在并发症、潜在并发症肺部感染：与患者意识障碍、肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关长期卧床有关v3、潜在并发症、潜在并发症脑出血：与应用溶栓药有关脑出血：与应用溶栓药有关v4、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关v5、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关卧床有关13脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022四、预期目标及护理措施四、预期目标及护理措
10、施14脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022一、躯体移动障碍一、躯体移动障碍v预期目标：预期目标：病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强v护理措施护理措施:舒适体位，患肢保持功能位舒适体位，患肢保持功能位1 肢体被动锻炼肢体被动锻炼23 密切观察肢体肌力变化密切观察肢体肌力变化4 针灸理疗针灸理疗15脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022二、潜在并发症二、潜在并发症-感染感染v预期目标：肺部感染好转或控制肺部感染好转或控制护理措施护理措施抬高床头抬高床头清除分泌物及痰液清除分泌物及痰液胸部物理治疗胸部物理治疗口腔护理口腔护理加强营养加强营养
11、抗生素抗生素16脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022三、潜在并发症三、潜在并发症脑出血脑出血预期目标：预期目标：患者无出血倾向患者无出血倾向护理措施护理措施1.密切观察患密切观察患者全身皮肤者全身皮肤、口腔黏膜、口腔黏膜、大小便情、大小便情况。况。2.观察有无观察有无脑出血症状脑出血症状，同时注意，同时注意瞳孔变化，瞳孔变化，异常及时通异常及时通知医生。知医生。17脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022四、有深静脉血栓形成的危险四、有深静脉血栓形成的危险观察皮肤观察皮肤足背动脉足背动脉搏动搏动抬高受限抬高受限肢体肢体观察病情观察病情遵医嘱用遵医嘱用药药预期目标：预期目标：未发生深静脉血栓未发生深静脉血栓护理措施：护理措施：协助病人协助病人活动下肢活动下肢 遵医嘱遵医嘱及时补液及时补液18脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022五、皮肤完整性受损的危险五、皮肤完整性受损的危险v预期目标：预期目标：皮肤完整无破损皮肤完整无破损v护理措施：护理措施：加强营养加强营养翻身拍背翻身拍背使用气垫床使用气垫床床单元整洁床单元整洁19脑梗塞医疗护理查房宣讲脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022L O G OL O G O20脑梗塞医疗护理查房宣讲10/15/2022
