1、内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（20122012年半）要求的八项指标年半）要求的八项指标 1.病人转出后24/48小时内非预期重返2.呼吸机相关肺炎预防率3呼吸机相关肺炎发生率4.中心静脉置管相关血流感染发生率5.留置导尿管相关泌尿系感染发生率6.重症患者死亡率 7.重症患者压疮发生率8.人工气道脱出例数2重症医学专业医疗质量控制指标重症医学专业医疗质量控制指标 （20152015年版）年版）一、患者收治率和患者收治床日率二、急性生理及慢性健康评分（评分）15分患者收治率（入24小时内）三、感染性休克3h集束化治疗（）完成率四、感染性休克 6
2、h集束化治疗（）完成率五、抗菌药物治疗前病原学送检率六、深静脉血栓（）预防率七、患者预计病死率八、患者标化病死指数（）九、非计划气管插管拔管率十、气管插管拔管后48h内再插管率十一、非计划转入率十二、转出后48h内重返率十三、呼吸机相关性肺炎（）发病率十四、血管内导管相关血流感染（）发病率十五、导尿管相关泌尿系感染（）发病率3患者收治率和患者收治床日率定义：患者收治率是指收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。定义：患者收治率是指收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。患者收治床日率是指收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。收治患者总数应为收患者收治床日率是指收治患者总床日数占
3、同期医院收治患者总床日数的比例。收治患者总数应为收治到重症医学科患者，不包括专科监护室患者。同一患者同一次住院多次转入，记为治到重症医学科患者，不包括专科监护室患者。同一患者同一次住院多次转入，记为“多人次多人次”。计算公式：计算公式：意义：反映全部住院患者患者的比例及收治情况。注：包括、等所有重症医学救治单元。意义：反映全部住院患者患者的比例及收治情况。注：包括、等所有重症医学救治单元。4释义释义收治患者总数单位时间内 医师收治患者数+其他科室医师收治患者数+（、）收治患者数同期医院收治患者总数单位时间内 全院医师收治患者数收治患者总床日数单位时间内 收治患者总床日数+（、）收治患者总床日数
4、同期医院收治患者总床日数单位时间内 全院收治患者总床日数5急性生理及慢性健康评分（急性生理及慢性健康评分（评分）评分）1515分患者收治率（入分患者收治率（入2424小时内）小时内）定义：入定义：入 24 24小时内，小时内，评分评分1515分患者数占同期收治患者总数的比例。分患者数占同期收治患者总数的比例。计算公式：计算公式：意义：反映收治患者的病情危重程度。意义：反映收治患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取 评分，并按照评分，并按照102525分进行分层分析。分进行分层分析。6释义释义 评分 包括三部分，即 急性生理评
5、分年龄评分慢性健康评分7释义释义8910感染性休克感染性休克3h3h集束化治疗（）完成率集束化治疗（）完成率定义：感染性休克定义：感染性休克3h3h集束化治疗（），是指感染性休克诊断后集束化治疗（），是指感染性休克诊断后3 3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸44给予给予3030晶体液进行目标复苏。感染性休晶体液进行目标复苏。感染性休克克3h3h集束化治疗（）完成率，是指入诊断为感染性休克并全部完成集束化治疗（）完成率，是指入诊断为感染性休克并全部完成3h 3h 的
6、患者数占同期入诊断为感染的患者数占同期入诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住期间后续新发生的感染性休克病例。性休克患者总数的比例。不包括住期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式：计算公式：意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。11感染性休克感染性休克 6h 6h集束化治疗（）完成率集束化治疗（）完成率定义：感染性休克定义：感染性休克6h6h集束化治疗（），是指在集束化治疗（），是指在3h3h集束化治疗（）的基础上加上：低血压对目标复苏集束化治疗（）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸效果差立即予以升压药；脓
7、毒症休克或乳酸44容量复苏后仍持续低血压，需立即测量容量复苏后仍持续低血压，需立即测量 和和2 2；初始乳；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h6h集束化治疗（）完成率，是指入诊断为感染性集束化治疗（）完成率，是指入诊断为感染性休克全部完成休克全部完成6h 6h 的患者数占同期入诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住期间后续新发生的的患者数占同期入诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住期间后续新发生的感染性休克病例。感染性休克病例。计算公式：计算公式：意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。意义：反映感染性休克的治疗规范性及
8、诊疗能力。12抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6-6等感染指标的血清学检验。等感染指标的血清学检验。计算公式：计算公式：意义：反映抗菌药物使用的规范性。意义：反映抗菌药物使用的规范性。13深静脉血栓（）预防率深静脉血栓（）预防率定义：进行
9、深静脉血栓（）预防患者数占同期收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物定义：进行深静脉血栓（）预防患者数占同期收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防预防(肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。以及下腔静脉滤器等。计算公式：计算公式：意义：反映患者的预防情况。意义：反映患者的预防情况。14患者预计病死率患者预计病死率定义：通过患者疾病危重程度（定义：通过患者疾病危重程度（评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R R）的公式：（）的
10、公式：（1 1）3.517+3.517+（评分评分0.1460.146）+0.603+0.603（仅限于急诊手术后患者）（仅限于急诊手术后患者）+患者入的主要疾病得分（按国际标患者入的主要疾病得分（按国际标准）。患者预计病死率是指收治患者预计病死率的总和及同期收治患者总数的比值。准）。患者预计病死率是指收治患者预计病死率的总和及同期收治患者总数的比值。计算公式：计算公式：意义：反映收治患者的疾病危重程度，用来计算标化病死率。意义：反映收治患者的疾病危重程度，用来计算标化病死率。15患者标化病死指数（患者标化病死指数（）定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为患者实际病死率及预计病死率的比值
11、。实际病死定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为患者实际病死率及预计病死率的比值。实际病死率为死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期收治患者总数的比例，除外入院时率为死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治的患者。已脑死亡，因器官捐献而收治的患者。计算公式：计算公式：意义：反映整体诊疗水平意义：反映整体诊疗水平16释义释义预计病死率预计病死率还提出了计算每一个患者死亡危险性还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)(R)的公式的公式:(1)3.517+(1)3.517+(得分得分0.146)+0.603(0.1
12、46)+0.603(仅限于急诊手术后患者仅限于急诊手术后患者)+)+患者入的主要疾病得分。患者入的主要疾病得分。以自然对数以自然对数e e为底的对数为底的对数e e 2.7747572470932.774757247093 69995957496696762772475945713821786999595749669676277247594571382178 52516642745251664274 17释义释义预计病死率预计病死率还提出了计算每一个患者死亡危险性还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)(R)的公式的公式:(1)3.517+(1)3.517+(得分得分0.146)+0.603(0
13、.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者仅限于急诊手术后患者)+)+患者入的主要疾病得分。患者入的主要疾病得分。以自然对数以自然对数e e为底的对数为底的对数e e 2.7747572470932.774757247093 69995957496696762772475945713821786999595749669676277247594571382178 52516642745251664274 18释义释义(1)3.517+(得分0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入的主要疾病得分(有表可查)。e 2.7182819释义释义(1)3.517+(得分0.146)+0.
14、603(仅限于急诊手术后患者)+患者入的主要疾病得分(有表可查)。e 2.71828-3.517+45 0.146 +0.603+0.788=4.444 4.444/5.444 81.63%20释义释义将每一患者 R值相加,再除以患者总数即可求出群体患者的预计病死率。81.6342.46 26.65437.01%预计 10 43.70%实际 2 20.00%患者标化病死指数=20.0043.70%100%=45.77%21气管插管拔管后气管插管拔管后48h48h内再插管率内再插管率定义：气管插管计划拔管后定义：气管插管计划拔管后48h48h内再插管例数占同期患者气管插管拔管总例数的比例。不包括
15、非计划内再插管例数占同期患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。气管插管拔管后再插管。计算公式：计算公式：意义：反映对患者脱机拔管指征的把握能力。意义：反映对患者脱机拔管指征的把握能力。22非计划气管插管拔管率非计划气管插管拔管率定义：非计划气管插管拔管例数占同期患者气管插管拔管总数的比例。定义：非计划气管插管拔管例数占同期患者气管插管拔管总数的比例。计算公式：计算公式：意义：反映的整体管理及治疗水平。意义：反映的整体管理及治疗水平。23非计划转入率非计划转入率定义：非计划转入是指由于非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入的计划，而术中或定义：非计划转入是指由于
16、非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入的计划，而术中或术后决定转入。非计划转入率是指非计划转入患者数占同期转入患者总数的比例。非计划转入的原术后决定转入。非计划转入率是指非计划转入患者数占同期转入患者总数的比例。非计划转入的原因应进行分层分析因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。计算公式：计算公式：意义：非计划转入的比例是反映医疗机构医疗质量管理的重要结果指标之一。意义：非计划转入的比例是反映医疗机构医疗质量管理的重要结果指标之一。24转出后转出后48h48h内重返率内重返率定义：转出后定义：转出后48h48h内重返的患者
17、数占同期转出患者总数的比例。内重返的患者数占同期转出患者总数的比例。计算公式：计算公式：意义：反映对患者转出指征的把握能力。意义：反映对患者转出指征的把握能力。25呼吸机相关性肺炎（）发病率呼吸机相关性肺炎（）发病率定义：发生例数占同期患者有创机械通气总天数的比例。单位：例定义：发生例数占同期患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。千机械通气日。计算公式：计算公式：意义：反映感控能力及有创机械通气患者的管理能力。意义：反映感控能力及有创机械通气患者的管理能力。26血管内导管相关血流感染（）发病率血管内导管相关血流感染（）发病率定义：发生例数占同期患者血管内导管留置总天数的比例。单
18、位：例定义：发生例数占同期患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。千导管日。计算公式：计算公式：意义：反映感控、中心静脉置管及导管管理能力。意义：反映感控、中心静脉置管及导管管理能力。27导尿管相关泌尿系感染（）发病率导尿管相关泌尿系感染（）发病率定义：发生例数占同期患者导尿管留置总天数的比例。单位：例定义：发生例数占同期患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。千导尿管日。计算公式：计算公式：意义：反映感控、导尿管留置及管理能力。意义：反映感控、导尿管留置及管理能力。28重症医学专业医疗质量控制指标重症医学专业医疗质量控制指标 （20152015年版）年版）一、患者收治率和患者收治床日率二、急性生理及慢性健康评分（评分）15分患者收治率（入24小时内）三、感染性休克3h集束化治疗（）完成率四、感染性休克 6h集束化治疗（）完成率五、抗菌药物治疗前病原学送检率六、深静脉血栓（）预防率七、患者预计病死率八、患者标化病死指数（）九、非计划气管插管拔管率十、气管插管拔管后48h内再插管率十一、非计划转入率十二、转出后48h内重返率十三、呼吸机相关性肺炎（）发病率十四、血管内导管相关血流感染（）发病率十五、导尿管相关泌尿系感染（）发病率29质控指标的统计及上报质控指标的统计及上报30 谢谢聆听谢谢聆听31谢谢大家！
