1、【目的要求目的要求】一、掌握一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断与处理常见严重心律失常的病因、诊断与处理二、熟悉二、熟悉常用抗心律失常常用抗心律失常药物的使用药物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的 诊断与诱发因素诊断与诱发因素五、五、掌握高血压危象的诊断和治疗掌握高血压危象的诊断和治疗心血管急症心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，作为主要特征的一
2、类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。理，甚至会加速患者的死亡。加强加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、中的主要矛
3、盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率提高救治的成功率。第五章第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理重症患者心血管急症的诊断和处理急性心律失常是急性心律失常是ICUICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICUICU病房大部病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁可能会对患者生命构成威胁，因此，因此，需要及时辨需要及时辨认及紧急处理认及紧急
4、处理。ICU常见心律失常的识别对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性室性心动过速持续性房性心动过速持续性房性心动过速房室传导阻滞房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速型房室传导阻滞型房室传导阻滞心室扑动心室扑动心房扑动心房扑动单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩心室颤动心室颤动心房颤动心房颤动单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩型房室传导
5、阻滞型房室传导阻滞多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速房室传导阻滞房室传导阻滞成对性室性期前收缩成对性室性期前收缩R on TR on T型室性期前收缩型室性期前收缩ICUICU常见心律失常的分类常见心律失常的分类 ICUICU常见心律失常的识别常见心律失常的识别6 一、器质性心脏病：一、器质性心脏病：各种器质性心脏病各种器质性心脏病均是引发均是引发ICUICU心律失常的心律失常的常见原因常见原因，任何可以导致心肌任何可以导致心肌缺缺血血、缺氧缺氧、急性、急性炎症炎症反应、以及反应、以及损伤损伤、坏死的因素均可能引发、坏死的因素均可能引发心肌细胞的心
6、肌细胞的电生理异常，并在临床上发生电生理异常，并在临床上发生心律失常。心律失常。特别要注意特别要注意缺血性心脏病缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克、心力衰竭和心源性休克等更易等更易引发严重的心律引发严重的心律失常失常，乃至发生严重的血流动力学障碍，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死导致猝死。ICU常见心律失常的识别ICUICU常见严重心律失常的病因与诱因常见严重心律失常的病因与诱因7二、非心源性疾病二、非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICUIC
7、U病房引发心律失常病房引发心律失常不可忽视的不可忽视的原因原因。其其主要机理主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物是由于心肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。ICU常见心律失常的识别8三、电解质紊乱和酸碱平衡失调三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病
8、人常见的并发症。电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人常见的并发症。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。性异常，从而导致心律失常。ICU常见心律失常的识别9ICU常见心律失常的识别 在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药 以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作
9、用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。（四）（四）医源性因素医源性因素 实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。10ICU常见心律失常的识别五、某些生理性因素 ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。六、物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常
10、。ICU常见心律失常的识别12心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均般均应作全导心电图描记应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电较长的心电图描记图描记，然后再进行分析，然后再进行分析。三、心电图的分析与鉴别诊断三、心电图的分析与鉴别诊断ICU常见心律失常的识别寻找P波规律，确定主要心律在心电图分析中首先要找出P波，并观察其形态、方向及其规律，这是心
11、电图分析时的首要任务。其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的。有无过早出现的 P波房性期前收缩。注意有无逆行P波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波，多提示为房扑。如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤。14ICU常见心律失常的识别RRRR间隔的规律性对鉴别诊断的意义：间隔的规律性对鉴别诊断的意义：RRRR间隔完全不规则伴细小间隔完全不规则伴细小f f波波，一般提示为，一般提示为心房颤动心房颤动。心率快的心率快的房颤有时会因房颤有时会因RRRR间隔相对规则间隔相对规则被误认为被误认为阵发性室
12、上性心动过速阵发性室上性心动过速。15ICU常见心律失常的识别 如伴有如伴有RRRR间隔传导比例不规律的间隔传导比例不规律的F F波，波，一般提示为一般提示为心房扑动心房扑动。普通（普通（）型：）型：在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F F波），等电位线不波），等电位线不能确认。能确认。非普通（非普通（II II）型：型：在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联上呈现阳性扑动波导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线。，能确认间隔的等电位线。心房率在心房率在240240340340次次/分，分，多数情况下以多数情况下以2:12
13、:1至至4:14:1传导传导。16室上性心动过速室上性心动过速大多情况下大多情况下为窄为窄QRSQRS。QRSQRS波形波形一般与窦性心律时的波形相同一般与窦性心律时的波形相同。能看见能看见提前出现提前出现 P P波是房性心动过速。波是房性心动过速。若不伴有心房的逆向传导则看不到若不伴有心房的逆向传导则看不到 P P波，波，若有逆向传导可在若有逆向传导可在QRSQRS波前后看到波前后看到逆行逆行P P 波波，有时其与，有时其与QRSQRS波重叠则可以看不到波重叠则可以看不到 P P波。波。对快速性心律失常的鉴别诊断对快速性心律失常的鉴别诊断ICU常见心律失常的识别宽宽QRSQRS波群心动过速波
14、群心动过速 是指是指QRSQRS波群时间波群时间0.12S0.12S，频率超过正常范围的心，频率超过正常范围的心 动过速动过速 80%80%以上为以上为室性心动过速室性心动过速，特别，特别 QRSQRS波群时间波群时间 0.14S 0.14S者者 20%20%为室上性心动过速合并室内传导异常为室上性心动过速合并室内传导异常,少数情况下为预激伴房颤少数情况下为预激伴房颤 其心电图呈宽其心电图呈宽QRSQRS波群时有被误认波群时有被误认 为室性心动过速的可能性。为室性心动过速的可能性。能看见能看见带波的带波的RRRR间隔绝对不等间隔绝对不等。ICU常见心律失常的识别预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤
15、19一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理（一）处理原则：（一）处理原则：1 1、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种 类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图 判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常 应给与果断处理，应给与果断处理，2 2、总体治疗原则：总体治疗原则：尽快使用尽快使用有效的有效的抗心律失常药物。抗心律失常药物。药物治疗无效可采取药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心紧急直
16、流电复律或人工心 脏临时起搏术脏临时起搏术。对不易辨认的宽对不易辨认的宽QRSQRS波心动过速应按室性心动过速处理。波心动过速应按室性心动过速处理。尽快查找病因尽快查找病因并采取针对性治疗并采取针对性治疗。【抢救原则与措施抢救原则与措施】ICU常见心律失常的识别（二）常用药物（二）常用药物1 1、室性心动过速常用药物及使用方法：、室性心动过速常用药物及使用方法：表5-1-2 室性心动过速常用药物及方法 （i.v）药物药物剂量剂量推注时间推注时间重复给药时间重复给药时间总量总量维持量维持量利多卡因利多卡因（赛罗卡因）（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min200mg/30min300mg
17、/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg8min1-2h30mg/kg普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛尔索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮胺碘酮(乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮)5-10mg/kg10min（50mg/min）23次次/24h8001200mg10mg/kgdgd莫雷西嗪莫雷西嗪（乙吗噻嗪）（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min21药物药物剂量剂量使用方法使用方法注射时间注射时间中止发
18、作时间中止发作时间半衰期半衰期疗效疗效腺苷腺苷6mg-12mg静推静推1-2s80%普罗帕酮普罗帕酮（心律平）（心律平）1mg-1.5mg/kg静推静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮硫氮唑酮10mg-20mg静推静推2-3min5min4-6h低于维拉帕米低于维拉帕米氟卡胺氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵缓脉灵50mg静推静推3-5min90s5-10min美西律美西律200mg静推静推3-5min8-12h70%治疗室上速的常用药物治疗室上速的常用药物 22心房颤动的常用药物药物药物剂量（首次）剂量（首次）给药方法给药方法维持量
19、维持量转复率转复率奎尼丁奎尼丁200mg1次次/6小时，口服小时，口服200mg40%氟卡因氟卡因100mg-150mg1次次/12小时，口服小时，口服1515分钟）分钟）或浓度或浓度 过高过高（25g/ml)25g/ml)。急性心肌梗死伴血压降低者急性心肌梗死伴血压降低者忌用忌用。氨茶碱：氨茶碱：急性心力衰竭急性心力衰竭36肾上腺皮质激素类：肾上腺皮质激素类：（1 1）地塞米松：）地塞米松：10-20mg10-20mg，静脉注射。，静脉注射。（2 2）甲基强的松龙：）甲基强的松龙：80-160mg80-160mg，静脉注射。，静脉注射。（3 3）注意事项：）注意事项：不要做为必选药物不要做为
20、必选药物，可依引发急性，可依引发急性 心衰的原发病情使用。心衰的原发病情使用。使用中应注意激素副作用。使用中应注意激素副作用。要注意或预防应激性溃疡出血要注意或预防应激性溃疡出血 急性心力衰竭急性心力衰竭 谢 谢 实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。38ICU常见心律失常的识别 其心电图呈宽其心电图呈宽QRSQRS波群时有被误认波群时有被误认 为室性心动过速的可能性。为室性心动过速的可能性。能看见能看见带波的带波的RRRR间隔绝对不等间隔绝对不等。ICU常见心律失常的识
21、别预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤40药名药名用量及用法用量及用法药物达峰时间药物达峰时间药物半衰期药物半衰期-受体阻滞程度受体阻滞程度普萘洛尔普萘洛尔10mg-20mg，3次次/日，口服日，口服1mg-5mg，必要时，静推，必要时，静推2小时小时3-4小时小时1烯丙洛尔烯丙洛尔25mg-50mg，3次次/日，口服日，口服2.5mg-5mg，必要时，静推，必要时，静推1-3分钟分钟10分钟分钟4小时小时2小时小时吲哚洛尔吲哚洛尔2.5mg-5mg，3次次/日，口服日，口服0.2mg，必要时，静推，必要时，静推2小时小时2-5分钟分钟2小时小时2-5分钟分钟10索他洛尔索他洛尔20mg-80mg
22、，3次次/日，口服日，口服5-13小时小时0.3醋丁洛尔醋丁洛尔200mg-400mg，1-2次次/日，口服日，口服2-4小时小时3-6小时小时0.3阿替洛尔阿替洛尔50mg-200mg，1-2次次/日，口服日，口服2-4小时小时4-5小时小时1美托洛尔美托洛尔 25mg-50mg，3次次/日，口服日，口服 5mg，必要时，静脉推注，必要时，静脉推注(无效时间隔无效时间隔5-10min可重复使用）可重复使用）3-4小时小时1艾司洛尔艾司洛尔负荷量负荷量 0.5mg/kg0.5mg/kg-1-1.min.min-1-1 静注（静注（1min1min）维持量维持量 252550gkg50gkg-1
23、-1.min.min-1-1（4min4min）最大剂量最大剂量300gkg300gkg-1-1minmin-1-15分钟分钟20分钟分钟0.8比索洛尔比索洛尔初始量初始量2.52.55mg5mg，逐渐增至逐渐增至10mg-30mg，3次次/日，口服日，口服40常用常用受体阻滞剂的用法受体阻滞剂的用法 42心脏病变心脏病变非心脏病变非心脏病变冠心病、急性心肌梗死冠心病、急性心肌梗死、心肌炎心肌炎、急进型高血压病急进型高血压病心肌病心肌病、高血压性心脏病高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心脏瓣膜病、心包炎心包炎、急性心包镇塞、室间隔穿孔、急性心包镇塞、室间隔穿孔急性乳头肌功能不全、急性乳头肌功能不全、
24、肺心病肺心病、各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗心脏外伤及修补术后查和治疗心脏外伤及修补术后 高血压危象高血压危象 慢性严重贫血慢性严重贫血 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 引发急性心力衰竭的常见原因引发急性心力衰竭的常见原因3 3、感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICUICU常见常见 的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困 难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。4 4、对手术科室转入对手术科室转入ICUICU病房的患者一定要注意仔细询问病房的患者一定要注意仔细询问 本次进入本次进入ICUICU病房前病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，有否创伤抢救、麻醉、大手术，以及过量或快速输液史以及过量或快速输液史。5 5、ICUICU住院患者出现住院患者出现阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸或平卧性呼吸 困难，应注意到急性左心衰的可能。困难，应注意到急性左心衰的可能。急性心力衰竭急性心力衰竭
