1、子宫颈癌与人乳头瘤病毒（子宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPVHPV）的研究进展的研究进展1一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展二、二、HPV的生物学研究的生物学研究三、宫颈癌的早期筛查三、宫颈癌的早期筛查四、宫颈病变的治疗四、宫颈病变的治疗2一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展3宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤 据世界范围内统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年宫颈癌新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%，发病率发病率仅次
2、于乳腺癌位居第二。随着筛查制度的建立，世界宫颈癌的发病率和死亡率已经大幅下降。我国由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万，但在高发病区，死亡率仍高居不下。4 患病年龄更趋于年轻化（发病年龄提前到45岁），发病史缩短。如吉林省在80年代统计宫颈癌患者中小于35岁的妇女占4.8，而2000年已经占到34.1 5子宫颈癌的危险因素：子宫颈癌的危险因素：v 行为危险因素：如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；v 生物学因素：如细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。v 目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。6宫颈癌的生物学病因研究进
3、展宫颈癌的生物学病因研究进展：*早在十九世纪四十年代，一位意大利医生Regoni Stern最早提出结婚与否与宫颈癌的发生可能有关；*6070年代，人们的主要研究对象是HSV,HCMV等病原体；*1974年zur Hausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系；*1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）颗粒；*1995年IARC专题讨论会：高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要病因。-99.7的宫颈癌患者都能发现高危型HPV感染。7二、二、HPV的生物学研究的生物学研究8人乳头瘤病毒（Human Papillo
4、maviruses,HPV）双链双链DNA无包膜病毒无包膜病毒环状DNA，约8Kb；病毒颗粒直径为5055nm；依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译。HPV病毒电镜图9 型别：型别：已发现100多种不同的亚型（如果DNA序列同源性小于90，则定为新的亚型）。其中超过35种可以感染人类的生殖器官，约30种与肿瘤有关。1）低危型低危型：宫颈上皮内低度病变，引起外生殖器湿疣等良性性病（HPV 6、11、42）；2）高危型高危型：宫颈上皮内高度病变，与宫颈癌的发生有关（HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66及 68）；3）中间型：中间型：不确定型。分布分
5、布：有些亚型和地区、宫颈癌的病理类型有关。有些亚型和地区、宫颈癌的病理类型有关。HPV45在非洲西部很常见，HPV39和59在美洲中部和南部常见，HPV52，58在中国常见。在宫颈鳞状上皮细胞癌中以HPV16（占51），在腺癌和腺鳞癌中HPV18分别占56和39。型别与分布型别与分布10表表 HPV型别与宫颈病变型别与宫颈病变11HPV感染率最常见的低危型（HPV6、11）最常见的高危型（HPV16、18、31、33、45、58）53%15%9%6%3%14%HPV16HPV18HPV45HPV31HPV33Other宫颈癌患者中高危型HPV感染率12表表 不同不同HPV亚型的检出频率统计表亚
6、型的检出频率统计表 注：1.本表统计样本数为1153例，其中阳性样本数为119例；由于检测样本中存在复合感染，故亚型的检出频率（该亚型的检出次数/所有亚型的检出次数）100，所有亚型检出次数为226。2.本表统计数据由深圳市计生中心提供，HPV分型基因检测试剂由亚能生物技术（深圳）有限公司提供。13HPV基因结构基因结构 按功能可分为早期区按功能可分为早期区(E区区)、晚期区、晚期区(L区区)和非编码区和非编码区（LCR）三个区域。）三个区域。E区分为E1E7开放阅读框架，主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化有关的蛋白（HPV无E3）。L区分L1和L2，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白。
7、LCR是E区与L区间-6.41.0Kb的DNA片段，可负责转录和复制的调控14HPV的致癌机理的致癌机理HPV以游离态感染上皮细胞后，可以持续存在于染色体外，不引起任何病变，或引起良性病变和低度病变，如尖锐湿疣或轻度不典型增生等。而癌变则与病毒DNA整合入宿主染色体密切相关。高危型HPV DNA链通常在E1或E2的开放读码框内断裂，使HPV DNA整合入染色体脆弱区。E6和E7具有促进和维持整合状态的功能。HPV E6蛋白间接抑制 p53活性，阻碍细胞对DNA损伤的反应。（负向调节细胞的生长和分化）HPV E7蛋白与pRb结合后使其功能失活，改变细胞周期的正常调控。15HPV感染途径及危险因素
8、感染途径及危险因素感染途径：感染途径：主要为性传播和直接皮肤接触主要为性传播和直接皮肤接触特别案例：母亲分娩过程中传播至婴儿的口腔特别案例：母亲分娩过程中传播至婴儿的口腔危险因素：危险因素：1、年龄因素：、年龄因素：30岁以后岁以后HPV感染率下降；感染率下降；2、性行为的影响：初次性交年龄越小，性伴侣数量越多，感染率越高；、性行为的影响：初次性交年龄越小，性伴侣数量越多，感染率越高；3、避孕方法：尚无一致意见；、避孕方法：尚无一致意见；4、免疫抑制状态使、免疫抑制状态使HPV感染的危险性增加：如感染的危险性增加：如HIV感染后、肾移植等。感染后、肾移植等。16三、宫颈癌的早期筛查三、宫颈癌的
9、早期筛查17未见上皮内病变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常未见上皮内病变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常ASC（Atypical Squamous Cells)：非典型鳞状上皮细胞ASC-US（ASC of Undetermined Signification）:意义不明确的非典型鳞状上皮细胞ASC-H（ASC cannot exclude HSIL）：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变L-SIL（Lowgrade Squamous Intraepithelial Lesion）：低度鳞状上皮内病变HPV感染、CIN IH-SIL（Highgrade SIL）：高度鳞状上皮内病
10、变与CIN II、CIN III或原位癌含义一致SCC（Squamous Cell Carcinoma）：鳞状细胞癌AGC（Atypical Glandular Cells)：非典型腺上皮细胞AIS（Adenocarcinoma In Situ)：腺原位癌ACA（Adenocarcinoma）：腺癌组织学检查的分类：组织学检查的分类：CIN（Cervical Intraepithelial Neoplasm)：宫颈上皮内瘤变CIN I：轻度不典型增生 CIN II：中度不典型增生 CINIII：重度不典型增生、原位癌2001年版年版TBS（The Bethesda System)报告分类中报告
11、分类中常见的细胞学诊断宫颈癌前病变的几个术语解释：常见的细胞学诊断宫颈癌前病变的几个术语解释：18正常妇女HPV暴露主要是性传播感染几率：40HPV年龄30岁平均824个月CIN I（组织学）CIN II/III（组织学）无细胞学改变/HPV消除子宫颈浸润癌机体免疫机制辅助致癌因素图图 HPV感染与宫颈病变的自然过程感染与宫颈病变的自然过程潜伏感染期 亚临床感染期 临床症状期 HPV相关肿瘤期510年平均812年19病变进展（恶化）持续（稳定）消退（逆转）表表 CIN级别发展为级别发展为CC的风险评估的风险评估说明：CIN级别越高，其消退和逆转的机会越小。20 临床提示，从HPV的持续感染到一
12、般的宫颈癌前病变并最终发展为宫颈癌大约需要5-10年。因此，必须采取适当的预防和筛查措施，才能够阻止宫颈癌的发生并有望最终根治。筛查是早诊早治关键筛查是早诊早治关键 21备注：13年筛查间隔比较安全，随着筛查间隔的增加，风险大幅度增加。表：筛查间隔时间与阳性病变风险系数表表：筛查间隔时间与阳性病变风险系数表22表：表：不同的筛查频率，可以降低的宫颈癌的累积发病率不同的筛查频率，可以降低的宫颈癌的累积发病率 筛查频率累积发病率的降低（）每年筛查一次90-93每两年筛查一次86-91每三年筛查一次75-88一生筛查5次61-74一生筛查3次35-55一生筛查2次29-42一生筛查一次17-32摘自
13、：Goldie SJ,et al.2001.13；筛查策略所应用方法包括：1-VIA检查，2-HPV检测，3-巴氏涂片。23筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。起始年龄：经济发达地区：2530岁，经济欠发达地区：3540岁，高危人群起始年龄应相应提前。终止年龄：65岁以上危险性极低。筛查间隔：每年一次，若连续两次HPV和细胞学筛查均为正常，可 延长筛查间隔时间至58年。中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南24中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南筛查方案：基本方案：肉眼观察冰醋酸试验（碘液试验）一般方案：pap smear+HPV检测 最佳方案
14、：TCT+HPV检测随访对象：细胞学低度病变、CIN I以上者、“特殊职业”妇女人群、年龄 30 岁以上的高危HPV感染者，每年定期随访检查。注意事项：1、月经来潮后1018天为最佳检查时间 2、检查前48h内不要做阴道冲洗，不用使用阴道内用药物 3、检查前48h内不要行性生活2526宫颈癌的常规临床检测方法临床检查：如肉眼观察、阴道镜等 操作简便，但准确率和特异性有待提高（50-70）细胞学检测：观察宫颈上皮细胞的变异，常见方法有：巴氏涂 片、LCT、TCT等 1）长期宫颈糜烂可导致宫颈上皮细胞形态变异，但非HPV引起的细胞形态异常与宫颈癌病变没有直接联系。2）在感染早期，细胞往往不会出现形
15、态变化，但此时HPV对细胞内遗传物质的损伤可能已经产生。病毒学检测：HPV DNA检测（PCR方法），常见方法有：基因芯 片分型检测、荧光PCR等 特异性强、灵敏度高，操作简便快捷 (98%)27HPV基因分型快速诊断试剂 应用膜杂交技术建立的敏感、特异、简便的检测方法，可同时对23种HPV亚型(18种高危型及5种低危型)进行检测。28HPV基因分型快速诊断试剂操作流程采集样本提取DNAPCR扩增杂交显色29结果判断检测结果：检测结果：HPV16、HPV43检测结果：检测结果：HPV33、HPV3530 （一）宫颈病变的筛查一）宫颈病变的筛查 1、HPV检测的最大优势之一在于发现高危型HPV阳
16、性而细胞学涂片正常的妇女，因为这一人群中10会在四年内发展成CIN。2、筛查并浓缩高风险人群，便于进行有效监控，早期发现宫颈癌。3、HPV检测的阴性预测值为99，可将筛查间隔延长至3年一次，大大地降低了检查成本。敏感性：敏感性：88100 特异性：特异性：98 阴性预测值：几乎阴性预测值：几乎100HPV检测的临床意义检测的临床意义31图：图：德、法、英三个国家研究数据总概德、法、英三个国家研究数据总概HPV（）是宫颈病变的重要依据，持续的（）是宫颈病变的重要依据，持续的HPV感染是感染是CINII/CIN III的重要条件。的重要条件。32（二）（二）ASCUS和低度病变的分流和低度病变的分
17、流 1、HPV检测通过排除可疑的或低度病变，从而提高诊断的可信度，降低漏诊的风险。2、把具有潜在宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，指导阴道镜的合理使用。3、比起复查细胞学，HPV检测提供了更快捷的结果，从而很有信心地把HPV阴性的妇女重新放回常规筛查人群中。33病例数：3000例，图显示HPV的相对风险随CIN 的级别上升而明显增加34（三）（三）CIN治疗后随诊治疗后随诊 1、可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。2、术后6个月、12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减少病人的焦虑。3、若术后HPV检测阳性，提示有残留病灶及有复发的可能。CIN患者：成功治疗率达9095，复发率10；但比正常人发生浸润癌的几率仍高45倍；危险期：8年左右；35 四、宫颈病变的治疗四、宫颈病变的治疗 “治病治病”即即“治毒治毒”36一、物理治疗：电凝、冷冻、微波、激光等。二、手术治疗：LEEP、子宫颈锥切术等。三、药物治疗：抗生素、HPV疫苗（预防型和治疗型）37v 唯一病因明确的癌症。唯一病因明确的癌症。v 唯一可以早期发现及预防的癌症。唯一可以早期发现及预防的癌症。v 唯一可望消灭的癌症。唯一可望消灭的癌症。子宫颈癌子宫颈癌 38谢谢！谢谢！
