1、 临床护理文书规范和 基本要求n 广东省医院协会一、临床护理文书的概念和种类n临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。n临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。n临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。护理文书范畴基本包括两类：n(1)反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院
2、须知、健康教育单、护理知情同意书等。n(2)保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。n(5)提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。n(6)体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施。n(7)评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业
3、能力的依据。n临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。对于培养护士的临床思维和专科护理能力具有重要的意义。护理文书的用途和适用范围 n I)观察、评估、判断的记录。对患者病情状况和护理需要的评估是护理计划和护理措施的基础。护士依据对患者病情和护理需要的评估，组织实施并向患者提供临床护理。护士的评估能力是护士需要具备的重要核心能力之一，也是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组成，表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，是临床一切护理工作的起始。n 患者住院期间，需要对患者病情及其动态进行连续不断的观察、评估和记录，护士可以通过护理记
4、录单的观察和护理项目来体现。n2)执行医嘱、实施护理行为的记录。实施护理行为也是一个连续不断的过程。实施护理行为必须有记录。这部分的记录可以在医嘱单、护嘱单、护理记录单上体现。临床护理文书书写制度n一、临床护理文书书写的基本原则一、临床护理文书书写的基本原则n护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：n (1)符合卫生部病历书写基本规范的要求。n (2)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。n (3)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。n (4)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。n (5)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展
5、水平。临床护理文书书写制度n(7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。n(8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。n(9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。n(10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。n(11)健全临床护理文书书写和管理制度。n(12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护
6、理文书质量评价的作用。促进护理文书质量持续改进。二、临床护理文书书写的基本要求 （1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。n (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士
7、由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。二、临床护理文书书写的基本要求n(5)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。n(6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。n(7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。n(8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6 h内及时据实补记。临床护理文书管理制度n一、临床护理文书管理的基本原则一、临床护理文书管理的基本原则
8、n (1)护理部要完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。n (2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。n (3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。n (4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。一、临床护理文书管理的基本原则
9、一、临床护理文书管理的基本原则n(5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。n 1)住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。n 2)门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有历档案的由患者自己保管。n(6)提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等n(7
10、)各病区要妥善保管医嘱执行单严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。n(8)各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后方可在临床使用。二、临床护理文书质量的分级管理二、临床护理文书质量的分级管理n(1)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。n 1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理
11、措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。n 2)护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。n 3)医院专科护理委员会要透过护理文书了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。n二、临床护理文书质量的分级管理二、临床护理文书质量的分级管理n(2)各层级人
12、员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。n(3)各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。n(4)临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度，且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导获得充分的培训和带教。临床护理文书质量分级管理责任护士护理组长或护士长 护理质量管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组执行、提出问题自检质量分析、控制指导、培训决策、推动、指引临床护理
13、文书书写与管理相关制度n1.临床护士分层级管理制度n2.护理查房制度n3.护理会诊制度n4.医嘱护嘱执行制度n5.护理查对制度n6.护理交接班制度n7.护理不良事件报告制度n8.患者告知制度护理查房制度n一、护理业务查房一、护理业务查房n 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。n (1)护理查房主要对象：护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。n (2
14、)护理查房的目的：护理查房的目的：n 1)解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。n 2)通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。n 3)护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。n(3)具体方法和步骤：具体方法和步骤：n 1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。n 2)初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。n 3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录
15、在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。n 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。n 4)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。n 5)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。n 6)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。n二、护理行政查房二、护理行政查房n 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。n (1)行政查房目的：行政查房目的：提高护士长的行政管理
16、能力，改善护理工作管理质量。n (2)行政查房内容。行政查房内容。n 1)对照护理工作管理规范的目标、任务和要求，组织落实。n 2)抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进l临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。n 3)依法执业。n 4)运用五常法督促护士站、治疗室，急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。n 5)病区环境的管理。n 6)核心工作制度的落实情况。n 7)护士的岗位培训和专业能力培养。n 8)临床护理质量的持续改进。n(3)行政查房的方法和步骤：行政查房的方法和步骤：n 1)护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科
17、护士长、护理部干事参加每月一次以上，有专题内容重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。n 2)护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。n 3)科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。n三、护理教学查房三、护理教学查房n (1)临床护理技能查房：临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能、技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士
18、均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。n (2)典型护理案例查房：典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学括动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。n(3)临床护理教学查房：临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加重点是护理的基础知识和理论。根据实习护生的需要确
19、定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。护理会诊制度n一、专科护理会诊n (1)高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。n (2)病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。n (3)护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。n(4)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整
20、理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。n(5)参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。n(6)会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。n(7)会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。n二、疑难病例护理会诊n (1)病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者
21、，应用正确的护理方案和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。n (2)对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。医嘱护嘱执行制度n一、医嘱执行制度一、医嘱执行制度n(1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。n(2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改，如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。n
22、(3)病区护士站的护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。n(4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。n(5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。n(6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员(由助理护士担任)打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将
23、打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。n(7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。n二、护嘱执行制度二、护嘱执行制度n (I）护嘱是高级责任护士，组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。n (2)护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和词整；护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。n (3)护嘱由高级责任护士、(初级)
24、责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出、明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。n(4)上一级护士，包括专科护士、日(晚、夜)班组长或专科组长，通过查房，会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。n(5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。n(6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。护理查对制度n一、医嘱查对制度一、医嘱查
25、对制度n (1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。n (2)病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。n (3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。n (4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述二遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。n (5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。n二、服药、注射、输液查对制度二、服药、注射
26、、输液查对制度n (1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查(药师执行)；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。n (2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。n (3)备药后必须经第二人核对方可执行。n (4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗
27、机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。n (5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。n (6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。n (7)严格执行床边双人核对制度。n三、手术患者查对制度三、手术患者查对制度n (1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名，手腕
28、带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT，X片)，评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。n (2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。n(3)手术人员(手术医师、麻醉师和手术护士)手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等；在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术，巡
29、回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。n(4)洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数日相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。n(5)手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。n四、输血查对制度四、输血查对制度n 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对
30、制度通过“输血安全护理单”组织实施。n 1抽血交叉配血查对制度n (1)认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。n (2)抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽 血，一人核对，核对无误后执行。n (3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。n (4)血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。n (5)抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改应重新填写正确化验单及标签。n 2.取血查对制
31、度n到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。n 3输血查对制度输血查对制度n (1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。n (2)输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，
32、勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。n (3)输血时，由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床 号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。n (4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。n(5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。n五、饮食查
33、对制度五、饮食查对制度n (1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。n (2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。n (3)开餐前在患者床头再查对一次。n (4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。n (5)因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。护理交接班制度n(1)交接班制度是护理工作连续性的重要保证。n(2)各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。n(3)交班前，组长和当班
34、责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。n(4)每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。n(5)上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等以便于接班者丁作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。n(6)早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士
35、持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。(7)其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。n(8)交接班内容：交接班内容：n I)患者总数出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、危重患者，抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。n 2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。n 3)查看重点患者如新
36、入、当日手术或术后3天患者危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况各种导管固定和通畅情况。n 4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。n 5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求检查各项工作的落实情况。n(9)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。n(1 0】责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录
37、内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。护理不良事件报告制度n(1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规遵守护理服务职业道德。（2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。n （3)各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。n (4)发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取捥救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。n (5)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。n
38、 (6)发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。n(7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。n 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，
39、一旦发现，均需填写“压疮报告单”。n (8)对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。n(9)发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。n(10)发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。n(11)护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。患者告知制度 n(I)患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理
40、信息也有权接受和拒绝治疗。n(2)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。n(3)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。n(4)告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认并记录于病历之中。n(5)当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。n(6)患者在病情不稳定的情况下
41、坚持外出时应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。n(7)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。n(8)患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。n(9)应用保护性约束时。应告知患者家属(患者清醒时告知患者)约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。n(10)因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。n(11)操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉取得患者谅解。n(12)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。n(13)各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。n谢谢！
