1、患者安全管理患者安全管理 -建立安全护理系统v 陆美艳 引言：背景与思考引言：背景与思考2011年我院不良事件统计事件名称 件 数 百分比%跌倒 13 40.6给药差错 6 18.75管路滑脱 4 12.5给药延迟 2 6.25误吸 2 6.25输液外渗 2 6.25走失 1 3.125自杀 1 3.125压疮 1 3.125合计 32 100%病人安全：病人安全：我们的我们的安全安全 我们的认识：谁都希望把工作做好谁也不希望出现差错谁人无过？谁人无过？人非圣贤人非圣贤 孰能无过孰能无过 过而能改过而能改 善莫大焉善莫大焉 期望：不容易犯错的环境不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围错误能及时纠
2、正的氛围能从错误中学习成长的能力能从错误中学习成长的能力 思考：建立安全护理系统建立安全护理系统 木桶的启示木桶的启示：v硬件-基础 基础设施及管理v软件-设计 制度、规则、流程、方法v心件-落实保障 认知、能力、习惯v设立短板禁区v患者参与 安全护理管理系统建立安全护理管理系统建立一、硬件建设与管理v环境环境要求：整洁、明亮、舒适、安全要求：整洁、明亮、舒适、安全v设施设施基本要求：完善、安全、必要的警示标识基本要求：完善、安全、必要的警示标识更高要求：规范一致更高要求：规范一致一、硬件建设与管理一、硬件建设与管理如何达到：管理如何达到：管理SOPSOPv物资、设备物资、设备要求：要求：分门
3、别类、放置有序、分门别类、放置有序、数量充足、完好备用、数量充足、完好备用、人人会用；人人会用；如何达到：如何达到：管理管理SOP必要的说明书留档必要的说明书留档操作流程操作流程一、硬件建设与管理一、硬件建设与管理案例：设备的管理案例：设备的管理 北京某权威医院：依据北京某权威医院：依据ISO14971ISO14971医疗设备风险评估指南，对呼吸机、医疗设备风险评估指南，对呼吸机、麻醉机、输液泵、除颤仪、血压计等检测显示：麻醉机、输液泵、除颤仪、血压计等检测显示：550550台设备质量检测台设备质量检测+预防性维护，合格率预防性维护，合格率88%88%输液泵、注射泵的使用输液泵、注射泵的使用卫
4、生部医政司指导中国医院协会编，科学技术文献出版社出版卫生部医政司指导中国医院协会编，科学技术文献出版社出版20082008患者安全目标患者安全目标特殊用药准确性特殊用药准确性设备使用记录、用药监测设备使用记录、用药监测v药品药品 普通普通要求：分类放置、基数、标签清晰、有效期要求：分类放置、基数、标签清晰、有效期使用注意使用注意 高危药品高危药品高危药品的概念：高危药品的概念：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理项、主
5、要不良反应及应急处理 一、硬件建设与管理一、硬件建设与管理 安全护理软件建设路径：安全护理软件建设路径：w 以病人安全为目标以病人安全为目标 w 以制度和规则为基础以制度和规则为基础(尤其是核心制度）尤其是核心制度）w 防患于未然防患于未然w 以持续改进为手段以持续改进为手段v从制度到工作任务从制度到工作任务任务分解任务分解-职责职责-落实保障落实保障v从工作流程入手寻找关键环节从工作流程入手寻找关键环节细化管理细化管理-正确执行正确执行（一）（一）核心制度落实核心制度落实都做了、做对了都做了、做对了查对制度值班、交接班制度分级护理制度 护理工作核心制度之重点护理工作核心制度之重点v查对制度查
6、对制度（服药、注射、输液查对制度）v 服药、注射、输液时严格执行“三查七对一注意”v 三查：摆药后查；服药、注射、输液处置前查；服药、注射、输液处置后查。v 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。v 一注意：注意用药反应。v 备药前检查药品的质量、注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。v 摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。v 易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。v 同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。v 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向患者解释后方可执行
7、，必要时与医师联系。v 面前放了三瓶补液，头孢噻吩、头孢米诺、头孢吡肟面前放了三瓶补液，头孢噻吩、头孢米诺、头孢吡肟,一一起打开加药，结果把头孢吡肟加入了头孢噻吩中起打开加药，结果把头孢吡肟加入了头孢噻吩中v 1616、1717床的补液并肩而立床的补液并肩而立,一不留神一不留神1616床的参麦流进床的参麦流进1717的的瓶内瓶内v 案例案例工作方法？工作方法？医嘱处理：正确转抄所有医嘱内容医嘱处理：正确转抄所有医嘱内容（核对）（核对）治疗室准备：注意药物质量、准备治疗室准备：注意药物质量、准备（核对）（核对）配制：无菌操作、配伍禁忌配制：无菌操作、配伍禁忌知道为什么用这药、注意事项、观察要点床
8、边执行用对：病人、时间、途径输液输液药物、剂量错误避免：药物、剂量错误避免：v贴补液-正确的盐水（包括质量）v摆药-正确的药物（药名、剂量）核对：盐水、药物加药：正确的药物放入正确的盐水方法：拿、出、看、对、开、加。无菌操作、配伍禁忌核对内容：核对内容：床号、姓名、床号、姓名、性别性别方法：方法：双向核对（特殊疑问句、复述确认）双向核对（特殊疑问句、复述确认）知道为什么用这药、注意事项、观察要点瓶签瓶签药卡药卡治疗单治疗单床边执行治疗床边执行治疗时核对？时核对？用对：病人、时间、途径v关键环节流程化关键环节流程化 细化管理正确执行细化管理正确执行 查对：时间、地点、内容、蓝本查对：时间、地点、
9、内容、蓝本 查对制度查对制度-从工作流程入手寻找关键环节从工作流程入手寻找关键环节关键环节执行流程及说明关键环节执行流程及说明从制度到工作任务制度到工作任务值班：现场掌握、严守岗位、履行职责值班：现场掌握、严守岗位、履行职责交班：班间衔接：交班：班间衔接：科间衔接：科间衔接：手术病人交接手术病人交接 急、危重病人交接急、危重病人交接值班、交接班制度值班、交接班制度从工作流程中找关键点从工作流程中找关键点 书面：书面：写清 口头：口头：讲清 交班者：说交班者：说 接班者：记接班者：记 床边：床边：看清 交清交清 接明接明值班、交接班制度值班、交接班制度交接内容：交接内容：概况：病人总数，出入院、
10、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行、护理记录情况：各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。患者情况：查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。特殊物资、药品：贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。交接班备忘录交接班备忘录从核心制度入手分解工作内容核心制度入手分解工作内容落实基础护理落实基础护理落实护理常规落实护理常规观察要点明确、病情观察及时、处理记录及时观察要点明确、病情观察及时、
11、处理记录及时 分级护理制度 案例（分级护理）：案例（分级护理）：v输液外渗 输液观察看什么？v呼吸机/气道湿化液 湿化液没了没及时加从头到尾：主诉（面部表情）、穿刺处从上到下：余液量、输液器、速度不会：找说明、订常规、做流程、成指南不知、不懂：问、求助。明明白白的干活左传左传有言：有言：“居安思危，思则有备，备则无患。居安思危，思则有备，备则无患。”风险评估预案管理风险评估预案管理预案：是指根据预测，对预案：是指根据预测，对潜在的或可能发生潜在的或可能发生的的安全事故安全事故的类别和影响程度而事先制定的的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案应急处置方案。目的：是为了发生事故时，能以最快的速度
12、发挥最大的目的：是为了发生事故时，能以最快的速度发挥最大的效能，有序地实施救援，达到尽快控制事态发展，降效能，有序地实施救援，达到尽快控制事态发展，降低事故造成的危害，减少事故损失。低事故造成的危害，减少事故损失。（二）防患于未然-预案案例（风险事件）：案例（风险事件）：v静脉炎静脉炎 NS20ml+10%氯化钾30ml泵注 血管难找 下肢留置针 8小时后，患者脚踝处有一黑色条状物，当时未在意，交班时护士长发现v青霉素皮试时过敏性休克青霉素皮试时过敏性休克在护理管理中的应用v潜在护理问题潜在护理问题 有压疮、跌倒、静脉炎、非计划性拔管、误吸、患有压疮、跌倒、静脉炎、非计划性拔管、误吸、患者走失
13、、烫伤等的风险因素者走失、烫伤等的风险因素 通常通常有个体的风险因子有个体的风险因子存在存在v预案管理预案管理 风险评估风险评估-预防措施预防措施-出现处理出现处理例：压疮预案例：压疮预案（可以预见难以避免、（可以预见难以避免、不能应当预见没有预见）不能应当预见没有预见）在护理管理中的应用v突然发生事件突然发生事件（客观存在却难易预见）（客观存在却难易预见）过敏性休克、输血、输液反应、停电过敏性休克、输血、输液反应、停电 通常通常没有显见的个体的风险因子没有显见的个体的风险因子存在存在v内容内容 出现后的应急处理出现后的应急处理例：输血反应应急处理流程例：输血反应应急处理流程分享：应当预见分享
14、：应当预见没有预见没有预见已经预见难以避免已经预见难以避免案例（风险事件）：案例（风险事件）：v压疮：压疮：68岁、胆总管癌术后岁、胆总管癌术后 65岁、股骨颈骨折、水肿、血透、岁、股骨颈骨折、水肿、血透、(没有预见没有预见)手术手术8.5小时小时(已经预见，但难以避免已经预见，但难以避免)v不良拔管：不良拔管：(已经预见已经预见)90多岁老先生、睡觉时拔除导尿管多岁老先生、睡觉时拔除导尿管 睡觉时睡觉时掻掻痒时痒时风险事件防范：风险事件防范：预案执行：纸上到行动 知识到能力巡视观察 及时发现积极处理 准确记录但：缺陷还是发生了不良发生不良发生（三）不良事件剖析分享v拌脚石拌脚石-垫脚石垫脚石
15、 不良事件剖析分享天时地理天时地理人人“糊糊”不良发生过程不良发生过程s 输液放置：输液框内很满，输液放置：输液框内很满，10%GS250ml10%GS250ml混入甘露醇（外混入甘露醇（外观一样透明软袋黑字）观一样透明软袋黑字）s 护士护士A A：负责大输液检查：抽样检查每月一次：负责大输液检查：抽样检查每月一次s 护士护士B B：贴补液瓶签甘露醇框内取了一袋液体（认为核对：贴补液瓶签甘露醇框内取了一袋液体（认为核对者会仔细看）者会仔细看）s 护士护士C C：老师拿给的应该正确，贴上瓶签：老师拿给的应该正确，贴上瓶签s 护士护士D D：（品名被瓶签贴盖住）核对床号、姓名执行：（品名被瓶签贴盖
16、住）核对床号、姓名执行 输入液体错误输入液体错误故事故事v天时地利天时地利v 天时天时（固有的）（固有的）：工作模式方法工作模式方法 制度、规则、要求制度、规则、要求 物品环境物品环境 背景背景v 地利地利（过程管理）（过程管理）：沟通教育（沟通教育（怎么做、为何做怎么做、为何做）评估监督（评估监督（按规则做按规则做）反馈反馈(做得怎样做得怎样）剖剖 析析管理者：管理者：浮想实做浮想实做人人“糊糊”v认识上不足：认识上不足：法律意识、科学意识、服务意识、法律意识、科学意识、服务意识、后果认识：后果认识：结果：结果：100-199 100-1=0100-199 100-1=0 自己负责意识自己负
17、责意识v知识能力不足：知识能力不足：v状态上状态上剖剖 析析一丝不苟一丝不苟常见不良事件类型v 核心制度执行不够核心制度执行不够 查对制度：药物治疗等查对制度：药物治疗等 分级护理制度：观察巡视、措施落实分级护理制度：观察巡视、措施落实没有及时发现没有及时发现没有能力识别没有能力识别交接班制度交接班制度v 物资设备相关物资设备相关v 护理风险事件护理风险事件v 其它其它 经验不足经验不足 盲目自信盲目自信 遗忘遗忘 不良不良不良事件的根因分析漏执行漏执行 v职责查看v备忘录v下班前三省 所有治疗都执行了吗？所有治疗都执行了吗？还有要交班的事情吗？还有要交班的事情吗？需要记录的都记了吗？需要记录
18、的都记了吗？好记性不如烂笔头好记性不如烂笔头意外拔管v重系统、轻个人重系统、轻个人v重分享、轻处罚重分享、轻处罚v变教训为经验变教训为经验阳光心态关注细节阳光心态关注细节严谨态度对待细节严谨态度对待细节目的：分享改进目的：分享改进不良事件管理：开、闭不良事件管理：开、闭v 不良事件网上上报系统不良事件网上上报系统v 不良事件管理办法、判定标准不良事件管理办法、判定标准v 不良事件考核细则不良事件考核细则谁人无过？谁人无过？犯重复错误明知规则违反规则犯错误（四）持续改进看到的：看到的：只是冰山一角只是冰山一角 持续改进找阳性指标找阳性指标v隐患分析隐患分析v死亡病例讨论死亡病例讨论 海因里希法则
19、又称海因里希法则又称“海因里希安全海因里希安全法则法则”或或“海因里希事故法则海因里希事故法则”，是，是美国美国著名安全工程师著名安全工程师海因里希海因里希提出的提出的300291300291法则。这个法则意思是说，法则。这个法则意思是说，当一个企业有当一个企业有300300个个隐患隐患或或违章违章，必然，必然要发生要发生2929起起轻伤轻伤或或故障故障，在这，在这2929起轻起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。重伤、死亡或重大事故。隐患分析安全隐患分析讨论如何做？v你觉得哪方面存在隐患？你觉得哪方面存在隐患？v最近科室的缺陷情况？最近科室
20、的缺陷情况？v外面发生了什么？外面发生了什么？v发生的原因？发生的原因？v如何避免？如何避免？v三、心件建设三、心件建设三、心件建设v 教育改变观念教育改变观念 安全第一安全第一 规则就是保护规则就是保护 v 培训提升能力培训提升能力v过程管理提高执行过程管理提高执行（一）安全护理理念的培育（一）安全护理理念的培育v进行五个强化：强化法律意识强化科学意识强化服务意识强化规则就是保护意识强化自己行为自己负责意识倡倡 导导认同认同沟通教育改变观念沟通教育改变观念科学意识v 护理是一门学科，护理是一门学科，v 护士是科技工作者，护士是科技工作者，v 不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒不是流
21、水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒严谨、认真、求实的工作态度严谨、认真、求实的工作态度知其然，知其所以然知其然，知其所以然科学意识-案例挂着：挂着：450ml；拉平：；拉平：300ml；量杯：；量杯：220ml24H出入量出入量服务意识：医疗护理服务的特性医疗医疗服务服务 无形性：无形性：服务在被提服务在被提供之前看不见、摸不着供之前看不见、摸不着听不见或闻不出。听不见或闻不出。不可分性：不可分性：产生和消产生和消费是在同一时间完成，费是在同一时间完成，病人参与到过程之中。病人参与到过程之中。无存货性：无存货性：服务不服务不能储存以供日后销售或能储存以供日后销售或使用。使用。易变性：易变性
22、：服务质量取服务质量取决于服务人员、时间、决于服务人员、时间、地点和方式。地点和方式。客观：规范性要客观：规范性要求高求高主观性成份高：主观性成份高：态度作用大态度作用大“境境”由心生由心生 规则就是保护执行规则是：执行规则是：职责，而不是压力职责，而不是压力减压方法是：减压方法是：把执行规则变成习惯把执行规则变成习惯自己行为自己负责u分工：职责明确、责任明确分工：职责明确、责任明确u合作：指导、帮助、补救合作：指导、帮助、补救依赖别人负责：还有人依赖别人负责：还有人别人已经别人已经避免侥幸：“墨菲定律”“有可能出错的事情，就会出错有可能出错的事情，就会出错”（Anything Anythin
23、g that can go wrong will go wrongthat can go wrong will go wrong）。）。“墨菲定律墨菲定律”这其实是概率在起作用，人算不如天算，如老话说这其实是概率在起作用，人算不如天算，如老话说的的“常在河边走那有不湿脚常在河边走那有不湿脚”。还有还有“祸不单行祸不单行”。灾祸发生的概率虽然也很小，。灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自己。己。关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事关
24、键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。故概率。人永远也不可能成为人永远也不可能成为上帝上帝，当你妄自尊大时，当你妄自尊大时，“墨墨菲定律菲定律”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，无知，“墨菲定律墨菲定律”会帮助你做得更严密些。会帮助你做得更严密些。（二）培训提升能力（二）培训提升能力 安全护理能力培养安全护理能力培养 严格执行、正确执行能力严格执行、正确执行能力 基本技能、专科技能基本技能、专科技能 不知、不懂、不会时应对能力不知、不懂、不会时应对能力（三）过程管理提高执行过程管理提高执行以人为本的启示：人性特点海尔张瑞敏：中国人干事
25、没有恒心，做事不认真，不到海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。“如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”三个公式的启示：0.90.9 0.9 0.9=0如果每个人只错一点点，那么结果等于零如果每个人只错一点点，那么结果等于零11 1 1 0=0其他人都完美执行，如果其他人都完美
26、执行，如果1 1个人未执行，那么结果等于零个人未执行，那么结果等于零11 1 1（-1）=-1他人都完美执行，如果他人都完美执行，如果1 1个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负 沟通教育沟通教育 理解达成共识理解达成共识 评估监督评估监督 勉强成就习惯勉强成就习惯 及时反馈及时反馈 鞭策、激励鞭策、激励（三）过程管理提高执行过程管理提高执行四、设立短板禁区四、设立短板禁区操作限定五、安全护理系统建立五、安全护理系统建立-患方参与患方参与五、患方参与v患方：常常是缺陷的最后一关者v患方：往往是缺陷的第一发现人治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问治
27、疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问患者教育患者教育案例：病人最后一关v克林事件克林事件500ml500ml氨基酸贴成氨基酸贴成100ml100ml的克林的克林核对没发现核对没发现换水时：病人：换水时：病人：“今天怎么换小瓶了？今天怎么换小瓶了？”护士：随口：护士：随口：“改医嘱了改医嘱了”一旦病人或家属提出异议、疑问应立即停止，一旦病人或家属提出异议、疑问应立即停止，确认无误后方可执行确认无误后方可执行 要我要我 我要我要 构建安全护理文化文化的字面意思：文化的字面意思：“文文”表面纹理、花纹，即掩盖、修饰。表面纹理、花纹，即掩盖、修饰。“化化”从人从匕，用小刀删削，引为改变、从人从匕，用小
28、刀删削，引为改变、教化、造就、消形。教化、造就、消形。“文化文化”：即文治、教化。：即文治、教化。“文化文化”：英文为：英文为“CultureCulture”,原意为原意为“耕种、培耕种、培育。育。文化建设漫长过程文化建设漫长过程安全文化建设的三个层面 物质形态：标识、手册物质形态：标识、手册 物质成果和各种文化设施物质成果和各种文化设施 的总和的总和 制度形态：制度、流程、规则制度形态：制度、流程、规则 观念形态文化的动态反映观念形态文化的动态反映 观念形态：理念培育观念形态：理念培育 核心，居于主导地位核心，居于主导地位 文化建设层面的启示:文化建设系统工程文化建设系统工程剖析安全文化的发展阶段，寻找路径剖析安全文化的发展阶段，寻找路径自然本能法治监督自我约束事故风险自我完善 第一阶段第二阶段第三阶段传承与创新经典的传承：核心制度的落实经典的传承：核心制度的落实创新：创新：终末的监控行为终末的监控行为-为一线护士提为一线护士提供指导、指引、培训的服务行为。供指导、指引、培训的服务行为。安全护理文化依靠每一个执业者传承安全护理文化依靠每一个执业者传承安全执业环境依靠每一个执业者营造安全执业环境依靠每一个执业者营造
