1、上消化道大出血医上消化道大出血医学知识讲座学知识讲座上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血上消化道大出血医学知识讲座2上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠上消化道大出血医学知识讲座3上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1
2、000ml1000ml或或循环血量的循环血量的20%20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。上消化道大出血医学知识讲座4（一）上消化道疾（一）上消化道疾病病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎护理评估护理评估 病因病因 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病上消化道大出血医学知识讲座5（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂破裂 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病上
3、消化道大出血医学知识讲座6 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎上消化道大出血医学知识讲座7食管癌食管癌食管异物损伤食管异物损伤上消化道大出血医学知识讲座8胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血上消化道大出血医学知识讲座9十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血上消化道大出血医学知识讲座10胃癌胃癌上消化道大出血医学知识讲座11急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症上消化道大出血医学知识讲座12（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病上消化道大出血医学知识讲座13食管静脉曲张食管静脉曲张上消化道大出
4、血医学知识讲座14胃底静脉曲张胃底静脉曲张上消化道大出血医学知识讲座15门脉高压性胃病门脉高压性胃病上消化道大出血医学知识讲座16（四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等上消化道大出血医学知识讲座17n常见的出血病因常见的出血病因：n消化性溃疡消化性溃疡 n食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎n 胃癌胃癌上消化道大出血医学知识讲座18临床表现临床表现1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 是上消化道出血的特征
5、性表是上消化道出血的特征性表现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定有呕血。出血部位在有呕血。出血部位在幽门以上幽门以上者常有者常有呕血呕血和和黑便黑便，在，在幽门以下幽门以下的仅表现为的仅表现为黑便黑便。呕血呈鲜红色或血块呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快提示出血量大且速度快血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。即呕出。上消化道大出血医学知识讲座19临床表现呕血呈棕褐色咖啡渣样呕血呈棕褐色咖啡渣样，表明血液在胃内停，表明血液在胃内停留时间长，镜胃酸作用形成正铁血红素所留时间长，镜胃酸作用形成正铁血红素所致。致。
6、柏油样黑便，黏稠而发亮柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中，是因血红蛋白中铁铁 与肠内硫化物作用形成硫化铁所致与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。上消化道大出血医学知识讲座202 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等脉细速、尿少等。临床表现临床表现上消化道大出血医学知识讲座21注意：出血后常有便意注意：出血
7、后常有便意，上厕所时常发生晕厥上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现上消化道大出血医学知识讲座22临床表现临床表现3 3、发热、发热 大量出血后多数患者在大量出血后多数患者在2424小时内小时内出现发热，一般不超过出现发热，一般不超过38.538.5度，可持续度，可持续3-53-5天。天。4 4、氮质血症、氮质血症 常在出血后数小时开始上升，常在出血后数小时开始上升，24-4824-48小时达到高峰，如无继续出血，小时达到高峰，如无继续出血，2-42-4天降至正常。天降至正常。5 5、血象、血象 出血出血3-43-4小时可有贫血。出血小时可有贫血。出血2424小时内网织红细胞增高，出血停止后降小
8、时内网织红细胞增高，出血停止后降至正常。白细胞计数在出血后至正常。白细胞计数在出血后2-52-5小时小时升高，止血后升高，止血后2-32-3天正常。天正常。上消化道大出血医学知识讲座231 1、胃镜检查、胃镜检查:出血后出血后242448h48h内急诊内镜检内急诊内镜检查查辅助检查辅助检查上消化道大出血医学知识讲座242 2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功能血常规、血尿素氮、肝功能3 3、X X线钡剂造影检查线钡剂造影检查 对明确病因亦有价值。对明确病因亦有价值。应在出血停止后及病情基本稳定后数天内应在出血停止后及病情基本稳定后数天内进行。进行。治疗要点治疗要点治疗原则是补充血容量，止血治
9、疗，纠正水治疗原则是补充血容量，止血治疗，纠正水电解质失衡，积极治疗原发病。电解质失衡，积极治疗原发病。上消化道大出血医学知识讲座25治疗要点治疗要点（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、Bp Bp下降、心率增快下降、心率增快（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb 6 ,是是促促进血小板聚集和血浆
10、凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药上消化道大出血医学知识讲座28氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，局部止血药局部止血药上消化道大出血医学知识讲座29血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥曲肽（1 1）药物止血）药物止血作用作用：收缩小
11、动脉（包括冠状动脉）收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸心悸 收缩胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便恶心、呕吐、便意意收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌-引起流产、早产引起流产、早产上消化道大出血医学知识讲座31主要护理诊断/护理问题1 1、体液不足、体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关2 2、活动无耐力、活动无耐力 与失血性周微循环衰竭与失血性周微循环衰竭有关有关3 3、有受伤的危险、有受伤的危险4 4、恐惧、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。与生命或健康受到威胁有关。5 5、潜在并发症、潜在并发症 失血性休克失血性休克上消化道大出血医学知识讲座32护理措施（一）一般护理（一）一般护
12、理1 1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高高 保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 严重呕血严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后暂禁食，止血后1212天进食流质饮食。天进食流质饮食。小量出血小量出血，摄少量，摄少量温凉流质食物温凉流质食物，然，然后过渡到软食。后过渡到软食。2 2、饮食、饮食上消化道大出血医学知识讲座33护理措施（二）病情观察（二）病情观察病情观察要点病情观察要点：1 1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2 2、神志；、神志；3 3
13、、生命体征；、生命体征；4 4、每小时尿量；、每小时尿量；5 5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6 6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。上消化道大出血医学知识讲座34出血量的估计出血量的估计1 1、根据临床表现、根据临床表现粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml250300ml/250300ml/次次5070ml/5070ml/日日510ml/510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml400500ml（二）病情
14、观察（二）病情观察护理措施上消化道大出血医学知识讲座35护理措施（二）病情观察（二）病情观察有无周围循环衰竭情况有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧体位变化：平卧坐位坐位1520mmHg1520mmHg、P10 P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。90mmHg120120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现示严重大量出血示严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。上消化道大出血医学知识讲座36 出血是否停止的判断出血是否停止的判断继续出血或再出血征象继续出血或再出血征象：（1 1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增
15、多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2 2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现：经充分补液输血表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。血压波动，中心静脉压不稳定血压波动，中心静脉压不稳定上消化道大出血医学知识讲座37（3 3）血象变化：）血象变化：HbHb、RBCRBC继续下降，继续下降，网织网织红细胞持续增高红细胞持续增高。（4 4）BUNBUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿量足够的情况下量足够的情况下)。出血是否停止的判断出血是否停止的判断
16、(5)(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如时缩小，如不见脾恢复肿大不见脾恢复肿大提示提示出血未止出血未止。上消化道大出血医学知识讲座38知识链接下列哪项属于上消化道出血停止的指标A、柏油样便变稀 B、脉搏细速 C、肠鸣音亢进 D、口渴 E、尿量30ml/h E 上消化道大出血医学知识讲座39（四）三腔气囊管压迫止血期的护理（四）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊）病人感胸骨下不适出现恶心
17、或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体气囊口放开或剪除三腔管放出气体 4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气小时后，食道
18、气囊应放气1530分钟同时放松牵引，分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外再注入，以免误入气囊，发生意外 上消化道大出血医学知识讲座40护理措施（五）（五）心理护理心理护理关心、安慰病人关心、安慰病人解释各项检查治疗措施解释各项检查治疗措施,听取听取病人及家属的提问，以减轻疑病人及家属的提问，以减轻疑虑虑上消化道大出血医学知识讲
19、座41护理措施（六）（六）健康指导健康指导 1 1、疾病知识指导、疾病知识指导 2 2、生活知识指导、生活知识指导上消化道大出血医学知识讲座42实验病例分析 病人张，男，病人张，男，54岁，呕血岁，呕血1天，量约天，量约300ml入院。入院。病人既往有乙肝病史病人既往有乙肝病史20年。年。入院查体：入院查体：T37,P110次次/分分,BP：90/60mmHg,R22次次/分。分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及
20、啰音，心率音，心率110次次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：音（）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断、主要护理诊断3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理上消化道大出血医学知识讲座43实验病例分析n病人李，男，病人李，男，35岁，岁，3年来周期性发作上腹痛，年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次次/分，急送急诊室。请思考下列问题：分，急送急诊室。请思考下列问题：1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？上消化道大出血医学知识讲座44
