1、第九讲 藏象(6)肾 肾位于腰部，在脊柱两旁，左右各一，故素问脉要精微论说：“腰者，肾之府。”肾与膀胱通过经脉的相互络属，构成表里关系。由于肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称肾为“先天之本。”肾的中医藏象学说是一个有待深入研究的命题之一。长期以来中医学肾藏象与西医学肾脏器的关系，一个比较公认的观点是，中医学肾藏象以气化论生理，西医学肾脏器以解剖论生理。中医学肾藏象的生理功能，可能包含于现代解剖生理学中几个系统的生理功能;而现代解剖生理学中一个肾脏器的生理功能，亦可能分散于藏象学说的某几个脏腑的生理功能之中。中医学认为肾精是肾藏象生理功能的物质基础，其构成是以察受于父母的先天之精为主，
2、加上后天获得的水谷之精，两者相合而成。灵枢经脉云:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”灵枢本神曰:“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”灵枢决气也云:“常先身生，是谓精。”即是指与生俱来的先天之精，它需赖后天水谷之精的不断培育和充养，才能日渐充盈，充分发挥其生理效应;后天之精藏于脏腑之中，又赖先天之精的滋养，并受先天之精所化之元气的促进和激发，才能不断化生。可见，肾中所藏之精，在先天生后天、后天养先天的相互作用中，以维持肾精充足及其功能的正常发挥。肾因其藏有先天之精而有滋养全身各脏腑之精的作用，为一身脏腑之精的根源。一、中医肾藏精的相关研究（一）肾藏精起亟素问*生气通天论云:“阴者,藏精而起亟;阳
3、者,卫外而为固也.”王冰注:“言在人之用也.亟,数也.”肾藏先后天诸精,藏精而起亟,能应激、应变,方能主外。肾藏精是肾的主要生理功能之一。肾所藏之精有先天之精和后天之精。先天之精又称生殖之精，亦即男女媾精的精气，这是生育繁殖的最基本物质。它和人的生殖、生长、发育和衰老有关。禀受于父母，与人的生育繁殖有关。这一部份精的生成、储藏和排泄，均由肾主管。肾是先天的根本，接受其它脏腑的精气而储藏起来，五脏的精气充旺，肾精的生成、储藏和排泄才能保持正常。后天之精又称脏腑之精，由脏腑化生水谷精微而成，是维持生命、滋养人体各部组织器官并促进机体生长发育的基本物质，主人体生长发育。1、藏精起亟的涵义肾藏先后天诸
4、精,藏精而起亟,是肾藏一身之精的重要功能,为肾主外之机理。肾主外是内经肾藏象理论的重要命题,强调肾能应激、应变,方能主外，即肾具有调节机体与外界适应平衡,维护机体健康的功能。“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也”,出自素问生气通天论。程士德曰:“亟,急也。又频数也。太素起亟作极起”。极,亟,古通用。阴精为阳气的物质基础,阴精不断充养表阳,是谓阴者藏精而起亟。”汪机注曰:“起者,起而应也。外有所召,则内数起以应也。如外以顺召,则心以喜起而应之;外以逆召,则肝以怒起而应之之类也”。亟,即紧急、急切之义,起亟即起而应付紧急或急切的需要,相当于应变、应激功能。人体是一个高度复杂、具有自我调节能力的巨系
5、统,对内外环境的变动有对应变化、不断调整适应的能力。这种随内外环境变化而进行调整、适应过程称之为“应变”。这是人类和其它生命体所具有的基本特征之一,也是生命得以繁衍生存的基本能力。应变包括应激在内。应激是机体受到各种强烈的或有害的刺激后出现的以交感神经-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应为主的非特异性防御反应。它是机体对不同刺激或激源作出的非特异性反应的总和。而应变是人体为保持稳态而随内外环境变化进行调整、适应的过程。它是机体对不同刺激作出的各种反应的总和,既包括特异性反应,又包括非特异性反应,它包含了机体为维持适度稳态而作出的一切努力。机体的这种应变能力就是我们说的正气,与精气盛衰密切
6、相关。人在生命活动过程中,由于随时都要面临各种复杂的内外环境,随时都有可能遭遇突然变化的情况,要使机体能在这一复杂的内外环境变化中安然无恙,就必须有随时适应这些变化的调控系统。藏精而起亟,明确指出起亟,即机体的应变、应激功能是由精的特异作用完成的。肾藏蓄调节一身之精,藏精则能起亟应变,为机体应变调节中枢。2、藏精起亟的机理精是起亟的基础,肾为机体应变调节中枢关键在于肾藏蓄调节一身之精,肾精化生元气治于里。2.1肾调节一身之精精为正气的本原,具有抵御外邪而使人免于疾病的作用,为起亟之基础。素问金匮真言论曰:“藏于精者,春不病温。”藏于精者,则能起亟,至春则能应付多变之气候,能与外环境保持协调统一
7、,故不病于温。藏于精者,不仅春不病温,且能不病于四时,对预防四时发病具有重要意义。素问金匮真言论还说:“冬不按蹺,春不鼽衄,春不病颈项,仲夏不病胸胁,长夏不病洞泄寒中,秋不病风疟,冬不病痹厥,飧泄,而汗出也。”故冯氏锦囊秘录曰:“足于精者,百疾不生,穷于精者,万邪蜂起”。藏精是五藏的共同特性,肾藏蓄一身之精,肾中精气为一身精气的总根,在“其他脏腑精气不足时,肾中精气又可以作为后备力量,补充代偿诸脏腑精气的不足”。人的生命活动,存在着不平衡倾向:五藏之中阴阳属性有偏倾,功能有盛衰,有时间性差异,地域性区别;人的整体活力,在不同的时间,有不同的水平。如果没有一定的调节机制,这种不平衡倾向就会造成脏
8、腑功能的失调和机体的衰弱。但在一定限度内,人体并不发生精气的失调,而是保持着相对的动态平衡。其原因,即在于肾对五藏之精存在着藏蓄调节能力。唐王冰对此解释说:“五藏六腑,精气淫溢,而渗灌于肾,肾藏乃受而藏之由是则五藏各有精,随用而灌注于肾,此乃肾为都会关司之所。”肾不仅藏蓄五脏之精,而且调节脏腑的不平衡倾向,随时补充脏腑的不足。故肾精充足之人,他脏之精虽虚亦易复。另一方面,肾精内蓄,可应时而动,以调节不同时间的失衡。正是肾为一身之精“都会关司”之处,及时调节,才能使精从藏的状态开启出来,充分发挥其内在的生命潜能,以发挥其起亟之用,机体才能起亟应变。2.2肾治于里肾为生命之本,为水火之藏,阴阳之宅
9、。肾之阴阳,又名元阴元阳,张景岳称“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”。肾之元阴,乃一身阴液之源;肾之元阳,乃一身阳气之根。肾阴是人体阴液的根本,对各脏腑组织起着濡润、滋养的作用;肾阳是人体阳气的根本,对各脏腑组织起着温煦、生化的作用。二者相互制约、相互依存,以维持生理上的相对动态平衡。肾精化生元气治理调节五脏功能,故称“肾治于里”(素问刺禁论)。清冯楚瞻亦说:“维持一身,长养百骸者,脏腑之精气主之。充足脏腑,固注元气者,两肾主之。其为两肾之用,生生不尽,上奉无穷者,惟此真阴真阳二气而已。二气充足,其人多寿;二气衰弱,其人多夭;二气和平,其人无病;二气偏胜,其人多病;二气绝灭,其人则
10、死。可见真阴真阳者,所以为先天之本,后天之命,两肾之根,疾病安危,皆在乎此。”(冯氏锦囊秘录杂证大小合参卷一)肾藏精化生元气,通过肾阴肾阳(元阴元阳)治理调节全身的阴阳,以保持机体内环境的稳定,其最终目的就是要维持机体与外环境的协调适应,以抵御邪气的侵袭,保护生命,维持生命,发挥主外的功能。从这个意义上来说,肾治于里与肾主外是统一的。肾治于里可使肾发挥更好的主外功能,肾主外功能的发挥又保障了肾治于里。里与外对称即内与外,正是“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”(素问阴阳应象大论)。2.3肾藏精化神肾藏精,藏精的目的在于蓄以备用,以发挥起亟应变之功。起亟应变需要发挥生命的内在潜能,肾精充盈则正
11、气强盛,髓海得养生神益智,机体能主动调节,充分发挥精的内在潜能以适应外环境。能应激、应变,才能更好地生存,更好地与自然、社会和谐统一,达到健康长寿。灵枢本神曰:“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”神由精化,肾精充盈,心血得肾精肾水滋助充养,心神肾精,相交互用。精盛则神旺,精衰则神弱。心肾相交,水火既济,唐容川云:“神即心火,得肾阴济之,而心中湛然,神明出焉。”心肾相交则出神明,智慧生。心的任物处物功能正常,心神发露于外,以感应外周世界的变化,以起亟应变。陈
12、士铎辨证录指出:“人之聪明非生于心肾,而生于心肾之交也。肾水资于心,则智慧生生不息;心火资于肾,则智慧亦生生无穷。”能深谋远虑,巧妙处理事物的,称之为“智”。智力高的人,即使猝遇意外,亦能机智灵巧而应付自如,能更好与环境相适应,更好地生存。“随机应变”这个词语正描述了人们日常生活中对自然和社会环境适应的能力和方式。健康是人生最大的财富,世界卫生组织章程关于“健康是身体、精神和社会方面均处于完满的状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱状态”的论点已为世人所接受。健康除无病和没有虚弱状态外,还从机体、精神和社会三个方面提出了要求。所谓完满状态是很不容易达到的,而且在不同的条件下可能有不同的标准。综言之,健
13、康的人在社会生活中应具有较强的适应力和应激力。肾藏精充盈,才有充足的生命储备,才有较强的适应能力。肾藏蓄调节一身之精,藏精治于里而主外,精盈神旺则能起亟应变,应付多变的内外环境,保持内外环境的协调统一,从而保护生命,维持身心和谐的健康状态。肾主外功能正常,则人能“处天地之和,从八风之理,适嗜欲于世俗之间,无恚嗔之心,行不离于世,被服章,举不欲观于俗,外不劳形于事,内无思想之患,以恬愉为务,以自得为功,形体不敝,精神不散,亦可以百数”(素问上古天真论),以延年益寿。这是中医养生学重视宝精养肾的内在机制。（二）“肾藏精，精舍志”的现代解释素问调经论谓:“肾藏志”。肾藏志是指人的一部分精神情志活动和
14、肾的功能有密切关系。精神情志活动虽由心所主，但分属五脏。据对黄帝内经字词进行通检的结果显示，“志”在中医学理论中的含义，总属人体意识思维活动范畴，有如下含义:一指意识、神志;二指意念;三指情志、心情;四指意志、志向;五指识记川。其具体内涵则有广义和狭义之分。广义之“志”通狭义之“神”，泛指人体各种精神活动，也指人体所有心理活动。狭义之“志”，主要指意志.、记忆、部分情志活动等。如灵枢本神所言:“心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”“肾藏志”，王冰注素问宣明五气篇云:“专意不移者也。”素问宝命全形论曰:“慎守勿失，深浅在志。”杨上善注云:“志，记也”。内经理论虽未明言，“肾藏志”所属为广义，抑或是
15、狭义，但其所论“肾藏志”，均与“肝藏魂”、“肺藏魄”等并列，从这一角度分析，则“肾藏志”属五神之一，乃狭义之志。即“肾藏志”仅是人类心理活动过程的一个类别或环节，意在强调人的一部分精神情志活动和肾的功能有密切关系。肾藏精，精为神之宅，“志”藏于肾精中，且受它的涵养。即肾藏精，精舍志。精生脑髓，精足则脑髓充而神旺，肾的精气充盛，则志得涵养，故意志坚强。素问灵兰秘典论有“肾者，作强之官，伎巧出焉”之说，“作强”是指精神健旺、精力充沛之意;“伎巧”即精巧多能之意。如果肾精充盛，则表现为意志坚定，情清绪稳定，有毅力，对外界事物有较强的分析、识别和判断能力，对外界事物的处理就表现出足智多谋，反应灵敏，活
16、动敏捷有力。若肾精不足，则表现出意志消沉，情感淡漠，对外界事物分析、识别能力下降，处事优柔寡断，精神萎靡不振，神情呆滞，行动迟钝。精神活动的变化也会影响肾精，如大怒会耗伤肾精，肾精受伤，志失所养，则出现健忘等精神活动失于正常的现象。如灵枢本神所云:“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言”。故老人及体弱者，肾精多亏，易发生健忘的现象，临床治疗采用填精补髓是其重要法则之一。“肾在志为恐”，Mahl(1950)认为，恐惧经常地阻止着机体的行为表现，从而引起疾病。例如，儿童因与成人分离而产生的恐惧和哭喊会导致气喘病。“恐伤肾”，而使“肾不纳气”所致。自20世纪50年代以来，国内医学界运用现代医学科技方
17、法对中医学肾本质进行了研究，取得令人瞩目的研究成果。结果显示:中医学肾藏象与现代医学所论述的内分泌系统、免疫系统、生殖系统、遗传系统等都密切相关。笔者认为肾藏象中的“肾藏精，精舍志”理论，与内分泌系统中的肾上腺皮质及髓质激素，在情志方面的作用有相通之处。1、内分泌学的佐证肾上腺皮质主要产生糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。糖皮质激素为维持生命所必须，其作用遍及体内所有细胞、组织及器官，不仅参与糖、蛋白质、脂肪和水、电解质等物质代谢的调节，而且对体内多种组织器官的功能有重要影响。糖皮质激素影响多种中枢神经系统功能，包含情绪、行为和精神活动等。糖皮质激素不足时，可引起情绪和行为改变，有烦躁不安、忧虑
18、、注意力不集中等精神变化，以及嗅觉、味觉、听觉过敏，多以抑郁、情感淡漠、昏睡为主。糖皮质激素过多时，常发生睡眠障碍，脑电图的基本节律加快，睡眠的快速动眼期缩短，甚至消失。并有精神异常和行为异常，最早常为欣快、多语、失眠，后多表现为抑郁，严重者发生明显的中毒性精神病，如精神分裂症、自杀企图，只有少数表现为躁狂和焦虑。库欣综合征，又称皮质醇增多症，或柯兴综合征，是由于肾上腺皮质长期分泌过量的皮质醇引起的症候群。长期应用外源性糖皮质激素或饮用酒精饮料，也可引起类似柯兴综合征临床表现。多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定。少数病人会出现类似躁狂、优郁或精神分裂症
19、样的表现。2、生理心理学的发现2.1情绪活动的生物化学调节人体内的生物化学物质对情绪活动具有调节作用，其中去甲肾上腺素、多巴胺与情绪变化有密切关系。它们和肾上腺素等都是含有儿茶酚结构的胺类化合物，因此称为儿茶酚胺。体内的儿茶酚胺主要由肾上腺髓质的嗜铬细胞、交感神经节后神经元和脑内的肾上腺素能神经元合成。这是三个相对独立的系统。此外，肾上腺皮质激素及其他激素或递质在情绪变化中也有重要作用。去甲肾上腺素能够影响焦虑。在下丘脑内许多神经递质汇聚在一起，其中对情绪、情感调节发生重要作用的递质就是去甲肾上腺素、多巴胺、5一羟色胺和乙酰胆碱。去甲肾上腺素在脑内的分布所形成特定的化学通路与5一羟色胺通路平行
20、地分布，相互制约地调节着情绪活动。在外周神经系统中，全部支配横纹肌的传出神经末梢都是由乙酰胆碱作为神经递质而传递情感表达的信息;副交感神经也是由乙酰胆碱作为递质而引起情感活动的变化。交感神经由去甲肾上腺素作为神经递质在交感神经节的节后纤维传递情绪变化的神经信息，其交感神经节前纤维则由乙酰胆碱传递信息至神经节。所以，去甲肾上腺素与乙酞胆碱，无论在中枢神经信息传递或外周神经信息传递中都发挥重要作用。更值得注意的是去甲肾上腺素不但可由神经元合成，也能由肾上腺髓质细胞合成。肾上腺髓质的内分泌细胞受交感神经调节，可以生成与释放两种激素，即肾上腺素和去甲肾上腺素。当情绪改变较大时，无论是中枢、外周或肾上腺
21、髓质都会释放较多的去甲肾上腺素作为神经递质和激素，对情绪变化发挥调节作用。一般情况下，情绪变化的强度不大时，首先是肾上腺髓质分泌较多的肾上腺素;只有当情绪改变的幅度较大时，血液中的去甲肾上腺素含量才显著升高。Cannon提出的“应急学说”认为:当机体遇到特殊紧急情况时，包括焦虑、疼痛及生理功能异常，交感神经一肾上腺素系统将被调动起来，通过促进合成与分泌去甲肾上腺素和肾上腺素作用于中枢神经，提高其兴奋性，使机体处于警觉状态，反应灵敏性提高;同时使某些生理功能发生相应变化，如呼吸、心率加快，心输出量增加，血液重新分配，以利于机体同环境作斗争或暂时度过危险时刻。2.2儿茶酚胺类递质与记忆大量的实验资
22、料表明，在情绪兴奋状态下释放的肾上腺素对事件的记忆贮存有增强作用。肾上腺素能够增强、巩固人的记忆。去甲肾上腺素也能够调节记忆。研究表明，在年轻猴的前额皮层直接微量注射去甲肾上腺素。a2(NE一a2)受体拮抗剂育亨宾(yohimbine)，能够使猴的短时工作记忆受到明显的损害。用微电泳分别将NE一a2 受体激动剂可乐定(elonidine)和yohimbine施加于前额皮层，前者能够增强短时工作记忆相关神经元的电活动，而后者则抑制相关神经元的电活动。3、小结从上所知，“肾藏精，精舍志”，说明肾精与一部分精神情志活动密切相关，并通过现代医学的内分泌、生理心理的研究加以证明。情绪反应过程中常常伴随着
23、内分泌系统中的某些激素分泌量的增加，而且激素分泌量增加的程度与情绪反应的强度有关。虽然肾精的功能包含内分泌系统中的许多激素及免疫系统部分细胞因子的作用等等，但不能机械地等同于某一激素。二、肾主骨理论的现代研究概况1传统医学对肾主骨理论的认识肾主骨生髓早见于内经,素问宣明五气说:“肾主骨”,素问阴阳应象大论说:“肾生骨髓”,“在体为骨”。都说明了肾藏精主骨生髓,所以骨的生长、修复均依赖于肾脏精气所提供的营养和推动。临床上肾的精气不足常导致小儿的骨软无力、囟门迟闭及骨骼的发育畸形;素问痿论说:“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身发为骨痿。”说明了骨痿的病机与肾有关。医宗必读认为腰痛的
24、病因“有寒有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有积痰皆标也,肾虚其本也”,所以肾虚易患腰部扭闪和劳损等症。又如骨折损伤必内动于肾,损伤肾精,肾生精髓不足则无以养骨难以愈合。治疗上中医常用补肾入肾经的药物,加速骨折愈合,增强机体抵抗力,利于骨病损伤的修复。2现代医学对肾主骨理论的理解西方医学研究表明,骨组织与其他组织一样有其代谢过程,骨代谢是个复杂的生物学过程,受全身激素、局部因素、细胞因子等的调节,研究也表明肾是一个复杂的内分泌器官。西医学也从解剖和功能的角度来解释中医肾主骨的理论,可归纳为以下几方面:21影响Ca、P的代谢肾脏在维持钙磷乘积相对稳定和促进钙化方面有重要作用,肾排泄钙磷、肾小
25、球滤过钙磷、肾小管在甲状旁腺作用下有保钙排磷作用，对钙磷的重吸收，肾脏分泌钙调蛋白(CaM)和骨钙蛋白(BGP)等方面都与骨代谢有密切关系，故肾能调节血钙、血磷的浓度。22影响维生素D的形成骨的吸收和沉积是受维生素D的影响，肾能将维生素D变为有活性的1，25一二羟维生素D。有研究证明肾小管上皮细胞有两套酶系统:1-羟化酶系统:它可将维生素D转变为有强烈活性的1，25一二羟维生素D,后者是小肠吸收钙磷的必需物,1，25一二羟维生素D还可抑制骨涎蛋白的合成,后者是破骨细胞吸附干骨基质进行骨吸收的必须蛋白。24-羟化酶系统:它有着消化维生素D活性的作用,在形成新骨上有较强作用。以上两中作用只有在肾中
26、才能进行,可见肾是通过维生素D作用于骨的。23影响EPO的生成肾是生成促红细胞生长因子(EPO)的重要场所,内源性EP0的90%由肾远曲小管、肾脏皮质、髓质小管周围的毛细血管内皮细胞产生。EPO可促进原始红细胞的增生分化成熟,促进骨髓内网织红细胞的释放,促进骨髓对铁的吸收,有利于红细胞的生成6,为骨骼的生长发育提供了必要的物质条件,证明了“髓养骨”的客观性。24影响激素的分泌中医学的肾包括甲状腺、甲状旁腺、性腺等生理功能，他们分泌的激素也可以直接促进钙的沉积，促进骨基质的增多或成骨细胞的活跃、干骺的愈合等等。肾脏以外的调控作用包括下丘脑-垂体-靶腺轴不同环节不同层面的功能,也包括骨组织局部微环
27、境各种调节因子的功能。下丘脑、垂体的靶腺包括甲状腺、性腺及肾上腺等它们通过分泌不同的激素直接促进钙的沉积,促进骨基质的增加,成骨细胞韵活跃及骨愈合等。人体的生长发育靠垂体分泌的生长素支配，但生长素必须经过肾脏(或肝脏)处理后变成生长间素，生长间素才能沉积胶原和硫酸软骨素，而后二者又是骨和软骨生长发育的必要物质。3.1肾病及骨现代科学研究认为，肾的实质可能是以下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统和下丘脑一垂体一性腺系统为主，包括部分植物神经系统、甲状腺等，并与免疫机能有一定关系。现代医学泌尿系统的肾脏也应包括在中医学肾的概念之中lj。骨生理功能受一些内分泌腺的调节，机体的许多病理变化都会直接或间接地影响
28、骨的正常代谢。近年来，国内外临床医家发现，在慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、同种肾移植以及其他能引起慢性肾功能衰竭的疾病，往往引起骨营养不良，称之为肾性骨病。如长期尿毒症一类肾脏疾患，可引起骨质软化症、纤维性骨炎和骨质硬化症。先天性肾曲小管疾患可引起肾曲管性询楼病。何兴氏综合征会发生不同程度的骨质疏松，垂体性侏儒症可出现骨胳发育不全，骨骼短小，这些都证实了肾与骨的关系，肾病可导致骨病。3.2骨病及肾许多骨病可波及于肾，影响肾的正常功能。肖朝曦等通过临床观察，发现青年男性骨折后会发生遗精，老年骨折后常发生二便失调，女性骨折后常出现月经不调，这些症状都是骨病及肾所致。张超然认为，骨折病人
29、长期卧床，尿中钙排出量较正常增高，形成肾结石的机会增多。另外，类风湿性关节炎、慢性骨髓炎和骨髓瘤等，又为肾脏淀粉样变最常见的诱发因素。byooks报道，代谢障碍和结缔组织病变引起骨骼继发性异常时可伴发颞骨病变和耳聋，作者报告2例维生素D缺乏病人发生骨软化并有双侧耳蜗性耳聋，维生素D及其代谢衍生物25一羟胆骨化醇及1，25一2羟胆骨化醇的缺乏可直接造成听觉障碍。在遗传性抗维生素D的佝偻病中，耳蜗后聋是由于继发性甲状旁腺机能亢进引起内耳道骨硬化性狭窄所致。此外，钙代谢障碍亦可引起耳损害，这些都说明了骨对肾的影响，骨病可导致肾病。4、临床研究邢增修等对中晚期骨折病人，或老年患者，或骨折迟延愈合者，选
30、用熟地、骨碎补、续断、拘祀、肉从蓉、杜仲、当归、川牛膝、自然铜等补肝肾的中药，取得满意效果，尤其对骨折迟延愈合者作用更大。朱麟祥以补肾法治疗老年性骨质疏松症7例，取得良效。认为老年骨质疏松的发病原因是肾虚精少，治疗当以补肾滋阴、养血壮骨为原则。药用熟地、生地、狗脊、川断、杜仲、巴戟天、菟丝子、紫河车、龟板、鹿茸等。王文盛采用补肾益肝，填髓充骨之法治疗创伤后引起废用性骨质疏松82例，初步取得良好效果。药用菟丝子、女贞子、枸杞、地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、肉桂、附子、补骨脂、牛膝等。樊粤光等用补益肝肾、活血化淤的中药治疗股骨头缺血性坏死0期12例，期4例，期2例，治愈6例，显效6例，好转5例，
31、无效1例。认为中药可改善血液运行，促使破骨细胞和成骨细胞活跃，促进骨的新生，逆转早期病变。股骨头缺血性坏死类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性的自身免疫性疾病，中医称为痹、骨痹。焦树德认为本病系肾虚寒邪入侵，治疗应以补肾祛寒为主.常用川断、补骨脂、附子、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、赤白芍、威灵仙、麻黄、伸筋草、牛膝、炙虎骨、防风等，取得较好疗效。朱良春研制益肾调痹丸(熟地、淫羊霍、鹿衔草、淡从蓉、当归、蜂房、蕲蛇、土鳖虫、僵蚕、炮山甲、全蝎、蜈蚣、地龙、蜣螂、甘草等)，治疗本病，有效率达97%。骨质增生属中医痹证范畴，好发于中年以上之人.是一种退行性病变。治疗这种病有温通法，有
32、祛风胜湿法，也有搜风通络法。肖朝曦根据临床观察，认为无论用那种治疗法则，都不能离开治肾这一基本大法，因为肾虚才会导致本病。刘柏龄根据治肾亦即治骨的理论，用骨质增生丸(熟地、鹿衔草、骨碎补、肉灰蓉、淫羊霍、鸡血藤、莱旅子)治疗骨质增生3万多例，总有效率为90%以上，其中以增生性脊椎炎疗效最显著，对地方性大骨节病亦有效。幼儿佝偻病，肖朝曦用六味地黄丸为主加枸杞、紫河车、龟板、补骨脂、肉从蓉等做成散剂拌糖服，只要畸形较轻，治疗早，在13岁之内可获良效。再生障碍性贫血属中医学虚劳、血证范畴，中国医科院分院附属医院用补肾药为主治疗再障贫血3000余例，有效率达85.4%。林玲等用二仙温肾汤治疗再障84例
33、，有效率达91.9%，治愈缓解率为50%。远期疗效也甚为可喜。5、实验研究通过研究发现，骨折后体内出现负氮平衡蛋白质分解代谢增加，以致使骨折愈合趋于缓慢。对实验动物给予补肾药后，负氮平衡得到了改善。在去肇丸的豚鼠中.骨折愈合减慢，但给予补肾药后，骨折愈合又得到加快。药理研究证明，补肾药淫羊蕾、肉从蓉、杜仲等具有促进性激素分泌的机能，补肾药纠正了性机能紊乱，也就有利于蛋白质合成，促进了骨折的愈合。沈雁等将成年小白鼠人为骨折，造成外伤及肾的动物模型。实验结果发现模型组小白鼠睾丸有退行性变化，精子成熟过程受阻，电镜下又见脑垂体促性腺激素细胞胞浆内颗粒减少，核固缩及空泡变性和出血等现象，说明骨折后可影
34、响及肾，对急性骨折的病例宜及时采用补肾法治疗。丁继华等将160只患骨关节病的双后肢大鼠，分为投补肾药组和对照组，分别用光镜、透射电镜和扫描电镜进行观察，发现补肾药可使实验动物骨关节病的发病率降低，发病时间推迟，发病程度轻，而对照组的动物则发病率明显增高，发病时间早，发病程度重。证明肾主骨理论的正确性及该理论具有切实的物质基础。展昭民等利用体外甲基纤维素半固体培养方法，观察补肾中药复方对65例慢性再障贫血患者骨髓造血祖细胞的作用。结果表明，补肾阴肾阳三个中药复方对慢性再障贫血患者骨髓造血细抱增殖具有良好的促进作用，从而证实了补肾中药治疗再障贫血是作用于造血干细胞，并提示可能对造血干细胞增殖有直接
35、的促进作用。再障属于骨髓造血干细胞病变，故补肾法治疗慢性再障实可谓治本之法。彭登慧等用大菟丝子饮(菟丝子、构祀、熟地、补骨脂、桑椹、首乌、女贞子、巴戟天)对注射环磷酞胺小鼠骨髓微循环障碍的影响进行观察，认为补肾药能促进粒系细胞或红系祖细胞的增殖。许志奇等检测了251例肾虚患者和239例无肾虚健康者的骨矿含量，发现肾虚时影响钙、磷的代谢，出现骨密度下降。丁桂芝等进行了2886例正常人骨矿含量变化规律的研究，所获数据与黄帝内经中论及的骨骼生长、发育及骨的劲强、脆弱的规律性基本一致。男女肾虚组骨矿含量均低于正常组，统计学上有显著性差异。男女两性肾虚证发病率随年龄增大而增加。三、肾虚的相关研究肾虚的主
36、要症象1.夜间睡不沉，或干脆失眠；2.睡多少觉也感觉疲劳；3.浑身酸痛，一坐下来就打磕睡；4.工作没有持久力；5.情绪不稳，容易发怒，烦躁，对什么都没有兴趣；6.容易感冒、发烧，甚至一月数次感冒；7.腰背挺不直，腰腿酸痛，双褪沉重，手脚发麻；8.肠胃不适，食欲不振，吃什么都不香或能吃不吸收，过度消瘦；9.便秘或拉稀；10.伤口不易愈合，容易牙龈出血；11.健忘，注意力不容易集中；12.皮肤早皱出现褐色斑或显得很脏，很暗；13.眼睛没有光泽，呆滞，视物不清，流泪发干，长眼屎；14.说话底气不足，自己感觉用了很大的劲，别人听了声音很小；15.性能力早衰，小便频繁困难；16.前列腺炎或咳嗽时小便溢出
37、；17.心慌胸闷气短，检查心电图又无问题；18皮肤底痒，一抓起红斑或到处窜痒；19.耳鸣又无耳病(单侧或双侧)；20.头痛，头皮麻、紧、晕眩或站立时眼前发黑；21.对声音敏感，厌烦；22.易生头皮屑，掉发或白头发；23容易肥胖或消瘦，容易颈椎增生，长骨刺；24头发黄干，容易断裂长不长；25.莫名恐惧感，看到尖锐的东西感到害怕。以上如兼有四项以上者，则说明肾虚。引自晓胡,当代人的脱发与肾虚,与张博唤的对话聚类分析对肾虚症状的探索性研究北京中医药大学学报2006（29）4：254-2571.1调查对象选择60及60岁以上的老年人3 881例作为研究肾虚证的子人群,其中男1 987例,女1 894例
38、。平均年龄68.25岁。调查对象有农民、工人、教师、机关工作人员等不同行业的老年人。地区选择有成都、重庆、山西、内蒙古等。为保证资料准确可靠,除外了神志不清或不能比较清晰地进行问答的老人。1.2调查内容与标准参照国家证候诊疗标准和现行的中医诊断学教材确立“肾虚辨证因子调查表”。本表除性别、年龄、日期外,共列入肾虚证有关的症状因子67个。为保证调查过程的可操作性、一致性,并减少人为的误差,我们统一使用严石琳教授的肾虚症状量表评分细则2。全部对象按表逐项调查,由于社会文化的原因,有关性生殖方面的资料获取较难而且不准确,况且大部分老年人已经没有这方面的生活,因此没有选入。2严石林,张连文,王米渠,等
39、.肾虚证辨证因子等级评判操作标准研究J.成都中医药大学学报,2001,24(1):56-59.2.1症状变量积分前20个症状聚类分析首先对67个症状变量的轻、中、重不同程度总积分进行排序,对前20个症状进行聚类分析,发现这20个症状的类群基本反映了肾虚证候的几个主要方面。在相关距离约25处截断时,20个症状聚为3类:肾阳虚的寒象和腰部定位症类:畏寒怕冷、四肢发冷、腰背发冷和腰部酸困、腰疼喜按;肾阴虚官窍失养症类:心慌心烦、口渴喜饮、便秘和听力减退、耳鸣以及失眠、记忆力减退、头目昏晕;肾气虚的脉气不足气化失司症类:精神不振、久病史、尺脉不足和夜尿频多、小便余沥不尽、齿松脱落、咳嗽喘息。如果在23
40、.5处截断时,则可聚成7类:寒象症类:畏寒怕冷、四肢发冷、腰背发冷;腰府症类:腰部酸困、腰疼喜按;阴虚失养症类:心慌心烦、口渴喜饮、便秘;精亏脑窍失养症类:听力减退、耳鸣以及失眠、记忆力减退、头目昏晕;气虚症类:精神不振、久病史、尺脉不足;膀胱失约症类:夜尿频多、小便余沥不尽;齿骨失养和肾不纳气症类:齿松脱落、咳嗽喘息。这七类基本上反映了肾的精、气、阴、阳和腰府、齿骨、膀胱几个方面的表现,代表了肾虚证的基本征象。2.2肾中精、气、阴、阳症状的聚类分析先把反映精、气的13个症状做聚类尝试,发现所聚成的几组症状群,正如中医证候理论所揭示的那样,反映了肾气亏虚不足所致的脉气不足(尺脉不足、脉无力)、
41、元气不足(肢体困倦、寡言少语、久病不愈);和反映了肾精亏虚不足的耳齿失养(听力减退、耳鸣、齿松脱落)、脑髓失养(精神不振、腰膝酸困、失眠、记忆力减退、头晕)。继而加入反映肾阴、肾阳的诸症状,探寻肾中精、气、阴、阳的症状组合。如果在欧氏距离16处截断时所选症状可分成4大类。一类是阴虚:五心烦热、身潮热、盗汗、颧部赤热;二类是阳虚:四肢发冷、腰背冷、畏寒怕冷;三类是气虚:尺脉不足、脉无力和下肢困乏、淡漠寡言、久病史;四类是精亏:听力减退、耳鸣和精神不振、头部昏晕、腰部酸困、失眠、记忆力减退以及齿松脱落(在较大距离才聚到这类)。这四类正好反映了精、气、阴、阳四大类。其中尺脉不足和脉无力最早聚在一起;
42、听力减退和耳鸣最早聚在一起;精神不振、头部昏晕和腰部酸困又先聚在一起。这些都与中医诊断学的有关内容不谋而合。阳虚类和气虚类首先聚在一起,而阴虚并没有象理论所讲的那样先和精聚在一起。1.老年人肾虚及肾虚类型情况2137例被调查对象中有肾虚证候者1 684例,占7880%,其中男性797例、女性887例。不同肾虚类型中,肾精虚衰1361例(8082%)、肾阴虚117例(695%)、肾气虚97例(576%)、肾阳虚96例(570%)、阴阳两虚13例(077%)。2.男性老人各年龄段肾虚及肾虚类型的分布不同年龄段男性老年人肾虚的发生率随年龄而直线上升,6064岁为6139%,6569岁为7153%,7
43、074岁为8417%,7579岁为9081%,80岁以上为9746%。肾虚证各型的分布则各有特点,肾精虚衰与年龄呈正相关。(见表1)3.女性老人各年龄段肾虚及肾虚类型的分布女性不同年龄段老年人的肾虚发生率同样显示与年龄的相关性,6064岁为6471%,6569岁为7143%,7074岁为8829%,7579岁为9122%,80岁以上为9735%。不同年龄段的肾虚证各型的分布则不相同。(见表2)中医认为“肾”与衰老的关系最为密切。素问上古天真论曰:“丈夫八岁,肾气实五八,肾气衰七八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”,“女子七岁,肾气盛七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。
44、反映了肾中精气在人体生长、发育、衰老过程中由盛至衰的变化过程。肾虚随年龄而递增,肾精虚衰是在阴阳两虚的基础上发生,而肾气、肾阴、肾阳均由肾精所化生,当出现阴阳两虚时,实质上反映了肾精的化源不足,调查显示肾精虚衰占肾虚总数的8082%,可见衰老的各种变化其根源在于精血随着年龄而不断衰耗。调查中发现男性肾虚发生率随年龄增长而不断上升,在6069岁年龄段中,每增加5岁,肾虚生率上升约10%左右;7080岁以上,年龄每增5岁,肾虚发生率上升约6%左右。在不同肾虚证型中,肾精虚衰占7754%、肾阳虚占1004%、肾阴虚占226%、肾气虚占853%、阴阳两虚占163%;女性肾虚发生率与男性相似,随增龄而递
45、增,但以7074岁年龄段上升辐度较大。肾阳虚、肾气虚在男性6069岁年龄段中发生率较高,女性肾阴虚发生率较高也在该年龄段。表明肾阳虚、肾气虚、肾阴虚在老年人的衰老变化中出现较早,以后随年龄而肾精虚衰发生率呈直线上升。调查结果显示60岁以后肾精虚衰比例占首位,肾阳虚、肾气虚、肾阴虚在老年人的衰老变化中出现较早,以后随增龄逐渐演变为肾精虚衰,而其他证型比例下降。因此,肾精虚衰是老年人群的共同病理生理特点,是产生加速衰老变化的重要机制。六味地黄丸六味地黄丸六味地黄丸最早源自“医圣”张仲景的名著伤寒杂病论的“金匮肾气丸”（即桂附地黄丸）。至北宋，太医丞钱乙认为肾决定着人的生长发育，强调补泻要同时进行的
46、理论。遂从“金匮肾气丸”入手，创制了滋补肾阴的名方六味地黄丸，由熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓6味中药组成。记载在钱仲阳所著的小儿药证直诀中，用它来治疗小儿先天不足，发育迟缓等病症。中医学认为肾藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”。方中用熟地黄滋阴补肾，填精生髓，为方中的君药。山茱萸滋养肝肾，并能涩精；怀山药补脾益气而固精，二者用为臣药。三味药相配，共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补肾阴为主，补其不足，可治“本”。泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄过于滋腻；丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸的收敛作用；茯苓淡渗脾湿，帮助怀山药健运脾胃，这三味药物为泻药，
47、泻湿浊，平其偏盛，为佐药，是治标。明代中医有一派非常推崇“肾”的作用，认为肾是人的“先天之本”，一时间，很多名医倡导补肾，比如明代名医薛己最善补肾，他就主张，肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用八味地黄丸。薛己的实践为许多后世医家认可，他们倡导的补肾观点对后世的影响非常大。知柏地黄丸知柏地黄丸又名知柏八味丸,医宗金鉴（补益剂：补阴）【成份】知母、黄柏、熟地 黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。用法 炼蜜为丸，每丸约重15g,成年人每服一丸,日三次,空腹时服,开水送下,或水煎服。功用 滋阴降火。主治 阴虚火旺而致的骨蒸劳热,虚烦盗汗,腰脊酸痛,遗精等证。方别 知柏地黄丸以六味地黄丸为基础加味组成
48、,均有滋阴补肾的作用。六味地黄丸为滋补肾阴的主方,适用于肾阴不足,虚火上炎,腰酸梦遗等证;知柏地黄丸,增强了滋肾阴、清相火作用,应用于阴虚火旺之症，清热作用较强。金匮肾气丸 处方源于宋严用和济生方，是汉张仲景金匮要略中肾气丸加味，又称济生肾气丸。本品所治病证为肾阳虚及肾阳虚水肿，是由肾中阳气不足所致。肾中阳气，又称“少火”。而补足少火，宜用微补、缓补，不宜一味猛补，否则易产生“壮火食气”的现象。金匮肾气丸，以附子、桂枝为主药，各取少量，取少火生气之意，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气，补命门之火，引火归源；再辅以地黄等六味药物滋补肾阴，促生阴液；如此配伍组方是本着阴阳互根的原理，阴阳并补，使得
49、“阳得阴助，而生化无穷，补阳效果更稳固、更持久。为进一步治疗肾阳虚水肿，本药还配伍了牛膝、车前子以清热利尿、渗湿通淋、引血下行，治疗水肿涨满、小便不利、腰膝酸软等肾阳虚水肿症状。十种药物精当配伍，使其具有温补下元，壮肾益阳，化气利水，消肿止渴，引火归源的功效。药理研究具有抗衰老、增强免疫力、改善脂代谢、糖代谢，增强神经-体液调解、改善垂体-肾上腺皮质功能等作用。临床应用除治疗上述病症外，凡中医临床辨证为肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、前列腺炎、尿潴留、甲状腺功能低下，营养不良性浮肿、糖尿病等病症，均有明显的治疗和改善症状作用。麦味地黄丸麦味地黄丸麦味地黄丸又名八仙长寿丸，曾用名为八味地黄丸，
50、首见于明代医家龚廷贤所撰寿世保元。麦味地黄丸方药组成：在六味地黄丸基础上配伍麦冬、五味子，共八味药，即麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓和泽泻。麦味地黄丸是经典的滋阴补肾药，功效为滋补肺肾，用于肺肾阴虚，潮热盗汗，咳嗽吐血，咽干，眩晕耳鸣，腰膝酸软。除具有六味地黄丸滋补肾阴的功效外，麦冬清补肺阴，清热除烦；五味子补肾敛肺；八药配伍，适合肺肾阴虚诸证，对阴虚咳嗽或消耗性疾病(如肺结核)所致的口渴咽干、痰中带血等病疗效尤佳。临床上麦味地黄丸主要应用于肺结核症见干咳带血、阴虚内热、全身乏力；阴虚喘促症见无痰喘促、口干舌燥、舌红少苔；遗精症见腰痛遗精、手足心热；糖尿病症见口渴尿频、舌红少
