1、中医内科学中医内科学44内伤发内伤发热热 内伤发热是指以内伤为病因,气血阴精亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓,病程较长。临床上多表现为低热,但有时可以是高热。此外,有的患者仅自觉发热或五心烦热,而体温并不升高者,亦属内伤发热的范围。素问至真要大论篇提出了“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则。金匮要略血痹虚劳病篇对虚劳所表现的“手足烦热”,以小建中汤进行治疗,可以视为甘温除热治法的先声。李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡献,所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。李氏又在内外伤辨惑论里提出以当归补血汤治疗血虚发热,并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明晰的
2、论述。朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。丹溪心法.六郁还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁等六郁之说,对内伤发热的病机及治法有所补充。景岳全书.火证中提出了“实火宜泻,虚火宜补”的治则,并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病症名称。医学心悟火字解把外感之火称为贼火,内伤之火称为子火。认为治疗内火主要有四法：达、滋、温、引。医林改错及血证论均谈到了瘀血发热的表现及治疗,使内伤瘀血发热的证治渐趋完善。西医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部分慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原因不明的发热，
3、在有内伤发热临床表现时，均可参照本病辨证论治。病病 因因 病病 机机情志不舒 肝经郁热 郁结壅遏发热外伤出血 瘀血阻滞 （实证）劳倦过度 内伤内伤饮食失调 中气不足 发热发热出 血 阴阳失衡发热久 病 血虚失养 （虚证）用药不当 阴精亏损 辨证论治辨证要点辨证要点一、首先明确为内伤发热，即非外感因素引起的发热。一 般来说，内伤发热的特点是起病较隐袭，大多数持续时间较长，可数月或数年，所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热的表现较多，有的是低热，有的仅自觉发热，其热时作时止，或上午发，或傍晚发，或发无定时等，必须详细询问发热的特点、发热同时伴有的症状，以利于辨证。二、在确定内伤发热后，首先应辨清是
4、虚证所致发热，还是实证所致发热。其次，对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应辨清气滞发热、瘀血发热，还是湿热所致的发热。三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起，伴乏力、自汗、食少、便溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃；发热常因郁怒而起，伴胸胁胀满，叹气得舒，口苦便干，病位在肝；发热因房室、劳倦太过而起，伴腰膝酸软，两腿无力，夜尿频多，耳鸣，病位在肾。四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热，如肝郁血瘀、气阴两虚等。从病机的转化来说，可由实转虚，或因虚致实，而成为虚实夹杂之证。故临证时必须灵活辨别。五、辨证结合临床辅助检查类证鉴别内伤发热应与外感发热
5、相鉴别 治疗原则实火宜泻 虚火宜补 应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内伤发热若发散则易耗气伤津，苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴，反使病情缠绵或加重 虚实夹杂 补泻两顾分分 型型 论论 治治1、气虚发热 主证+气虚症 治法：益气健脾，甘温除热。方药：补中益气汤加减。2、血虚发热 主证+血虚症 治法：益气养血。方药：归脾汤加减。3、阴虚发热 主证+阴虚症 治法：滋阴清热。方药：清骨散加减。4、阳虚发热 主证+阳虚症 治法：温补肾
6、阳，引火归源。方药：右归丸加减5、肝郁发热 主证+肝郁证 治法：疏肝解郁，清肝泻热。方药：丹栀逍遥散加减。6、瘀血发热 主证+瘀血证 治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。7、湿郁发热 主证+湿郁症 治法：利湿清热。方药：三仁汤加减医医 案案 陈某，男，48岁，干部。于1979年3月10日初诊。持续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热，热势时高时低，最高体温达38.2 C，经常持续在37.8 C左右，发热不 恶寒，遇劳则症加，以午前为甚，动则汗出不止，头目眩晕，倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏，形寒怯冷，冬季尤甚，易于感冒，身体日趋瘦弱。检查：面色 淡白，形体消瘦，
7、面容憔悴，皮肤不泽，气短懒言。体温378C，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力。第一步 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。根据患者因劳累过度而引起发热，且多为低热，起病缓慢，持续发热已1年。发热不 恶寒，无鼻塞头痛等表证，而有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言等，可诊断为内伤发热。第二步 诊断为内伤发热后应辩明虚证（气血阴阳虚）所致发热还是实证（气滞、血瘀、湿热等）所致发热。根据患者因劳累过度，耗伤中气而引起发热，并且伴有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热，且为气虚发热。第三步 辨明内伤发热所属脏腑。根据患者有气
8、短懒言，形体消瘦，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚，健运失司，中气不足，阴火内生所致发热。第四步可做的相关检查。1患者持续发热已1年，最高体温达38C，经常持续在378C左右，且大便时硬时溏，可查大便常规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性及非感染性疾病。2患者久病，面色淡白，形体消瘦，面容憔悴，应查血常规，以除外各类贫血疾病。3查CEA、CH50等肿瘤指标及纤维肠镜(或钡剂灌肠)以除外肠道肿瘤。第五步 治疗 因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热，所以治疗应益气健脾，甘温除热。予补中益气汤加减。处方：黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g
9、 柴胡10g 升麻6g 龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。(河南省名老中医经验集锦）甘甘温温除除热热热证的治法，是“热者寒之，温者清之”。何为甘温除热？其热产生的机理是什么？李东垣对甘温除热的认识李东垣对甘温除热的认识 李东垣认为中州土衰，元气下陷，则阴火上升，产生发热。脾胃损伤之因，约有三个方面，1、饮食因素，主要为“谷气不盛，上焦不行，下脘不通”（素问调经论），胃虚脾无所运，水谷精气不能向全身输送。2、劳动过度，劳则气耗，劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。3、精神刺激，喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热，什么
10、是阴火？东垣在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论认为：“若饮食失节，寒温不适,则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。则脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也；元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”这种火热不是实火，因此不能用攻泻的方法。怎么治疗 东垣用甘温之品，补益中气，升发清阳，以达到除热之目的，即使阳气升发则阴火下降而虚热自退，元气充足又能固密肌表，充实腠理。李东垣云：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，.温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。本法的最常用方是补中益气汤。医案医案 虞博医学证传内伤篇：上湖吕氏子，年三十余，九月间因劳倦发热。医作外感治，
11、用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤，反加痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火，众医技穷。八日后召虞氏诊视，六脉数疾七、八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。指出：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热，因与苦寒药太多，为阴甚格阳之证，幸元气稍充，因而未死。以补中益气汤，加制附子二钱，干姜一钱，又加大枣，生姜煎服。众医讪笑，以为用此促其死亡。黄昏时服一剂，痰气遂平而熟寐，至半夜方醒，始识人，而诸病皆滅。又如前再与一剂，至天明时，得微汗气和而愈。治疗注意点补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温除热法治疗内伤发热，贵在守方。如退热迅速，自是佳兆，纵一时不能退热，只要主证能渐滅，纳食能振，亦为喜讯。若能
12、坚持治疗，待胃气来复，元气上升，阴火自能下降，然后随证调治。张景岳对甘温除热的认识 认为肾为先天之本，内寓命门之火，命门居于下焦，涵于真阴，其以守伏潜芷为贵，当真阴虚弱，命门火衰，弱焰不能内守而浮越于上则为假热之证，此命门虚焰，只有引其归原方可潜熄。怎怎么么治治疗疗景岳全书论虚火所指出的：凡虚火即假热证，阳虚者亦能发热。元阳败竭，火不归原，治宜益火，益火之法只宜温热，大忌清凉。景岳的“甘温除热”法，不同于李东垣的补中益气，而是在填补精血的基础上益以温热之品，通过温补命门，生发少火，使弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤，归于“蛰封之本”，故虚热自退。治法当是“善补阳者，必于阴中求阳。”方用金匮肾气
13、丸。引火归原退热，以治 原阳不足，无根之火浮越于外所致的发热。医案医案 当代名医验案精华邰绍琴医案 患者朱右，年五十六岁，咽关疼痛，溃破无皮，恙经三旬之久，难于饮食，每日进稀粥数碗。舌苔淡白，脉象沉小，而左三部尤甚，平时大便稀溏，因病久而神疲已极。用清热解毒利咽之药无效。邰氏认为病属肾衰虚火上 故患处溃痛而不红不肿，应用引火归原之法。但桂附八味丸其方虽佳，而犹嫌其药味重浊，故师其意而未用其方。姑先借用交泰丸，方以肉桂、黄连寒热并用，交通心肾。用药一星期，咽喉溃破痊愈，苔化脉平，饮食增加，然后用桂附八味丸调理而愈。脾为“后天之本”，肾为“先天之本”。甘温除热法治疗内伤发热，东垣重脾，景岳重肾，在肾阳虚和脾气虚所致的热证治疗方面，为后人确立了典范。通过长期的临床实践，人们认识到该法不仅能益气生血，扶正祛邪，增加机体抗感染、抗病毒，并能调整植物神经功能紊乱。
