1、 河北北方学院-中西医临床教研室中西医临床教研室 王成梁王成梁中医内科疟疾1概述（一）定义：疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病常发生于夏秋季节，但其它季节亦可发生。中医内科疟疾2素问岁露论“疟气随经络沉以内搏，故卫气应乃作。”指出疟疾的病因为疟气。神农本草经明确记载常山有治疟功效。金匮要略疟病在内经的基础上补了疟母这一证型。创用白虎加桂枝汤治疗温疟，鳖甲煎丸治疗疟母，一直沿用至今。诸病源候论间日疟候明确提出间日疟的病证名称。在山瘴疟候篇指出瘴疟多发于岭南，由瘴湿毒气所致，其病重于一般的疟疾。（二）源流中医内科疟疾3备急千金要方除制订以常山、蜀漆为主
2、药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。景岳全书疟疾进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，指出“疟疾之作.无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟者耶。”症因脉治疟疾总论：“瘴疟之症，疟发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑”。中医内科疟疾4范围 本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。中医内科疟疾5病因病机 疟邪伏于表里 乘虚而入 饮食所伤 起居失调 正气虚弱 劳倦过度 邪正相争发作期正胜邪却休止期中医内科疟疾6 休作有时正疟 阳盛热多温疟 发作期 寒湿偏盛寒疟 瘴毒内
3、盛瘴疟（热瘴、冷瘴）传染流行疫疟 气血耗伤 病久 劳疟 休止期 遇劳即发 痰瘀互结 疟母 胁下痞块中医内科疟疾7诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据 二、病证鉴别二、病证鉴别 三、相关检查三、相关检查中医内科疟疾8一、诊断依据一、诊断依据（一）发作时寒战，高热，汗出热退，（一）发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。身楚，恶心呕吐等症。（二）多发于夏秋季节和流行地区，或（二）多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大。出现脾脏肿大。中医内科疟疾9二
4、、病证鉴别二、病证鉴别（一）与风温发热鉴别：（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。中医内科疟疾10二、病证鉴别二、病证鉴别（一）与风温发热鉴别：（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。中医内科疟疾11二、病证鉴别二、病证鉴别（二）与淋证发热鉴别：（二）与淋证发热鉴别：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相
5、搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。中医内科疟疾12二、病证鉴别二、病证鉴别（三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：（三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。中医内科疟疾13三、相关检查三、相关检查 典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结
6、穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，X线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断。中医内科疟疾14三、相关检查三、相关检查 尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于105/ml有助于泌尿系感染的诊断。中医内科疟疾15辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。中医内科疟疾16疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别
7、寒与热的偏盛进行处理。别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。当祛瘀化痰软坚。二、治疗原则二、治疗原则中医内科疟疾17三、三、分证论治分证论治（一）（一）正疟正疟 （二）温疟（二）温疟（三）寒疟（三）寒疟 （四）瘴疟（四）瘴疟（五）劳疟（五）劳疟中医内科疟疾18 症状：症状：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热。每日或间一二日发作一次，寒热休作有时。头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。舌红、苔薄白或黄腻,脉
8、弦。证机概要：证机概要：疟邪伏于少阳与营卫相搏，正邪交争。（一）（一）正疟正疟中医内科疟疾19 治法：治法：祛邪截疟，和解表里。方药：方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。中医内科疟疾20 柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳；和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏常山、草果、槟榔、半夏化痰化痰截疟截疟 生姜、红枣生姜、红枣调和营卫，兼顾胃调和营卫，兼顾胃气。气。常用药常用药中医内科疟疾21加减变化加减变化 1.痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔
9、白腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；酌加厚朴、苍术、陈皮；2.烦渴、苔黄、脉弦数者，烦渴、苔黄、脉弦数者，去生姜、去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生律。大枣，加石膏、花粉清热生律。中医内科疟疾22 症状：症状：发作时热多寒少，汗出不畅。头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤。舌红、苔黄，脉弦数。证机概要：证机概要：阳热素盛，疟邪与卫相搏，热旺于里。治法：清热解表，和解祛邪。（二）温疟（二）温疟中医内科疟疾23 方药：白虎加桂枝汤或白虎加人参方药：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用。但前方兼有疏表散寒，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于
10、温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。中医内科疟疾24 生石膏、知母、黄芩生石膏、知母、黄芩清泄邪热清泄邪热 柴胡、青蒿、桂枝柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；和解疏表；常山常山截疟祛邪。截疟祛邪。常用药常用药中医内科疟疾25加减变化加减变化 1.表邪已解，里热较盛，发热，汗多，表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，无骨节酸痛者，去桂枝。去桂枝。2.热势较盛而气津两伤者，热势较盛而气津两伤者，去桂枝加去桂枝加人参、北沙参。人参、北沙参。3.3.津伤较著，津伤较著，口渴引饮者，酌加生口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹地、麦冬、石斛、玉竹中医内科疟疾26症状：症状：发作时热少寒多。口
11、不渴，胸闷脘痞，神疲体倦。舌苔白腻，脉弦。证机概要：证机概要：素体阳盛，疟邪入侵，寒湿内盛。治法：治法：和解表里，温阳达邪（三）（三）寒疟寒疟中医内科疟疾27方药：柴胡桂枝干姜汤加减。方药：柴胡桂枝干姜汤加减。本方功能和解表里，温阳达本方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但热不邪，用于寒多热少或但热不寒之寒疟。寒之寒疟。中医内科疟疾28 柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳；和解少阳；桂枝、干姜、甘草桂枝、干姜、甘草温阳达邪；温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮陈皮散寒燥湿，化痰截疟。散寒燥湿，化痰截疟。常用药常用药中医内科疟疾29加减变化加减变化 1.但寒不
12、热者，但寒不热者，去黄芩苦寒之品；去黄芩苦寒之品；2.寒郁日久化热，心烦口干，寒郁日久化热，心烦口干，去去桂枝、草果，加石膏、知母。桂枝、草果，加石膏、知母。中医内科疟疾30 1.1.热瘴热瘴症状：症状：热甚寒微，或壮热不寒。头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：证机概要：热邪瘴毒内盛，邪陷心包治法：治法：解毒除瘴，清热保津（四）瘴疟（四）瘴疟中医内科疟疾31 方药：方药：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。常用药：常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿
13、截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。中医内科疟疾32加减变化加减变化 1.壮热烦渴者，壮热烦渴者，去半夏，加生石膏清去半夏，加生石膏清热泻火。热泻火。2.热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹酌加生地、玄参、石斛、玉竹 3.神昏痉厥，高热不退者，神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪急用紫雪丹清心开窍。丹清心开窍。中医内科疟疾33症状：症状：寒甚热微，或但寒不热。或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙。舌苔厚腻色白，脉弦。证机概要：证机概要：寒湿瘴毒内盛，蒙蔽心窍。治法：治法：解毒除瘴，芳化湿浊。方药：方药：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，
14、除瘴截疟。用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热，呕吐腹泻者。2.2.冷瘴冷瘴中医内科疟疾34 常用药：常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。加减：加减：1.嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍。2.若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。中医内科疟疾35症状：症状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻。面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗。舌质淡，脉细弱。证机概要：证机概要：疟邪久留，气血耗伤。治法：治法：益气养血，扶正祛邪 方药：方药：何人饮加减。本方功能补气养血。用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。（五）劳疟（五）劳
15、疟中医内科疟疾36常用药常用药 何首乌、人参、白术、当归、白芍何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；补益气血；陈皮陈皮理气和中；理气和中；生姜、红枣生姜、红枣调和营卫；调和营卫；青蒿、常山青蒿、常山祛邪截疟。祛邪截疟。中医内科疟疾37加减加减 1.气虚较著，倦怠自汗者，气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮可加黄芪、浮小麦；小麦；2.偏于阴虚，下午或夜晚兼见低热，舌质偏于阴虚，下午或夜晚兼见低热，舌质红绛者，红绛者，加生地、鳖甲、白薇；加生地、鳖甲、白薇；3.如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。中医内
16、科疟疾38症状：症状：久疟不愈，胁下结块，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦细涩。治法：治法：软坚散结，祛瘀化痰 方药：方药：鳖甲煎丸疟母疟母中医内科疟疾39转归预后转归预后 除瘴疟外，疟疾一般预后良好，目前有 特效药，经过及时治疗，大多较快痊愈。疟病日久，正虚邪恋，可形成劳疟，易反复发作，使病情缠绵。瘴症则病情严重，若抢救不及时，可致阴阳极度偏胜，心神蒙蔽，易导致死亡。中医内科疟疾40预防调摄预防调摄 本病为蚊传播，故应加强灭蚊、防蚊措 施。疟疾发作时应卧床休息。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予适当处理。饮食以易于消化，富有营养之流质或半流；久疟要加强饮食调补
17、。中医内科疟疾41小结中医内科疟疾42疟疾是一很古老的疾病，远在公元2000年前黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发作规律上分为“日作”、“间日作”与“三日作”。中医内科疟疾43 疟疾仍然是当今人类的最大杀手之一。“疟疾”一词在拉丁语中的含义是“坏的空气”；甚至古罗马人就意识到应避开某些沼泽地区的瘴气。但是，疟疾并不是由带病菌的空气造成的。中医内科疟疾44 然而，直到1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫；正如罗纳德罗斯在1892年怀疑的那样，而是由不流动的水中所繁殖的蚊子造成的。1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病
18、因才弄清楚。中医内科疟疾45 疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。疟原虫寄生于人体所引起的传染病。经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。疟疾（malaria）又名打摆子。中医内科疟疾46 疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者愈200万人。我国解放前疟疾连年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治和科研工作，疟疾的发病率已显著下降。中医内科疟疾47 凶险发作的抢救原则是：迅速杀灭疟原虫无性体；
19、改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂；维持水电平衡；对症。快速高效抗疟药 可选用：青蒿素注射液 100mg肌注，第1天2次，后每天1次，疗程3日。中医内科疟疾48 磷酸咯萘啶注射液 36ml/kg，加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注，23天一疗程。磷酸氯喹注射液 0.5g（基质 0.3g）加于5%葡萄糖液或生理盐水300500ml 中，静滴。第1天内每68小时1次，共3次，第2、3日可再给1次。滴速宜慢，每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/kg/次，较安全为2.5mg/kg，滴速1220滴/分。患者一旦清醒即改为口服。中医内科疟疾49 二盐酸奎宁注射液 0.5g加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300500ml，缓慢静滴，8小时后可重复1次。儿童剂量510mg/kg/次，肝肾功能减退者应减少剂量，延长间隔时间。肌注应双倍稀释深处注入，以防组织坏死。中医内科疟疾50 其它治疗 循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐；高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊；脑水肿应脱水；心衰肺水肿应强心利尿；呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器；肾衰重者可做血液透析；黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。中医内科疟疾51中医内科疟疾52中医内科疟疾53
