1、中医围术期处置中医围术期处置外科医生不能沦为手术匠外科医生不能沦为手术匠应该做到应该做到严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后2中医围术期处置w围术期（围术期（Perioperative Period）是）是指确定手术治疗时起，到与本次手术指确定手术治疗时起，到与本次手术相关的治疗结束为止的时期。包括术相关的治疗结束为止的时期。包括术前准备和术中、术后的监测与处理。前准备和术中、术后的监测与处理。完善的围术期处理是确保手术顺利、完善的围术期处理是确保手术顺利、术后康复的关键措施之一。术后康复的关键措施之一。w本章不讨术中麻醉问题本章不讨术中麻醉问题3中医围术期处置目的：目的：使手
2、术的相关各方以最佳状态进使手术的相关各方以最佳状态进入手术，手术过程顺利，减少术后并入手术，手术过程顺利，减少术后并发症，使患者尽早康复。发症，使患者尽早康复。手术分类手术分类（按缓急程度）（按缓急程度）w择期手术：如胃大部分切除等择期手术：如胃大部分切除等w限期手术：恶性肿瘤手术限期手术：恶性肿瘤手术w急症手术：大出血、消化道穿孔急症手术：大出血、消化道穿孔4中医围术期处置 对手术耐受的评判：根据患者年龄、对手术耐受的评判：根据患者年龄、全身情况、重要脏器功能、外科疾病全身情况、重要脏器功能、外科疾病严重程度、麻醉和手术的影响等情况严重程度、麻醉和手术的影响等情况进行评估进行评估w耐受力良好
3、：全身情况好，重要脏器耐受力良好：全身情况好，重要脏器功能正常或良好代偿中功能正常或良好代偿中w耐受力不良：重要脏器功能濒于失代耐受力不良：重要脏器功能濒于失代偿或或代偿中偿或或代偿中5中医围术期处置一般准备：一般准备：w心理准备心理准备：情绪上的安抚，病情上的告知，：情绪上的安抚，病情上的告知，知情同意书的签署知情同意书的签署w生理准备：生理准备：术后变化的适应训练；容量的术后变化的适应训练；容量的调整；胃肠道准备；预防感染；其他调整；胃肠道准备；预防感染；其他w预防性使用抗菌素的适应症：术野涉及感预防性使用抗菌素的适应症：术野涉及感染灶或靠近感染灶；肠道手术；长时间或染灶或靠近感染灶；肠道
4、手术；长时间或大手术；开放性创伤手术；恶性肿瘤手术；大手术；开放性创伤手术；恶性肿瘤手术；有植入物；大血管手术；器官移植有植入物；大血管手术；器官移植6中医围术期处置特殊准备：特殊准备：w营养不良：低蛋白血症，小于营养不良：低蛋白血症，小于30g/Lw高血压：高于高血压：高于160/100mmHg需要处理，用药至术晨需要处理，用药至术晨w心脏疾病：高危因素为心衰、心律失常、近期心绞痛心脏疾病：高危因素为心衰、心律失常、近期心绞痛w呼吸功能障碍：戒烟呼吸功能障碍：戒烟2周，排痰周，排痰w肝脏疾病：护肝，改善凝血功能肝脏疾病：护肝，改善凝血功能w肾脏疾病：低盐饮食，维持水、电解质、酸碱平衡，透析肾
5、脏疾病：低盐饮食，维持水、电解质、酸碱平衡，透析w肾上腺皮质功能不全：补充治疗肾上腺皮质功能不全：补充治疗w糖尿病：分级干预，复查血糖，预防低血糖糖尿病：分级干预，复查血糖，预防低血糖7中医围术期处置患者从手术结束到基本康复这一阶段的监测患者从手术结束到基本康复这一阶段的监测和处理措施。消减不适，预防并发症和处理措施。消减不适，预防并发症w常规处理常规处理w卧位和活动卧位和活动w常见不适的处理常见不适的处理w饮食饮食w预防感染预防感染w伤口处理伤口处理8中医围术期处置术后常规处理术后常规处理w监测监测：按不同病情送返病房或：按不同病情送返病房或ICU，监测，监测生命体征，出入量，必要时高级别监
6、护生命体征，出入量，必要时高级别监护w静脉补液静脉补液：术前禁水，术中失血失液术后：术前禁水，术中失血失液术后无法进食，心肺肾功能状态无法进食，心肺肾功能状态w导管及引流管导管及引流管：引流管是否通畅，引流量：引流管是否通畅，引流量和性质，适时拔出引流管和性质，适时拔出引流管9中医围术期处置卧位与活动卧位与活动w卧位：按不同麻醉方式、手术种类和患者卧位：按不同麻醉方式、手术种类和患者病情来选择术后体位病情来选择术后体位w活动：早期活动，循序渐进。循环不稳、活动：早期活动，循序渐进。循环不稳、严重感染、出血风险、制动者除外严重感染、出血风险、制动者除外w早期活动的优点：减少肺部并发症；改善早期活
7、动的优点：减少肺部并发症；改善全身血液循环，血栓、褥疮；利于肠道及全身血液循环，血栓、褥疮；利于肠道及膀胱功能恢复；增强患者信心膀胱功能恢复；增强患者信心10中医围术期处置饮食饮食w非腹部手术：非腹部手术：根据手术大小、麻醉方式和病人根据手术大小、麻醉方式和病人反应决定进食时间，局麻反应决定进食时间，局麻椎管内麻醉椎管内麻醉全麻，全麻，先流质再普食先流质再普食w腹部手术：腹部手术：消化道手术术后禁食消化道手术术后禁食1-2天，第天，第2-3天胃肠蠕动恢复肛门排气后进流质，天胃肠蠕动恢复肛门排气后进流质，5-6天进半天进半流质，流质，7-9天恢复普食天恢复普食禁食期注意水、电解质和营养补充，长期
8、不禁食期注意水、电解质和营养补充，长期不能进食者用肠外营养能进食者用肠外营养12中医围术期处置预防感染预防感染 原则上清洁手术可不使用抗菌素，原则上清洁手术可不使用抗菌素，如果判如果判断术后感染的可能性大，需要给予足量抗断术后感染的可能性大，需要给予足量抗菌素，另外严格无菌操作，充分术前准备，菌素，另外严格无菌操作，充分术前准备，改善营养状态，伤口的合理护理等可控制改善营养状态，伤口的合理护理等可控制术后感染发生率术后感染发生率13中医围术期处置伤口处理伤口处理w伤口换药：一般第伤口换药：一般第3天换药，检查有无红肿天换药，检查有无红肿热痛等感染症状热痛等感染症状w缝线拆除：颈部：缝线拆除：颈
9、部：4-5天；下腹部、会阴：天；下腹部、会阴：6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部：天；胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天；四肢：天；四肢：10-12天；关节：天；关节：14天。青少年天。青少年适当提前，老年人、营养不良者适当延后适当提前，老年人、营养不良者适当延后w切口愈合记录：见后切口愈合记录：见后14中医围术期处置根据创手术中污染的可能性将切口分三类根据创手术中污染的可能性将切口分三类：清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部 切除术等。皮
10、肤不容易彻底灭切除术等。皮肤不容易彻底灭污染切口，用污染切口，用“”代表是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的代表是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的 切口切口愈合的分级也有三：愈合的分级也有三：、甲级愈合，是指愈合优良，没有不良反应的甲级愈合，是指愈合优良，没有不良反应的乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。积液等但未化脓。丙级愈合，用丙级愈合，用“丙丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。代表，是指切口化脓，需切开引流。甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“/
11、甲甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“/乙乙”15中医围术期处置乙丙16中医围术期处置本章叙述一般并发症w术后出血术后出血w切口并发症切口并发症w肺部并发症肺部并发症w泌尿系感染泌尿系感染w下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成17中医围术期处置术后出血术后出血w术后术后24小时内多发小时内多发w创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛的小动脉创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛的小动脉残端复通、凝血功能障碍残端复通、凝血功能障碍w观察：引流管；生命体征；观察：引流管；生命体征；B超或体腔穿刺超或体腔穿刺w预防：纠正凝血功能；术中严格止血；结扎牢预防：纠正凝血功能；术
12、中严格止血；结扎牢固；关闭切口前仔细检查活动出血点固；关闭切口前仔细检查活动出血点w治疗：输液输血、止血药、无改善再次手术治疗：输液输血、止血药、无改善再次手术18中医围术期处置切口并发症切口并发症切口感染切口感染w3-4%w疼痛、体温呈上升趋势，局部红肿、疼痛、疼痛、体温呈上升趋势，局部红肿、疼痛、渗出、缝线感染；渗出、缝线感染；w加强营养、无菌操作，缝合不留死腔、及加强营养、无菌操作，缝合不留死腔、及时换药；抗菌素使用观察时换药；抗菌素使用观察w如以感染，拆除缝线，通畅引流，换药，如以感染，拆除缝线，通畅引流，换药，理疗理疗19中医围术期处置切口并发症切口并发症切口裂开切口裂开w多发生于腹
13、部切口一周左右；多发生于腹部切口一周左右；w原因：营养不良、缝合不良、术后咳嗽、呕吐、原因：营养不良、缝合不良、术后咳嗽、呕吐、用力排便、切口感染、拆线过早用力排便、切口感染、拆线过早w表现：部分裂开（肌层和腹膜）或完全裂开表现：部分裂开（肌层和腹膜）或完全裂开w预防：除防止上述原因外，使用腹带，腹胀明预防：除防止上述原因外，使用腹带，腹胀明显者胃肠减压显者胃肠减压w治疗：完全裂开者送手术室缝合；不完全裂开治疗：完全裂开者送手术室缝合；不完全裂开视情况定视情况定20中医围术期处置肺部并发症肺部并发症w老年人、吸烟史、急慢性呼吸道疾病、胸腹部老年人、吸烟史、急慢性呼吸道疾病、胸腹部大手术、气管内
14、全麻、疼痛引起咳痰不充分大手术、气管内全麻、疼痛引起咳痰不充分w肺不张、肺部感染；早期发热、呼吸急促、心肺不张、肺部感染；早期发热、呼吸急促、心率快，咳嗽痰难咯出；肺实音、呼吸音减弱或率快，咳嗽痰难咯出；肺实音、呼吸音减弱或消失、湿罗音、消失、湿罗音、X线线w鼓励排痰、深呼吸；抗菌素；祛痰剂和雾化吸鼓励排痰、深呼吸；抗菌素；祛痰剂和雾化吸入；严重者气管内插管吸痰入；严重者气管内插管吸痰w预防：改善全身状况，戒烟预防：改善全身状况，戒烟2周，术前深呼吸周，术前深呼吸锻炼，避免误吸，镇痛锻炼，避免误吸，镇痛21中医围术期处置22中医围术期处置泌尿系感染泌尿系感染w各种原因引起的尿潴留、多次导尿、长
15、时各种原因引起的尿潴留、多次导尿、长时间留置尿管间留置尿管w膀胱炎、肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛、膀胱炎、肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛、排尿困难、发热、肾区痛；白细胞升高，排尿困难、发热、肾区痛；白细胞升高，尿镜下红、白细胞，培养有细菌；防治尿尿镜下红、白细胞，培养有细菌；防治尿潴留、抗菌素潴留、抗菌素w低位尿路感染是最常见的院内感染之一低位尿路感染是最常见的院内感染之一23中医围术期处置下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成w危险因素：危险因素：40岁以上、肥胖、静脉曲张、吸烟、血液岁以上、肥胖、静脉曲张、吸烟、血液粘稠度高、长期卧床或制动粘稠度高、长期卧床或制动w表现：下肢肿痛，浅静脉扩张，皮温升高，肺拴塞表现：下肢肿痛，浅静脉扩张，皮温升高，肺拴塞w防：高危者适当祛聚、抗凝预防，鼓励早期活动防：高危者适当祛聚、抗凝预防，鼓励早期活动w治：卧床休息，患肢太高，祛聚、抗凝、溶栓治：卧床休息，患肢太高，祛聚、抗凝、溶栓24中医围术期处置25中医围术期处置
