1、NEJM 2009，Jan 29David M.Shlaes,Clinical Infectious Diseases 1997;25:58499床床常常见见感感染染的的治治疗疗医医院院获获得得性性肺肺炎炎腹腹腔腔内内感感染染粒粒缺缺感感染染耐耐药药菌菌感感染染的的抗抗菌菌素素治治疗疗如如何何优优化化抗抗菌菌治治疗疗嗜麦芽窄食单胞菌74859株革兰阴性菌分布IMP、MEM耐药率均耐药率均1%，对，对PIP/TAZ、CPA/SB、AMK耐药率耐药率10%头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟耐药率头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟耐药率20%耐药率耐药率(%)(%)耐药率耐药率(%)(%)对对内酰胺类内酰胺类(
2、除氨苄西林外除氨苄西林外)、AG、FQ和和SMZco的耐药率比的耐药率比ESBLs(-)株高株高对亚胺培南美罗培南耐药率均对亚胺培南美罗培南耐药率均1，对，对PIP/TAZ、CPZ/SB耐药率耐药率10，对头孢西丁、，对头孢西丁、AMK耐药率耐药率15IMP、MEM耐药率均耐药率均1%对头孢西丁、头孢吡肟、对头孢西丁、头孢吡肟、CPZ/SB、PIP/TAZ、AMK耐药率耐药率40%40%耐药率耐药率(%)(%)对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素耐药率分别为舒巴坦、米诺环素耐药率分别为11.611.6 、31.431.4对亚胺培南、美罗培南耐药率为对亚胺培南、美罗培南耐药率为30304141
3、对其余药物耐药率均对其余药物耐药率均5555耐药率耐药率(%)(%)不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较对各种抗菌药的耐药率较MSSA和和MSCNS高高MRCNS对抗菌药的耐药率较对抗菌药的耐药率较MRSA低低未发现未发现VISA和和VRSAMRSA对对内酰胺类、氨基糖苷类、内酰胺类、氨基糖苷类、FQ和大环内酯类耐药率高和大环内酯类耐药率高对磷霉素、利福平、对磷霉素、利福平、SMZ/TMP有有4573%敏感率敏感率对
4、万古霉素敏感对万古霉素敏感耐药率耐药率(%)(%)对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素和利福平耐药率分别为氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素和利福平耐药率分别为51.2和和60.8对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低对庆大霉素、氨苄西林耐药率分别为对庆大霉素、氨苄西林耐药率分别为77.4和和88.9.12株株VRE（Van A型型11株，株，Van B型型1株）株）预预防防性性使使用用预预防防用用药药目目的？的？应应该该如如何何使使用
5、？用？外外科科手手术术预预涉涉及及的的器器官官和和腔腔隙隙感感染染但但不不包包括括与与手手术术无无直直接接关关系、系、术术后后可可能能发发生生的的全全身身性性感感染染结肠切除术结肠切除术胃胃/食管手术食管手术胆囊切除术胆囊切除术脾切除术脾切除术阑尾切除术阑尾切除术矫形手术矫形手术疝修补术疝修补术经腹子宫切除术经腹子宫切除术剖腹产术剖腹产术甲状腺切除术甲状腺切除术乳腺切除术乳腺切除术(%)Yalcin报道的报道的4146例手术表明了例手术表明了不同手术不同手术SSI发生率的极大差异发生率的极大差异外外科科预预防防用用治治疗疗病病原原主主导导地地位位已已被被上上述述病病原原菌菌取取代代出出现现了了
6、PRSP、MRS及及VRE、VISAGNBE.coli、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌有有所所减减少少克克雷雷伯伯菌菌属、属、肠肠杆杆菌菌属属及及其其他他假假单单胞胞菌菌属属增增多多出出现现了了产产ESBLs的的E.coli和和克克雷雷伯伯菌菌属，属，多多重重耐耐药药铜铜绿绿假假单单胞胞菌，菌，以以及及对对FQs耐耐药药的的E.coli中华血液学杂志2004,25:328发热（体温发热（体温38.3）+中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（500中性粒细胞中性粒细胞/mm3）低危险性低危险性高危险性高危险性静脉静脉口服口服需要万古需要万古霉素霉素不需要万古不需要万古霉素霉素环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西
7、林/克克拉维酸拉维酸（仅用于成人）（仅用于成人）单药治疗单药治疗头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类两药联合两药联合氨基糖苷类氨基糖苷类+抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类万古霉素万古霉素+万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶或碳青霉烯类或碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类3-5天后再评价天后再评价IDSA Guideline.WT Hughes et al.Clin Infect Dis 34:730,20023-53-5天天+-调调整整抗抗生生素素后后再再治治疗疗4872小小时时发发热热仍仍持持续续未未退退
8、-退退热热后后尚尚未未停停用用抗抗生生素素又又再再次次发发热热者者以以上上情情况况高高度度怀怀疑疑真真菌菌感感染，染，应应即即进进行行相相关关检检查查并并经经验验性性抗抗真真菌菌治治疗疗初初始始治治疗疗是是否否联联病病情情危危重重者者严严重重粘粘膜膜炎炎有有MRSA定定植植者者MRSA感感染染率率较较高高的的单单位位以以上上情情况况初初始始治治疗疗即即联联合合万万古古霉霉素，素，其其他他患患者者初初始始治治疗疗3-5天无无效效后后或或培培养养结结果果阳阳性性时时再再加加用用糖糖肽肽类类抗抗生生素素体外抗菌活性并不My doctor sent me here to return the medi
9、cine that did not work as its demo in the lab!在实际使用抗生素的时候，需要同时考虑在实际使用抗生素的时候，需要同时考虑PK和和PD两个因素两个因素From Craig WA.Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters:Rationale for antibacterial dosing of mice and men.Clin Infect Dis.1998;26:112.)抗生素抗生素剂量剂量血浆血浆有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间吸收吸收分佈分佈排泄排泄Pharmacokinetics 药代动力学药
10、代动力学Phamacodynamics药效学药效学组织和体液中组织和体液中有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间感染部位感染部位有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间药理、毒理药理、毒理学学作用作用抗菌效果抗菌效果及及抗菌时间抗菌时间Craig,4th ISAAR,Seoul 2003Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症药物滥用药物滥用增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病低蛋白血症低
11、蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率Kollef.Clin Infect Dis 2000;31(suppl 4):S131-S138 Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155经验性抗生素治疗注意：Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.联联合合用用药药是是否否15恶化恶化 痊愈痊愈Go Hard Go Home优化的抗感优化的抗感染治疗方案染治疗方案+药物安全性药物安全性药物经济学药物经济学对微生物环境的影对微生物环境的影响响谢 谢！
