1、1一、明确诊断二、确定治疗目标三、制定治疗方案四、开始药物治疗五、评估和干预2第一步：明确诊断 作出正确诊断：是正确治疗的开始。综合分析各种临床信息，包括 病人主诉 详细的病史 体格检查 实验室检查 其他特殊检查等3正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节，促使病情向好的方向转归。4实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必需的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一个中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下开始阿司匹林治疗
2、，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。5需要指出的是，在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对分娩过后如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。6第二步：确定治疗目标 治疗目标即疾病治疗预期达到的最终结果。治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。目标的确立是一个决策过程，不仅从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。7 治疗目标的确定往往需要及病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药物治疗方案的复
3、杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效比如控制高血压是高血压治疗的首要目标，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。妊娠妇女治疗方案 8治疗目标的确定实际也设立了一种对治疗结果的期望，建立了医患双方对最终治疗结果的评估标准。值得注意的是，如果病人对治疗结果的期待及医生确定的治疗目标不同，当这种期待在治疗中未能实现时，就可能导致病人对医生的不信任，从而影响病人对治疗的依从性(compliance)。9例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药。因此，要通过及病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。10第三步：制定治疗方案 针对一个治疗
4、目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。11给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。如果已知该病人及药物消除有关的主要器官有疾病，则需对给药方案进行适当调整。12布洛芬主要经肾脏消除，因此治疗前需评估病人的肾功能，若肾功能正常，则根据布洛芬的半衰期(约2小时)需每日给药3-4次。推荐的剂量是200一400mg次，每日3次。肾功能减退者，选用缓释制剂以减少给药次数，不过治疗成本会有所增加。13第四步：开药物始治疗 开具一张书写清楚、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治
5、疗，这恰恰是开始。再好的药物治疗方案，如果病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。随着病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们可能越来越不愿意被当作药物治疗的被动接受者。因此，临床医药工作者应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。14比如需要向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)15第五步：评估和干预 在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标及毒性的观察终点(en
6、dpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。16对一个具体病人，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。虽然基因型测定(geno-typing)和治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)等措施有助于个体化用药，但目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗-监测-治疗的反复尝试(trial and error)。17对治疗的监测有两种方式：被动监测：向病人解释出现治疗效果的表现，如果无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。主动监测：依据疾病类型、疗程、处方
7、药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回答两个基本问题：治疗达到预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?18 治疗有效：如果病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物及剂量方案，检查对病人的指导是否正确，有无药物相互作用等因素19 治疗无效：如治疗无效(不论有无不良反应)，应重新考虑诊断是否正确、治疗目标及处方药物是否恰当、剂量是否太低、疗程是否太短、给予病人的指导是否正确，病人是否正确服药(依从性)和对治疗的监测是否
8、正确。若能找出治疗失败的原因，则可提出相应的解决办法如调整给药方案、更换药物、改善病人依从性等。若仍不能确定治疗为什么无效时，应考虑换药，因为维持无效的治疗无益而有害，且浪费资源。20无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。21 选择的原则：有效性 安全性 经济性 方便性22 有效性(efficacy)是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。为了产生疗效，药物必需达到最低有效血药浓度。理想的药物应具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达
9、到所需的治疗浓度。23安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。经过临床前药理和毒理学评价以及上市前临床试验，只有满足基本的安全性要求的药物才得以进入临床。追求绝对安全是不可能的，也不符合科学原理。病人从药物治疗中获益的同时也必然会冒一定风险，临床医药工作者需要在二者间权衡后作出选择。理想的药物治疗应有最佳的获益风险比(benefitrisk ratio)。24不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求(或者说对风险的可接受程度)也不一样。例如：普通的抗感冒药一般只有助于减轻不适感觉，或许也能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险那是不能接受的；而抗肿瘤药能延长病人的生
10、存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受25为了保证患者的用药安全，选药时应注意以下几点药物的禁忌症 配伍用药，不一超过3-4种，同类型-相同副作用特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者（潜伏27）26是合理用药的基本要素。并不是意味着用药越少、越便宜越好，而是指消耗最小的成本，获得最大的效果。考虑药物的治疗成本时应该注重的是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的药费。因为有可能较高的药费支出(及低费用药物相比)可以缩短住院天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效
11、果(costeffectiveness)的药物即使药费较高一些也是值得选用的。2728实现合理用药的基本要求。1、适当的药物2、适当的剂量3、适当的时间4、适当的途径5、适当的患者6、适当的疗程7、适当的治疗目标291、为药物治疗创造条件2、确定治疗目的3、选着合适用药时机4、选择合适剂型和给药方案5、悬着合理配伍用药6、确定合适的疗程7、药物及非药物疗法的结合30给药方案通常指确定药物的剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等维持有维持有效血药效血药浓度浓度31根据药物产生的疗效患者的耐受程度出现的不良反应调整方案调整方案最佳治疗效果最佳治疗效果32制定给药方案时，首先必须明确目标血药
12、浓度范围和相关药动学参数。目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。（了解）33药物手册和药品说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量大多数是能够保持有效血药浓度的平均剂量，一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体化模式方案。由于多数情况下患者的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。341、根据半衰期制定给药方案2、根据平均稳态血药浓度制定给药方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。此方案通常是选定平均稳态血药浓度和给药间隔时间，而调整剂量。35ssds
13、sF DFDCK VCLCCLDFK为消除速率常数Vd为表观分布容积CL为清除率F为生物利用度D 为给药剂量为给药间隔时间见例题见例题1 1及课后习题及课后习题36从药效学的角度出发，给药后能产生最小治疗效应的血药浓度称为治疗阈（yu），即最低有效浓度，出现人体能耐受的最大不良效应时的血药浓度称为治疗上限，两者之间的范围称为药物的治疗窗。1、治疗窗改变：治疗窗的位置和宽度可在药效学因素的影响下发生改变。37CDDC2、血药浓度-时间曲线改变：药动学因素可使血药浓度-时间曲线整体升高或降低，甚至超出治疗窗范围以外式中式中D D 为为原给药剂原给药剂量，量，DD为校正剂为校正剂量，量，C C为实测
14、血药浓为实测血药浓度，度，CC为目标为目标血药浓度血药浓度见例238该公式适用于血药浓度及剂量成线性关系的药物必须在血药浓度达稳态后才可采血393、治疗窗和药-时曲线均改变：在疾病状态下，药物治疗窗和药-时曲线均可发生改变。40个体差异明显的药物，可根据其个体参数值来制定、调整给药方案。利用此法只需采血两次，即可得到及给药方案相关的两个重要参数：消除速率常数（K）和表观分布容积（Vd）121lnCCCK1KdDeVC41式中：（了解）C1为第一次所测血药浓度值C2为第二次所测血药浓度值D 为试验剂量为给药间隔时间使用该法时注意该法不能在血药浓度达稳态时使用注意在消除相时采血血样测定必须准确，否
15、则计算的参数误差较大42广义的依从性(compliance)是指个人的行为及医疗或保健的建议相符合的程度。从药物治疗的角度，患者的依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度，或者说对医师医嘱的执行程度。它是药物治疗有效性的基础。依从性分为三类：不依从、完全依从、部分依从。不遵守、执行医嘱的，称之为不依从，轻者贻误病情，导致药物预防治疗失败，种着会增加不良反应的发生率和加重不良反应。43在影响药物治疗效果的诸多因素中，患者的不依从越来越引起医药工作者的关注。无论药物选择和剂量方案制定有多么正确，如果病人不依从(noncompliance)也将难以产生预期的治疗效果。事实上，当一个患者从医生手上接过处
16、方时，随后实施治疗的责任也一同转移到了患者自己身上：按方取药、依照正确的剂量、恰当的时间和次数、空腹或餐后、规定的疗程等等一系列要求来使用特定的药物。在这一过程中任一环节上偏离医生的用药要求，都会导致程度不同的不依从，从而影响治疗效果。441、患者因素：对疾病的认识有误；文化层次高低不同，对治疗方案理解有限；老年人年迈健忘，可出现漏服或重复服用现象；职业对用药依从性的影响也很大；由于疾病对患者造成的精神压力，在紧张焦虑的情况下，患者难以记住医嘱而错误用药，也造成用药不依从性；对治疗希望过高，害怕疾病带来的痛苦，为追求快速治疗效果，乱投医乱用药，不遵医嘱，甚至盲目自购药品服用。45医务人员服务行为的规范及否直接影响患者心理；医务人员本身专业知识局限 沟通技巧欠缺，沟通方式欠妥46药物理化性质影响依从性因药物的不良反应某些药物说明书表达不清474、治疗方案因素：患者不依从性及治疗方案的复杂性有关。5、疾病本身的因素48患者不依从的直接后果取决于不依从的程度、治疗药物的浓度-效应关系及治疗窗大小。491、面询法2、药片计数法3、自我报告法4、观察药物不良反应法5、其他方法501、建立全面的健康教育体系，加强患者关于疾病防治知识的教育；2、提高患者用药的依从性，很大程度上取决于医师的治疗方案及患者对疾病的认识；3、药师是负责处方审核、药品调配的专业人员。51
