1、主要存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制有药物安全性监测管理制度，按规定报告药物不良反应配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药建立与完善医事管理规定的相关要求，设立药事管理委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度2药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作3医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作4.药事管理学委
2、员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料5.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进建立与完善医的药事管理制度。2医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。要求：1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3有保证上述制度落实的相关措施。4优先使用国家基本药物符合相关规定。5抗菌药物等临床使用符
3、合相关规定。建立与完善医加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。3“基本用药供应目录”品规数，不超过规定的品规数。要求：1定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2定期评估药品储备情况，85以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。3.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2有药品质量管理相关制度和药品质量报
4、告途径与流程。3有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。要求：1定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。2每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。3对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。4.库房发出药品质量合格率100%。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，药品进行养护和质量检查。2药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度计，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮
5、片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账
6、物相符。9药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。要求：药品管理资料完整、详实，有可追溯措施加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5有“特殊管理药品”的应急预案。要求：1药剂科定期对“特殊管理药品”
7、进行检查，至少每月1次。2“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，1有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。要求：1.药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。2.并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，药事管理规定和处方管理办法等有关规定
8、制定药品调剂制度和操作规程。2药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。6急诊有24小时的药学调剂服务。要求：1药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3调剂室面积符合相关规定。4.有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作
9、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3及时追回调剂错误的药品。4有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。要求：1对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。2对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。3.根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，运行1有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系
10、统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计等。要求：通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。执行处方管理办法，开术规范1有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4有超说明书用药管理的规定与程序。执行处方管理办法，开管理办法制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医
11、师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2医师处方签名或签章式样，分别在医务科、药剂科留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。5处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。要求：1不合理处方5%。2处方药品通用名使用率达100%。3.并定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。执行处方管理办法，开药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2对不
12、规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。要求：1有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2调剂室年出门差错
13、率001%。3由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。执行处方管理办法，开方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。3有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术。4对不合理处方进行干预。要求：根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物考评机制国家基
14、本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制1按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。3.有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施。4.统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。按照抗菌药物临床应用指导原则检查、干预和改进措施1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。要求：1根据本院抗菌药物临床应用监测的结
15、果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。按照抗菌药物临床应用指导原则则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。4有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标
16、准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。5抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。6药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。7.抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。按照抗菌药物临床应用指导原则物的有关规定1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。要求：1.类切
17、口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。2.“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。按照抗菌药物临床应用指导原则药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。3.对抗菌药物购用有专项监督。有药物安全性监测管理制1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品
18、的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。要求：1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。3.建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。有药物安全性监测管理制熟练执行1有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。3有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。4应急药品具有可及性和质量保证。5.有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案配备临床药师，参与临床药物治疗，工作1有根据医疗机构药事管理规定，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。2在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。3以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。4药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。5开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。
