1、重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法背景 重症感染往往是造成患者死亡的重要缘故。令人担忧的是随着抗生素的大量使用,耐药菌株的不断增加,使原有效的抗生素变得无效,甚至出现交叉耐药,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。2传统的初始经验治疗观念、存在的问题 由于效果不佳,估计经常要调换抗生素。反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环),易导致耐药菌出现。结果重症病人失去治疗时机,甚至死亡。病情控制欠佳、住院时间延长、费用增加。5Bassetti M,Poulakou G,Ruppe E,et al、Antimicrobial resistance in
2、 the next 30 years,humankind,bugs and drugs:a visionary approach、J、Intensive Care Medicine,2017(1):1-12、降阶梯治疗(DeEscalation Therapy)策略是在2001年3月第21届急诊医学与监护医学国际研讨会与7月在第22届国际化疗会议上提出的。美国学者Kollef于2001年以“医院获得性肺炎与降阶梯治疗”为题发表文章,正式使用降阶梯(de-escalation)治疗一词,表述了重症感染的抗菌治疗新理念,为改善重症感染患者预后与幸免广谱抗生素过度使用防止耐药之间找到了平衡点。6 早
3、期在获得病原微生物信息之前,针对最估计的病原微生物给与积极的经验性广谱抗生素治疗,能够降低病死率,这已是国际性的共识,并写入了指南。但使用抗生素目标是增加危重患者的存活率时防止细菌耐药性的产生。因此,指南推荐采纳降阶梯治疗的策略。7Levy M M,Rhodes A,Phillips G S,et al、Surviving Sepsis CampaignJ、Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine,2016,95(12):2484、Kollef研究发现对严重细菌感染,若起
4、始治疗不当,再换用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率。耐药菌株不断增加,甚至出现交叉耐药的情况下,在初期时期使用广谱抗生素不但可提高重症感染患者的存活率,还能防止产生细菌耐药性,因此,对重症感染患者采纳抗感染降阶梯治疗应是最佳选择与好的治疗策略。8Kollef M H,Sherman G,Ward S,et al、Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients、J、Chest,1999,115(2):46
5、2-474、910降阶梯治疗包括什么？降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)该策略包括两个时期:第一时期:开始即选用广谱、强效、足量的抗生素,或通过联合用药,以尽量覆盖估计导致感染的病原微生物。目的在于迅速杀灭病原微生物,防止患者病情迅速恶化导致多器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数。使用抗生素前留取相应合格标本送病原学检测。11第二时期:当获得病原微生物信息后(一般在用药4872小时),如病情得到控制、临床症状改善、体温下降,此时再依照微生物学检查与药敏的结果,换用相对窄谱的抗菌药物方案,使之更具有针对性,以减少耐药菌发生的估计,并优化治疗的成本效益比。12降阶梯治
6、疗(De-Escalation Therapy)降阶梯治疗习惯征1、重症社区获得性肺炎、脑膜炎以及严重的原发性与自发性腹膜炎、脓毒症。2、存在危险因素(曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气)3、具有高危死亡风险的患者(如老年人、合并多脏器衰竭者、休克、APACHE 评分高者)4、由耐药菌引起的呼吸机相关性肺炎,院内获得性肺炎。13患者特征n病原学特点 细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多14n临床特点 来势凶猛 多种器官功能受损 死亡率高 耐药菌感染的重要危险因素 基础疾病 近期住院 接受抗生素治疗 长期住老年或慢性病护理院等。15降阶梯治疗的第一时期l一
7、旦怀疑存在严重感染,应马上开始经验性广谱抗生素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有估计的致病菌包括革兰阴性菌与阳性菌(包括MRSA),以提高首次用药成功率。16起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al、Chest 1999;115:462-474、医院死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p0、001p0、001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中,接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低选择起始适当治疗时要考虑的因素l患者特点:依照病史、感染部位,严重程度,医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性
8、选择治疗方案。l当地药敏与流行病学资料:依照药敏资料,并考虑既往的抗生素治疗,选择能够覆盖所有估计致病菌的经验性治疗方案。18选择起始适当治疗时要考虑的因素l起始抗生素治疗的剂量及疗程:选择对感染部位穿透性较好且具有特别好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗(考虑抗生素的组织穿透性)。l联合治疗与单药治疗:起始的抗生素选择应能适当覆盖估计的致病菌,幸免耐药性的发生,假如必要联合用药时,联合方案应具有协同作用。19判断估计致病菌-经验性用药的基础依照临床表现,判断估计的致病菌 迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死,恶臭厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌 感染组织坏死,有黑缘产
9、黑类杆菌 组织坏死伴黄疸产气荚膜杆菌例:HAP(医院获得性肺炎)以ICU的获得性肺炎与呼吸机相关肺炎(VAP)较为常见;此外,HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。21例:VAP(呼吸机相关肺炎)由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为:VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期(15d)使用过抗菌药物。而导致VAP的主要是多重耐药细菌,包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs,其中90的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。22院内肺炎病原菌早
10、期中期晚期1 3 5 10 15 20肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肺克,大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数24哌拉西林她唑巴坦头孢吡肟氨曲南左氧氟沙星亚胺培南美罗培南利奈唑胺头孢她啶环丙沙星25黄勋,邓子德,倪语星,等、多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识J、中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9、确定念珠菌感染高危患者的危险因素 中性粒细胞减少症 免疫抑制治疗 腹部手术 长期广谱抗生素治疗 胃肠外营养 中心静脉置管 机体内念珠菌定殖部位超过两个选择药物 真菌首选:氟康唑,其次卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。27初始
11、抗生素经验性治疗失败缘故 造成病原体未被覆盖的缘故有:该种病原体在该医院不常见;感染源控制措施不适当;患者存在真菌感染,如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。未考虑抗生素在不同患者体内的药动/药效学(PK/PD)的差异28临床疗效的PK/PD 标记参数Reprinted with permission from Schentag JJ et al、Clin Infect Dis 2001;32(Suppl、1):S39-S46、Cmin(谷值)半衰期高于MIC时间时间血清浓度Cmax (峰值)AUC24MICMICMICAUC降阶梯治疗的第二时期l依照患者的临床表现(即初始广谱抗生素的疗效)关于决定是
12、否使用降阶梯治疗、采纳何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分重要。“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生,并优化成本效益比。30 指南推荐,检测降钙素原水平可被用来支持缩短脓毒症患者抗菌药物治疗的持续时间。大量的文献表明使用这种方法,可安全的降低抗生素使用,而对死亡率无不良影响。然而这必须建立在临床评估的基础上。31Levy M M,Rhodes A,Phillips G S,et al、Surviving Sepsis CampaignJ、Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal
13、 Medicine,2016,95(12):2484、“降级”时选择的药物种类l依照分离的细菌及其敏感性进行选择l依照初始治疗是否使患者有所好转 l依照患者体征与临床反应性,实施治疗时间个体化l采纳多种不同的药物,了解所使用药物的局限性(抗菌谱与剂量)32关于单药治疗选择的考虑假如培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌,可依照药敏结果选择抗生素;假如培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌,可选择既往成功治疗的药物,如:环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。假如患者之前接受过抗生素治疗,应考虑耐药的估计性。33有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符,但感染部位浓度低,难以奏效,还可引
14、起致病菌耐药。因此,在降级用药时,要熟悉掌握每一种抗生素的特点,不仅依照病原菌结果,还要结合抗菌药物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物,才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度,获得好的疗效。34疗程 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。一般流感嗜血杆菌1014天,肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天,铜绿假单胞菌2128天,金黄色葡萄球菌2128天,其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421天,军团菌、支原体及衣原体1421天。35接受降阶梯治疗患者的二重感染率并不增加 所谓降阶梯治疗,不仅指依照药敏结果选择窄谱抗生素,也指有效控制抗生素治疗的疗
15、程,因为疗程越长细菌耐药的概率越大。研究显示VAP患者抗生素治疗14d减至7d,耐药菌导致的二重感染由24%降至7、7%。36抗菌药物降阶梯治疗应用现状目前大、中城市医院的临床医师,特不是ICU临床医师对降阶梯治疗有较充分认识,能及时留取病原体培养标本,抗菌药物合理使用比较规范。但相当一部分临床医师对降阶梯治疗认识不足,在实际应用中对适合降阶梯治疗的病例而未采纳该疗法,造成病死率、耐药性或药物费用增加。37小结F不恰当的初始经验治疗可增加死亡率,不要保留广谱抗生素作为最后治疗手段。F降阶梯治疗策略应尽早进行。F降阶梯治疗应依照患者的具体临床情况,以及当地的细菌流行病学资料及药敏结果。F降阶梯治疗策略为高度怀疑耐药菌感染者以及具有高度死亡风险患者获益最多。3S(streamline therapy,stop use,short course)感谢您的聆听！感谢您的聆听！
