1、重症加强治疗病房医院感染 的预防与控制 福建医院感染管理质量控制中心 福建医科大学附属协和医院 陈丽芬 重症病房医院感染管理预防与控制1ICU患者医院感染的危险因素 基础疾病 免疫力低下 大量使用广谱抗菌素 侵入性操作 环境 其他 重症病房医院感染管理预防与控制2ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 1、ICU布局 ICU应该有特殊的地理位置 ICU开放式病床每床的占地面积、床单位的设置 ICU的基本辅助用房 ICU 各区域划分 重症病房医院感染管理预防与控制3ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 2、普通环境管理 ICU应具备良好的通风，采光条件，能独立控制室 内的温度和湿度。医疗区
2、域内的温度应维持在(241。5)左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。普通ICU：建议开窗换气每日定时开窗，可使用动态 空气消毒器，不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空 气。重症病房医院感染管理预防与控制4ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行 ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流 向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少 各种干扰和交叉感染。设计要求应该满足提供医护人 员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘，不积尘，耐腐 蚀，防潮防霉，防静电，容易清洁和符合防火要求的 总原则。重症病房医院感染管理
3、预防与控制5ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 各类物表：应保持无尘和清洁清水擦拭；血迹、体液污染 多重耐药菌流行或有医院感 染暴发 时消毒剂擦拭；洁具管理：不同区域的洁具应分开使用，使用 后清洗消毒，晾干分类放置。其他 重症病房医院感染管理预防与控制6ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 3、洁净环境管理 布局合理：洁净ICU包括洁净区、清洁区和污 染区。各区分区明确、标识清楚，不同区域间设置缓 冲区，并有屏障，各区域的门应保持关闭状 态，不得同时打开出入门。人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行。重症病房医院感染管理预防与控制73、洁净环境管理 温湿度、压差：洁净ICU内温度应在20
4、25，相对湿度为 50%60%，噪音为4050分贝，照明的平均照度为 150-200LX，室内压力应保持正压状态，洁净区对非 洁净区的静压差为10Pa、负压病室与缓冲间的 静压 差为-30Pa。日常监测：每月一次病室内的空气、物表细菌浓度监测。重症病房医院感染管理预防与控制83、洁净环境管理 洁净系统每年年检一次，内容为：洁净区工作截面风速；洁净区的洁净度；洁净区细菌浓度；洁净区对外的静压差；辅助洁净用房的换气次数，负压病室的送风、排风 量、负压值；日常监测报表。年检结果评定：日常监测报表不合格或项中一 项经补测仍不合格的洁净ICU应停止使用。重症病房医院感染管理预防与控制93、洁净环境管理
5、每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；送 风口清洁：1次/周。不同区域间的洁具应分开使用；拖把、抹布应 选用不易掉纤维的材质为宜。净化空调系统的检查、维护（专业技术人员负 责、ICU管理人员督查、备案）。重症病房医院感染管理预防与控制103、洁净环境管理 特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传播疾病患者的管理：必须入住在具有正负压转换功能的病室内，并使用负压通风系 统；一间负压病室仅能安排一个患者、无条件时可安排同类患者，限制患者到本病室外活动；启用负压通风系统时病室门应保持关闭状态，缓冲间两侧的门 不得同时开启并减少出入频率；患者离开病室后负压通风系统应持续运转15分钟后再进行消毒、清洁工作
6、；患者离开病室后立即更换高效过滤器、回风口过滤器、排风机 组中的中、高效过滤器，消毒剂擦拭回风口内外表面；重症病房医院感染管理预防与控制11负压病房 负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内压力相 对于大气压应为-30Pa；医护人员通过缓冲间进入病室。缓冲间包括前室或气闸室、更衣室，能有效防止压差的丧失，同时也阻止在门打开时污 染空气流出病室 病室至少应设置一扇自然通风窗，平时关闭，但在通风系统 发生故障或断电情况下开启实现自然通风。自然通风窗的锁 栓应放置在病室外部。所有门必须安装闭门器，除卫生间门 外，所有门应设置门锁，通向病室外部的门应有防止室内病 员开启的措施。重症病房医院感染管
7、理预防与控制12负压病房 负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及 病室与缓冲间、卫生间之间的压强梯度要求，并控制 病房内气流方向。进风与排风采用上送风、下排风的 方式；病室内的气流从“轻污染区”到“重污染区”作定向流 动，即气流应首先通过医护人员的工作位置，然后经 过感染源（病床床头附近），再到排风口。这样的气 流组织形式，可以防止医护人员因为处在感染源和排 风口之间而受到感染的可能。重症病房医院感染管理预防与控制134、手卫生管理 ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T3132009 医务人员手卫生规范 Standard for hand hygie
8、ne for healthcare workers In healthcare settings 2009-04-01发布 2009-12-01实施 中华人民共和国卫生部发布 重症病房医院感染管理预防与控制144、手卫生管理 1、手卫生(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒和外科 手消毒的总称。2、洗手(handwashing):医务人员用肥皂（皂液）和流动 水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过 程。3、卫生手消毒(hand antisepsis)：医务人员用速干手 消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒(surgical hand antisepsis)外
9、科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗 手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常 居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。重症病房医院感染管理预防与控制154、手卫生管理 洗手与卫生手消毒 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染 时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消 毒剂消毒双手代替洗手。重症病房医院感染管理预防与控制164、手卫生管理 在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位 移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血
10、液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。重症病房医院感染管理预防与控制174、手卫生管理 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照”六部洗手法”的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直 至手部干燥。重症病房医院感染管理预防与控制184、手卫生管理 洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施。配备非手触式水龙头 备清洁剂 备干手物品或者设施 备合格的速干手消毒剂 手卫生生设施的设置 应方便医务人员使用 重症病房医院感染管理预防与控制194、手卫生管理 ICU洗
11、手设施的要求 重症病房医院感染管理预防与控制204、人员管理 1、医务人员与患者比例：医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人 员。重症病房医院感染管理预防与控制214、患者的安置 1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如 开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐 药菌感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并 有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药 菌感染或携带
12、者集中安置。重症病房医院感染管理预防与控制224、患者的安置 4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和 其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应 安置于单间病房内。6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的 病人。重症病房医院感染管理预防与控制235、探视管理 1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探 视（0.5h,一人）。2建议穿访客专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更 换ICU内专用鞋入ICU。3探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。重症病房医院感染管理预防与控制245、探视管理 4进入病室探
13、视病人前，和结束探视离开病室 时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或 婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。重症病房医院感染管理预防与控制25二、ICU医院感染管理制度及操作规程 1、医院感染管理制度 重症监护病房医院感染预防和控制制度 消毒灭菌与隔离制度消毒药械的管理制度 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 医务人员职业卫生防护制度 手卫生制度 特殊感染与多重耐药菌感染消毒隔离制度 抗菌药物合理应用管理制度 工作人员进出管理制度 探视制度等 重症病房医院感染管理预防与控制26二、ICU医院感染管理制度及操作规程 2、标准
14、操作规程：呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染 切口感染 其他 重症病房医院感染管理预防与控制27医院感染的监测 ICU目标监测内容：ICU患者医院感染率 导管相关性血流感染 导尿管相关感染 呼吸机相关性肺炎 多重耐药菌监测等。重症病房医院感染管理预防与控制28静脉导管的种类 重症病房医院感染管理预防与控制29三、ICU常见医院感染预防与控制 导管相关性感染 定 义（美国CDC2002）导管相关性感染(catheter-related infection CRI)：由静脉插 管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有
15、意义的细菌生长（15CFU）。穿刺部位感染：导管出口部位有2cm的红肿或硬结，没用伴血流感染，没有化 脓。重症病房医院感染管理预防与控制30导管相关性感染 临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿 2cm的硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮 下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开 引流或坏疽，没有伴随血流感染。导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection CR-BSLs）：带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养 阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒
16、颤或血压降低），除导管外没 有明显的感染源。重症病房医院感染管理预防与控制31静脉导管相关血流感染的预防 病原学：引起CRI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染 感染率：导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030，病死率可达1020。重症病房医院感染管理预防与控制32静脉插管系统微生物可能入侵的途径 重症病房医院感染管理预防与控制33静脉导管相关血流感染的预防 CR-BSLs的发病机制：1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面 侵入血液；2、导管轴（包括接头及输注物的污染等），最常见的原因 可能是长期血
17、管插入装置腔内感染；3、远处部位引起的血源性播散。重症病房医院感染管理预防与控制34静脉导管相关血流感染的预防 影响CR-BSLs 的因素：微生物因素：主要为葡萄球菌属细菌的黏附能力；病人因素：与病人的年龄、病情、及宿主的免疫功能与 导管感染密切相关；导管相关素:如导管的材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5）、导管腔、抗菌物质包裹等；皮肤消毒及屏障隔离；插管技术及置管位置；其他：导管留置的时间、导管和输液系统的开放和使用 频率及输注液的性质等。重症病房医院感染管理预防与控制35预 防 加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染 的教育和培训；、严格
18、掌握适应症，除非有医学指征，否则避免 导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素；、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离 衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；重症病房医院感染管理预防与控制36预 防、医护人员在插入导管和放置导管时要求按 外科洗手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗 手的要求。执行最大的无菌屏障；、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，皮肤消毒剂最好使用2的氯已定，它较10 的碘伏和75乙醇能降低感染率，应让消毒剂 停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部 位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软 膏；重症病房医院感染管理预防与控制37预 防、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频 繁
19、更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳 剂后及时更换输液器；、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆 盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换 敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更 换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套 或无菌手套；重症病房医院感染管理预防与控制38预 防、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管 导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股 静脉穿刺；、对需长期（30天）使用者，使用经遂道置管、选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的 抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅 胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚 已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9
20、.5）；重症病房医院感染管理预防与控制39预 防、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单 孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管；、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗 澡，并在手术室内进行植入手术。、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新 穿刺置管。重症病房医院感染管理预防与控制40预 防 、及时去除任何已不再需要的静脉导管；、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于 48小时内重新放置导管。重症病房医院感染管理预防与控制41预防导管相关感染的套餐 手卫生 无菌技术 最大的无菌屏障 重症病房医院感染管理预防与控制42循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培 养，除非怀疑有
21、CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；重症病房医院感染管理预防与控制43循证医学不推荐的预防措施 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和 动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道 式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。重症病房医院感染管理预防与控制44呼吸机相关性肺炎的预防 一个仍被严重忽视的临床难题 重症病房医院感染管理预防与控制45概 念 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工气道（气管插管
22、/切开）同时接受机械通气24（）小时后，或 停用通气和拔除人工气道48小时内发生的 肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。重症病房医院感染管理预防与控制46病原学 细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52。常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 军团菌、病毒、真菌等。重症病房医院感染管理预防与控制47病原学 不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医 院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异:轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠 杆菌科为常见；重症、晚发和免疫损害者以革
23、兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒 为常见；产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和 医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。重症病房医院感染管理预防与控制48发病机制 、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要 来源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延 迟及张力降低者更易发生误吸。、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。、经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌的直接种植。4、血行播撒 引起的NP较
24、少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大 面积烧伤者。重症病房医院感染管理预防与控制49VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 策略 循症等级 保护病人 针对有创装置的措施 穿隔离衣、戴手套 B 气管内气囊压力足够 C 足够的营养支持 C 尽早去除鼻胃管和气管内插管 C 避免过度胃扩张 B 应用头面部湿化器进行湿化 A 体位改变、斜卧位 B 呼吸机管道内冷凝物引流 C 限制预防应激溃疡药 B 声门下引流 A 经口插管 D 重症病房医院感染管理预防与控制50VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 针对微生物措施 洗手、泰利比妥漱口 B 制定
25、控制感染计划 C 选择去肠道污染 A 昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素 B 重症病房医院感染管理预防与控制51VAP的预防 预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套，严格规范无菌操作（医疗器械的消毒灭菌）是最有效的预防措施 之一（尤其是在控制耐药菌爆发方面起着重要的作用）；、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用的物品和器械 定时消毒；、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；重症病房医院感染管理预防与控制52VAP的预防、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特殊感染、耐 药菌株和易感人群，减少交叉感染和感染爆发流行
26、的发生；气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使 用湿鼻替代加热的湿化器；2、积极使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性 呼吸衰竭的病人无创通气可用来替代人工气道以避免感染并发 症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可 以撤机和拔管，减少插管天数；重症病房医院感染管理预防与控制53VAP的预防 3减少误吸：、正确管理病人体位：取半卧位（30-45）可将胃内容物误吸 降到最低限度；、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插 管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断 地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊 造成慢
27、性误吸。气囊放气 或拔除气管插管前应确认气囊上方 的分泌物已被清除；重症病房医院感染管理预防与控制54VAP的预防 气囊压力要求CP18.5mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力37mmHg时可完全阻断血流 传统观点：每4-6小时气囊放气5-10分钟 目前研究：气囊不需要定时放气 重症病房医院感染管理预防与控制55MOV、MLT 最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（MLT)定义：气囊充气后吸气时无气体漏出 气囊充气后吸气时有少量气体漏出 方法：1.将听诊器放于气管处,向气囊 1.同MOV 内注气直到听不到漏气声 2.抽出0.5ml气体，可闻及少
28、量 2.抽出气体，从0.1ml开始，直到 漏气声 吸气时听到少量漏气声 3.再缓慢注气，直到吸气时听不 到漏气声 优点：1.不易发生误吸 1.减少潜在的气管损伤 2.不影响潮气量 缺点：1.比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸 2.有少量漏气，可影响潮气量 3.气囊上气道粘膜干燥 重症病房医院感染管理预防与控制56VAP的预防 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引 流；、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不 变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少 口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能
29、显 著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5天）和 MA的发生。重症病房医院感染管理预防与控制57闭合式气管内 吸引系统 重症病房医院感染管理预防与控制58VAP的预防、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管 可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下 端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或 小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如 鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过 度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。重症病房医院感染管理预防与控制59VAP的预防 4、减少口咽部、消化道内定植菌：对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗
30、，每26小时一次 、预防应激性溃疡药物的选择：胃液PH值和胃内细菌、VAP的发生率有 H2受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加 上口服不吸收的局部抗菌素，重症病房医院感染管理预防与控制60VAP的预防与控制、呼吸环路的正确管理：、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减少污 染，而且可增加A的发生率，小时天更换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流 入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天 更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内 地面，不可使冷凝水流向患者气道；呼吸环路串联雾化器是机械通气病
31、人的重要治疗装置、每小 时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干 燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒 重症病房医院感染管理预防与控制61VAP的预防 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存；不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择 高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯 消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧 乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；重症病房医院感染管
32、理预防与控制62VAP的预防 不必对呼吸机的内部进行常规消毒；预防导管内壁细菌生物膜的形成：有研究发现：内 壁覆银气管导管可显著减少近端导管的细菌负载 量，导管腔内庆大浓度较高时对生物膜的形成有一 定的预防作用。重症病房医院感染管理预防与控制63VAP的预防、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：预防性胃肠外给予抗生素易导致细 菌产生耐用性而增加相关病死率，现不主张采用。局部预防性使用抗生素：口咽部洁净护理可减少分泌物积聚 和微生物定植，可作为常规应用。局部预防性使用抗生素后呼吸 系统病原菌的耐药率也显著增加，故不建议常规使。、增强机体免疫力：高价的免疫球蛋白静脉滴注可减少的发生率、特别是
33、格兰阴性菌肺炎发生，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广谱抗生 素联合应用于中性粒细胞所致的感染可缩短发热期及减少感染所 致的并发症。重症病房医院感染管理预防与控制64VAP的预防 8 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患 者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人 员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；9 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育 培训。重症病房医院感染管理预防与控制65VAP的预防 美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命 挽救”计划中,VAP或“呼吸机干预体 系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:1、床头抬高304
34、5度,2、每日镇静剂间断停用,3、每日评估拔管可能性,4、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显 的效果。重症病房医院感染管理预防与控制66导尿管相关性尿路感染 概 述 尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。1、发病率：（NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的3545，居医 院感染的首位。2001和2003年我国2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感 染居医院感染的第3位（10.9%）；。重症病
35、房医院感染管理预防与控制672、流行病学 导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留 置体内造成感染非常普遍、7080%与导尿管 有关；其次是经尿道器械操作及开放性操作所 致。单次短暂导管插入 15 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 7天开始出现感染，15天以上者感染率可 达 100.重症病房医院感染管理预防与控制683、病原学 医院内尿路感染的病原菌约80为革兰阴性杆菌，其 中50以上为大肠埃希菌，其他为变形杆菌、铜绿假 单胞及克雷伯菌属等。引起医院内菌尿症的革兰阴性杆菌多数具有多重耐药 性。革兰阳性菌占20，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。重症病房医院感染管理预防与控制693、病原学
36、医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占 的比例也在增加。与基础疾病、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和 留置导尿管的广泛使用有关。可导致尿路感染的常见真菌有:酵母菌如念珠菌、隐球 菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等,最常见为白色念 珠菌。重症病房医院感染管理预防与控制704、感染源 内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为主。外源性 10%20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h 内。生殖道和外科手术感染经血引起泌 尿道感染。灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。医护人员的手：流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污 染导尿管而在留置导尿管的病人之
37、间传播 重症病房医院感染管理预防与控制714、感染源 频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的 一个很重要的随机因素。在几次流行中发现携带细菌长达几周甚至几个 月的无症状病人作为重要传染源引起继发病例。重症病房医院感染管理预防与控制725、感染途径 重症病房医院感染管理预防与控制735、感染途径 导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外 口周围细菌种植于膀胱；细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来 自于集尿袋及收集系统；几乎所有病人这种病原体沿 尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成 的。导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有 一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生物膜，细菌
38、在 粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内的 细菌可逃避抗菌素的作用，缓慢释放细菌引起尿路反 复感染。重症病房医院感染管理预防与控制746、UTI的危险因素 1、女性患者、老年患者；2、糖尿病；3、慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑 制剂，机体抵抗力低下 4、尿道周围革兰阳性细菌繁殖；5、反复打开密闭式引流系统，或引流袋高于膀胱合水 平 6、导尿管留置时间长，这是最重要的危险因素。重症病房医院感染管理预防与控制759、尿路感染标本收集方法 方法 清洁中段尿采集法；（晨尿10ml）膀胱穿刺法；肾盂尿采集法；导尿法；注意：用导尿管采集标本时，应消毒导尿管外部，按无 菌操作方法用注射
39、器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应 防止混入消毒液，不能从收集袋 尿路感染也可在 无菌操作下取尿道脓液 或分泌物标本。重症病房医院感染管理预防与控制769、尿路感染标本收集方法 尿标本采集时间：未使用抗生素前；取晨起第一次尿液送检或尿液在膀胱内应停留68小时 以上；在临床症状明显时收集。尿标本的运送和保存：用无菌容器盛标本；标本应立即送检，2小时内接种；若不能立即接种可将标本置于4-8的冰箱内保存，但不 得超过8小时；尿液中不得加入防腐剂或消毒剂。重症病房医院感染管理预防与控制7710、预 防 除非有强烈指征，应避免插入导尿管；如果必须插入导尿管，限制引流的持续时间；在导尿管插入和其他侵入性泌尿道
40、操作（如膀胱镜 检查，排尿功能检测，膀胱造影术）时保持正确的无 菌操作(各类腔镜必须灭菌水平)。在插入尿管以及操 作尿管或引流袋后必须卫生洗手或用擦手剂手消毒。重症病房医院感染管理预防与控制7810、预 防 选择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选择 二腔或三腔气囊硅胶导尿管；采用合适的润滑剂，插管动作轻巧，进行非创伤性 导管插入。尿道粘膜损伤、自然屏障破坏为细菌入侵 创造了有利条件。每日清洗和消毒尿道外口，尽量避免长期留置导管。妥当固定导尿管、防止滑动，使用一次性闭式引流 系统；保持引流通畅，无论病人处于何种体位，引流 管道的任何部分的位置不能高于膀胱水平；重症病房医院感染管理预防与控制7
41、910、预 防 保持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流管 道与导尿管脱离，若需分离导尿管-引流管连接处前应 先进行消毒；导尿管、引流管、集尿袋均应一次性使 用。多次间断导尿、使用抗生素可减少生物膜的发展，降低细菌和真菌的粘附，抑制已经黏附在导管上的细 菌等的生长。疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更 换导尿管。重症病房医院感染管理预防与控制8010、预 防 尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺或 膀胱手术后可能出现出血）采用密闭持续冲洗预防阻 塞。为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻 塞，可采用间断冲洗法。以发生的堵塞应更换导尿 管，不得冲洗。尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为 常规预防感染的措施来执行。重症病房医院感染管理预防与控制81预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002）已证明有效 未证明有效 限制导管持续时间 全身预防抗生素的应 用；采用无菌技术插管 膀胱冲洗；灭菌生 维持无菌密闭引流 盐水或抗生素滴注；引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的导尿管 每天应用抗菌剂清洗 会阴 重症病房医院感染管理预防与控制82
