1、1病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）2病毒性肝炎病毒性肝炎一、概述： Viral hepatitis是多种肝炎病毒引起的，以是多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的的一组全身性传染病。主要通肝脏损害为主的的一组全身性传染病。主要通过粪口、血液或体液传播过粪口、血液或体液传播。 主要临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。3病毒性肝炎病毒性肝炎 是我国感染率和发病率最高的传染病是我国感染率和发病率最高的传染病 以甲、乙型病毒性肝炎最常见！以甲、乙型病毒性肝炎最常见！ 约约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝阳性者可发展为慢性肝病病
2、 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其（慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为发生肝癌的相对危险率为10100倍。倍。4乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 全球约全球约3.5亿病人，死亡亿病人，死亡200万人年；万人年； 以亚洲（东亚、东南亚）感染率及发病以亚洲（东亚、东南亚）感染率及发病 率率最高。最高。5我国我国HBV流行状况流行状况HBVHBV流行率流行率 50%50%60%60%HBsAgHBsAg阳性率阳性率 9.75%9.75%。( (广东广东12.6-17.8%)12.6-17.8%)HBeAgHBeAg阳性率阳性率 31.94%31.94%无症状携带者无症状携带者 1.21.2
3、亿亿乙型肝炎病人乙型肝炎病人 约约28002800万万年发病率年发病率 230/10230/10万万HBVHBV相关疾病年死亡人数相关疾病年死亡人数 27.327.3万万6二、病原学二、病原学 己确定的有己确定的有5型：型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 不确定的不确定的2型型： HGV、T T V 7几种肝炎病毒的共同特点：几种肝炎病毒的共同特点：1)1) 除除HBVHBV和和TTVTTV属属DNADNA病毒外，其余均属病毒外，其余均属RNARNA病毒；病毒；2)2) 除除HBVHBV有有3 3个主要抗原抗体系统外，其余只有一个个主要抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统抗原抗体
4、系统；3)3) HAVHAV和和HEVHEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；4)4) 抵抗力较强，耐冷和干燥、一般浓度消毒剂无效抵抗力较强，耐冷和干燥、一般浓度消毒剂无效。 8（一）（一）HAV的基本特征的基本特征：1)微小微小RNA病毒科，嗜肝病毒科，嗜肝RNA病毒属病毒属；2)球形，直径球形，直径2732 nm ，无包膜；，无包膜；3)HAV的标志的标志：a.抗抗-HAV-IgM 持续持续812W，近期感染，近期感染；b.抗抗-HAV-IgG 保存多年，保存多年， 过去感染；过去感染； c.HAAg 可在粪便检出，用于科研可在粪便检出，用于科研。9（二
5、）（二） The Structure of HBVPOLCore, HBc antigenLHBsMHBsSHBsHBs antigenPartially double- stranded rc DNA42 nm(Smallest known DNA virus)嗜肝DNA病毒科，嗜肝DNA病毒属；10Danes particleSmall spherical particleFilamentous particles Or tubular structures11 乙乙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 (Hepatitis B Virus; HBV) 病毒的基因组病毒的基因组 HBV基因组又称
6、HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区S: preS1 ,pre-S2, HBsAg C: HBcAg Pre-C: HBeAgP: DNAp X Xgene (HBxAg)12 3.HBV3.HBV的抵抗力的抵抗力 强强 ! 能耐受能耐受604h; 4h; 煮沸煮沸10min10min和一般浓度的消毒剂。和一般浓度的消毒剂。 血清中血清中303032,保存保存6个月个月; 20可保存可保存15年年 高压蒸气消毒可灭活高压蒸气消毒可灭活 !易感动物易感动物 黑猩猩黑猩猩 无满意的细胞培养体系无满意的细胞培养体系Hepatitis
7、 B Virus; HBV 13 Marker 三大抗原抗体系统：三大抗原抗体系统： 抗抗 抗抗 抗抗 14 Marker 其他抗原抗体系统：其他抗原抗体系统： PreS1 g抗抗PreS1 PreS2g 抗抗PreS2 HBV-DNA HBV-DNAP 15（三）（三）HCV的基本特征的基本特征1.黄病毒科丙型肝炎病毒属；黄病毒科丙型肝炎病毒属；2.为为55nm直径的球形颗粒直径的球形颗粒；3.单股正链单股正链RNA（9400个核苷酸个核苷酸）4.分分6个组个组12个基因型：个基因型：中国北方中国北方2a型型南方南方1b型型香港香港 6a 型型16结合结合囊泡融合与病毒释放囊泡融合与病毒释放
8、RNA 复制复制正链正链负链负链翻译与多肽链加工翻译与多肽链加工脱壳脱壳与膜融合与膜融合病毒装配与成熟病毒装配与成熟胞饮作用胞饮作用HCV 生活生活周期周期17抗抗-HCV IgM 1.急性期急性期； 2.慢性慢性HCV活动复制期活动复制期。抗抗-HCV 1.有传染性；有传染性；2.无保护性无保护性；6.分子生物学标记：分子生物学标记： HCV-RNA 感染后感染后12周检出，周检出，1.HCV存在存在 2.有传染性；有传染性；3.评价抗病毒药物疗效评价抗病毒药物疗效。5.抗原抗体系统：抗原抗体系统：18（四）（四）HDV的基本特征的基本特征：1.是一种缺陷的是一种缺陷的RNA病毒，必须有病毒
9、，必须有HBV的的辅助才能复制、表达抗原、引起肝损害辅助才能复制、表达抗原、引起肝损害。2.球形，病毒包膜为球形，病毒包膜为HBsAg；3.只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统： HDAg 出现在血中数日，出现在血中数日， 急性感染急性感染； 抗抗-HDV IgM 3040d 急性感染急性感染； 抗抗-HD 慢性感染慢性感染；194分子生物学标记分子生物学标记： HDV RNA 为病毒复制、评价抗病毒为病毒复制、评价抗病毒 疗效的指标疗效的指标；5.HDV与与HBV 可同时感染，也可在感染 后再重叠HDV感染。20（五）（五）HEV的基本特征的基本特征：1) 属于属于 病毒亚组的成员，有病
10、毒亚组的成员，有2个亚型；个亚型；2) 球状，无包膜，直径球状，无包膜，直径3234nm，3) 单股正链单股正链RNA，全长，全长7.5kb，分结构区，分结构区和非结构区和非结构区；4) 血清免疫学标记血清免疫学标记：抗抗-HEV IgM 消失较早消失较早 近期感染近期感染抗抗-HEVIgG 不超过不超过1年年 近期感染近期感染21流行特点：流行特点： 甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而 暴发流行。全年可见散发病例暴发流行。全年可见散发病例. 秋冬季多见，秋冬季多见， 易感和高发病率人群易感和高发病率人群: 以以6个月个月10岁岁, 儿童多见。儿童多见
11、。 戊型肝炎：全国各地均有散发病例，部分地区因戊型肝炎：全国各地均有散发病例，部分地区因 水污染造成流行；水污染造成流行； 雨季雨季,洪水后流行洪水后流行; 儿童多为隐性感染儿童多为隐性感染; 成人多为临床性感染成人多为临床性感染; 免疫力不持久免疫力不持久三三 病毒性肝炎流行病学病毒性肝炎流行病学 (Epidemiology of viral hepatitis) 22流行特点：流行特点： 乙乙 、丙型肝炎四季散发、丙型肝炎四季散发 ： 乙肝家庭聚集现象乙肝家庭聚集现象 经血液或体液或母婴传播经血液或体液或母婴传播23高高中等中等低低很低很低Adapted from CDC2425三.流行病
12、学1.患者患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎2.病毒携带者病毒携带者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV（一）传染源（一）传染源26（二）传播途径（二）传播途径1.粪口传播粪口传播 HAV、HEV 方式：水源、食物污染方式：水源、食物污染2.体液传播体液传播 HBV、HCV、HDV 、HGV、TTV 、 方式：输血及血制品、集体预防接种、药方式：输血及血制品、集体预防接种、药 物注射、针刺、纹身等物注射、针刺、纹身等3.社区获得性传播社区获得性传播274.母婴传播母婴传播 HBV、HCV 方式：方式： 胎盘、分娩、哺乳胎盘、分娩、哺乳 、喂养、喂养5.性接触传播性接触传播
13、 HBV、HCV6.医院内传播医院内传播 病人病人病人病人 医护人员医护人员医护人员医护人员 方式：方式： 医疗操作（手术、窥镜、牙医、血透）医疗操作（手术、窥镜、牙医、血透）（二）传播途径（二）传播途径28HBV感染的传播方式无处不在感染的传播方式无处不在 母婴母婴 注射注射 输血输血 剃须剃须 穿耳穿耳 血透血透 纹身纹身 拔牙拔牙 伤口伤口 性交性交2930313233343536（三）易感性与免疫力（三）易感性与免疫力 男女男女= 35:1 甲肝甲肝 幼儿、学龄前儿童幼儿、学龄前儿童 乙肝乙肝 婴幼儿、青少年婴幼儿、青少年 丙肝丙肝 成年人成年人 戊肝戊肝 各年龄组各年龄组37四、发病
14、机制四、发病机制（一）甲型肝炎（一）甲型肝炎HAVHAV口口肠道肠道血（病毒血症）血（病毒血症）11周周肝脏肝脏 HAVHAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤胞损伤；被激活的T细胞所分泌的-IFN可能促进HLA-类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8细胞杀伤被HAV感染的靶细胞；38（二）乙型肝炎（二）乙型肝炎HBV皮肤、粘膜皮肤、粘膜血血肝脏、其他器官肝脏、其他器官1.急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解； 促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。2.HBcAg在肝细胞表达直接引起细胞病变。3.HBsAg在
15、肝细胞内高度表达但分泌不足。4.同时或重叠感染其他嗜肝病毒。39免疫复合物引起的肝外损伤免疫复合物引起的肝外损伤乙型肝炎慢性化的关键因素是免疫耐受，乙型肝炎慢性化的关键因素是免疫耐受，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受的大量产生可能导致免疫耐受1. 慢性HBsAg携带者的发生机制可能与年龄、免疫力、遗传等因素有关。2. 各种细胞因子（TNF、IL-1、IL-6）可能加重肝细胞损害，也可能是机体清除病毒的手段之一。3. HBV在肝细胞内的整合，是癌变的启动因子。40（三）丙型肝炎（三）丙型肝炎 肝细胞损害的机制，和乙肝相似，由免疫应肝细胞损害的机制，和乙肝相似，由免疫应答所介导。答所介导。 H
16、CVHCV慢性化的原因：由于慢性化的原因：由于HCVHCV的变异能力很的变异能力很强，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清强，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用。除作用。 ！ HCVHCV与与HCCHCC的关系密切的关系密切。41（四）丁型肝炎（四）丁型肝炎复制状态的复制状态的HDV与肝损害有密切关系与肝损害有密切关系；免疫应答也可能是免疫应答也可能是HDV导致肝损害的主要原因导致肝损害的主要原因。（五）戊型肝炎：（五）戊型肝炎： 引起肝损害原因，同甲型病毒性肝炎。42 Liver cell lesion Fibrosis Mononuclear cell Liver cell les
17、ion Fibrosis Mononuclear cell Deg Necrosis Reg Deg Necrosis Reg infiltration infiltration 急性肝炎急性肝炎 + + + - + + + + - + 慢性肝炎慢性肝炎 + + + + + + + + + + 重型肝炎重型肝炎 急急 性性 + -+ - - + - + 亚亚急性急性 + + - + 慢慢 性性 + + + + 淤疸型肝炎淤疸型肝炎 肝细胞内淤疸肝细胞内淤疸,胆小管内胆栓形成胆小管内胆栓形成 Deg: DegenerationDeg: Degeneration（变性）（变性）; Reg; Reg
18、: Regeneration: Regeneration（再生）（再生）五、五、 病毒性肝炎病理解剖病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 43Grading of inflammation (G) Staging of fibrosis (S) 级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 期期 纤维化程度纤维化程度 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无 1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局限间隔形成局限间隔形成 灶壮坏死灶灶壮坏死灶 及小叶内纤维化及小叶内纤维化 2 轻度轻度PN 变性
19、变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 形成形成, 小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN 变性变性, 融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝无肝 硬化硬化 4 重度重度PN BN范围广范围广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化 叶叶(多小叶坏死多小叶坏死) PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis 五、五、 病毒性肝炎病理解剖病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 4
20、4 五、五、病毒性肝炎病理解剖病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 慢性肝炎的分度病理学标准慢性肝炎的分度病理学标准 分度分度 组织病变组织病变 轻度轻度A 汇管区炎症汇管区炎症(G1),汇管区纤维化汇管区纤维化, 芒状纤维芒状纤维(S1) 轻度轻度B 出现界面炎症出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成可有少数纤维间隔形成(S2) 中度中度 桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及及/或或S3) 重度重度 多小叶融合性坏死、结节多小叶融合性坏死、结节(G4和和/或或S4) 4546 结局：慢性肝病-肝纤维化-肝硬
21、化肝癌47肝硬化肝硬化48原发性肝癌原发性肝癌49【病理生理】肝细胞黄疸为主。肝细胞黄疸为主。（1 1）LCLC坏死，导致胆小管壁破裂，胆汁反流入血窦。坏死，导致胆小管壁破裂，胆汁反流入血窦。（2 2）肿胀的）肿胀的LCLC压迫胆小管，胆小管内胆栓形成，炎压迫胆小管，胆小管内胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管导致淤胆。症细胞压迫肝内小胆管导致淤胆。（3 3）LCLC膜通透性增加、胆红素的摄取、结合、排泄膜通透性增加、胆红素的摄取、结合、排泄功能障碍。功能障碍。黄疸黄疸50（二）肝性脑病（二）肝性脑病1.血氨及其他毒性物质的潴积：使中枢神经系统血氨及其他毒性物质的潴积：使中枢神经系统中毒，导致肝性
22、脑病。中毒，导致肝性脑病。2.氨基酸比例失调：正常氨基酸比例失调：正常 支芳支芳 3.03.5 肝性脑病肝性脑病 支芳支芳 0.61.23.假性神经递质假说：胺类物质不能被清除，通假性神经递质假说：胺类物质不能被清除，通过血过血-脑屏障，取代正常神经递质，导致脑病。脑屏障，取代正常神经递质，导致脑病。诱发因素：诱发因素：低钾、低钠血症，消化道大出血、高低钾、低钠血症，消化道大出血、高蛋白饮食、感染、镇静剂、大量放腹水等。蛋白饮食、感染、镇静剂、大量放腹水等。51（三）出血（三）出血1. 肝细胞损害肝细胞损害 凝血因子合成减少凝血因子合成减少2. 脾亢脾亢 血小板减少；血小板减少； 3. 重肝时
23、重肝时DIC 凝血因子和血小板消耗凝血因子和血小板消耗52（四）急性肾功能不全（四）急性肾功能不全 （肝肾综合征）内毒素血症内毒素血症肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血PGE2有效血容量有效血容量 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾血流量急性肾功能急性肾功能不全不全53（五）肝肺综合征（五）肝肺综合征原因：1.肺内毛细血管扩张，出现动-静脉 分流，严重影响气体交换功能。 2门脉循环受阻、门-腔静脉分流， 肠道细菌进入肺循环释放内毒素。临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头 昏，重者晕厥、昏迷。昏，重者晕厥、昏迷。PaO2 10.6kPa。54（六）腹水（六）腹
24、水早期腹水产生的原因早期腹水产生的原因钠潴留：钠潴留： 肾皮质缺血，肾素分泌，刺激肾上 腺皮质分泌过多醛固酮；利钠激素。 后期腹水产生的原因：后期腹水产生的原因： 门脉高压、低蛋白血症和肝硬化结节压迫血窦，肝门脉高压、低蛋白血症和肝硬化结节压迫血窦，肝淋巴液生成淋巴液生成。55 Incubation period （潜伏期）（潜伏期） Hepatitis A, 26W （4W） Hepatitis B, 16M（3M） Hepatitis C, 2W6M（40d） Hepatitis D, 420W Hepatitis E 2 9W 六、病毒性肝炎的临床表现六、病毒性肝炎的临床表现 (Clin
25、ical manifestations of viral hepatitis) 56（二）临床分型（二）临床分型1.急性肝炎：急性肝炎： 急性无黄疸型急性无黄疸型 急性黄疸型急性黄疸型2.慢性肝炎：慢性肝炎： 轻度轻度 中度中度 重度重度3重型肝炎：重型肝炎： 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性4.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：571.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎分3期：1.1.黄疸前期黄疸前期 全身乏力消化道症状全身乏力消化道症状 持续持续1 121d21d2.2.黄疸期黄疸期 乏力及消化道症状减轻，尿黄、乏力及消化道症状减轻，尿黄、 眼黄、肤黄、肤痒，肝（脾）大。持续眼黄、肤黄、肤痒，肝（脾）大。
26、持续2 26w 6w 此期应警惕重型肝炎发生此期应警惕重型肝炎发生！3.3.恢复期恢复期 黄疸渐退、症状消失、肝（脾）回黄疸渐退、症状消失、肝（脾）回缩、肝功正常缩、肝功正常。58各型急性肝炎的临床特点：各型急性肝炎的临床特点：甲、戊型急性肝炎甲、戊型急性肝炎: : 起病较急起病较急, ,有明显发热等感染症状有明显发热等感染症状 黄疸型肝炎较多黄疸型肝炎较多, ,戊型肝炎黄疸较深戊型肝炎黄疸较深, ,病情较重病情较重, ,特别是妊娠和老年人特别是妊娠和老年人 不转化为慢性肝炎不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎乙、丙、丁型急性肝炎 起病较慢起病较慢, ,无明显发热等感染症状无明显发热等感染症
27、状 黄疸发生率相对较低黄疸发生率相对较低 可转化为慢性可转化为慢性 592.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎最多见，占最多见，占90，症状轻，无黄疸，易忽视。症状轻，无黄疸，易忽视。60（三）慢性肝炎（三）慢性肝炎1.轻度慢性肝炎：病程半年以上，反复出现乏力、消化道症状，肝区不适，肝脾肿大，ALT、AST反复或持续升高 病程迁延数年。2.中度慢性肝炎：病程半年，症状明显，可有慢肝体征，肝大脾肿大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝纤维化指标升高，可伴有肝外损害，自身抗体持续升高。在五型肝炎病毒中只有在五型肝炎病毒中只有乙丙丁乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎型肝炎病毒可引起慢性肝炎 613.重度慢性
28、肝炎：重度慢性肝炎：除上述临床表现外，除上述临床表现外，有早期肝硬化的肝活检病理改变，代偿有早期肝硬化的肝活检病理改变，代偿期肝硬化表现。期肝硬化表现。62慢性肝炎实验室诊断参考指标慢性肝炎实验室诊断参考指标项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度ALT(U) 正常正常3倍倍 3-10倍倍 10倍倍TBIL 17.134.2 34.-85.5 85.5A(g/L) 35 3235 32A/G 1.4 1.01.4 1.0丙种球蛋白丙种球蛋白 21 2125 26PTA（%） 70 6070 40-6063重症肝炎的诊断要点重症肝炎的诊断要点 表表1 一、基本条件一、基本条件 1、进行性深度黄疸，
29、伴严重的消化道症状和极度乏力、进行性深度黄疸，伴严重的消化道症状和极度乏力 2、凝血酶元活动度、凝血酶元活动度40 二、附加条件二、附加条件 1、出血倾向、出血倾向 2、肝性腹水、肝性腹水 3、肝肾综合征、肝肾综合征 4、肝性脑病、肝性脑病急性、亚急性、慢性64表表2 急性、亚急性、慢性65六、重型肝炎的临床分期重型肝炎的临床分期 早期早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条件,无并发症无并发症 中期中期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条件, 有有度肝性脑度肝性脑 病病, ,或明显腹水或明显腹水, ,出血倾向出血倾向( (出血点或瘀斑出血点或瘀斑)
30、 ) 晚期晚期: : 有难治性的并发症有难治性的并发症: : 肝肾综合征肝肾综合征; ; 度以上肝性度以上肝性 脑病脑病; 消化道出血等严重出血倾向消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑注射部位瘀斑); 严重感染严重感染; 难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱; PTA60%;尿胆红素阳性尿胆红素阳性, ,尿胆原阴性尿胆原阴性; ; GtGt, , AKP AKP明显升高明显升高) ) 无明显消化道症状和乏力无明显消化道症状和乏力 主要鉴别诊断主要鉴别诊断: : 重型肝炎重型肝炎: : 消化道症状重，全身一般状况差消化道症状重，全身一般状况差 肝外阻塞性黄疸肝外阻塞性黄疸: : 临床特征临
31、床特征 主要依靠影像学检查主要依靠影像学检查 67（六）特殊人群的肝炎表现（六）特殊人群的肝炎表现1小儿肝炎的特点：小儿肝炎的特点：多不表现症状而成为隐性多不表现症状而成为隐性感染。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型感染。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。或迁延性肝炎为主。2老年肝炎的特点老年肝炎的特点 ：黄疸发生率高，黄疸程度黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，病死率也较高。症较多；重型肝炎比例高，病死率也较高。68特点特点 ：消化道症状较明显，产后大出血多见，：消化道症状较明显，产后大出血多
32、见，重型肝炎比例高，因而病死率较高，可对胎重型肝炎比例高，因而病死率较高，可对胎儿有影响儿有影响 (早产，死胎，畸形）。妊娠合并早产，死胎，畸形）。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会大。合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会大。3妊娠期肝炎：妊娠期肝炎：69六六.实验室检查实验室检查 1.1.血清酶的检测：血清酶的检测： ALT.AST.ALP. r-GTALT.AST.ALP. r-GT（肝脏炎症活动最敏感的指标（肝脏炎症活动最敏感的指标. . 但与肝坏死的严重程度不但与肝坏死的严重程度不成正比）成正比） 2.2.血清
33、蛋白的检测：血清蛋白的检测： （1 1）肝损害时合成血清蛋白的功能下降，导致血清蛋白）肝损害时合成血清蛋白的功能下降，导致血清蛋白浓度下降。浓度下降。（2 2）A/GA/G的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。 血清白蛋白血清白蛋白: 降低程度与肝功能衰竭程度成正比降低程度与肝功能衰竭程度成正比（一）肝功能受损的相关检查（一）肝功能受损的相关检查70 七七 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 3. 血清和尿胆色素血清和尿胆色素 血清总胆红素血清总胆红素:
34、(与肝细胞坏死严重性相关的指标与肝细胞坏死严重性相关的指标) 血总胆红素血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死升高代表肝细胞有坏死,其升其升 高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝重型肝 炎患者炎患者TBIL171mol/L.mol/L.黄疸越深预后越差黄疸越深预后越差 尿双胆检测尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加尿胆原与尿胆红素均增加. 71 七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 4. 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA): 降低程度与肝细胞坏死严重程降低程度与肝细胞坏死严
35、重程 度相关度相关. 5. 胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性: 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 6. 血氨浓度检测血氨浓度检测 提示肝性脑病提示肝性脑病 PTA2年年)阳性患者阳性患者,常伴常伴HBsAg阳性阳性, HBV-DNA有时阴性有时阴性.78 乙乙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBcAgHBcAg/ /抗抗HBcHBc系统系统 HBcAg： 肝细胞内和肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明病毒颗粒中，阳性表明 HBV复制活跃。复制活跃。 抗抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期低滴度：过去感染的标志，窗口
36、期 高滴度：高滴度：HBV复制活跃复制活跃 IgM 抗抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急感染的急性期，慢性感染的急 性活动期，慢性性活动期，慢性HBV感染有持续性感染有持续性 HBV复制活跃复制活跃 79 Window phase：HBV急性急性 感染的恢复期，感染的恢复期，HBsAg消失，消失， 抗抗HBs尚未出现尚未出现 的空隙期的空隙期Acute Hepatitis B 80 七七 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) (Laboratory detection of viral hepa
37、titis) 小小 结结 唯一的保护性抗体：唯一的保护性抗体： 抗抗HBs HBsAg代表现症感染，不代表传染性代表现症感染，不代表传染性 空窗期及空窗期标志物（抗空窗期及空窗期标志物（抗HBc/抗抗HBe） 抗抗HBe的临床意义的临床意义(康复康复/前前C变异变异/HBV-DNA整合）整合） HBV感染的血清复制指标感染的血清复制指标 HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg ; HBcAg ; PreS2 ; PHSA-R 高滴度抗高滴度抗HBc；IgM 抗抗HBc 81 七七 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of vira
38、l hepatitis) 一一. 丙型肝炎丙型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗HCV(IgG, IgM) 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HCV-RNA: Quality test ：nested RT-PCR； TMA(transcription-mediated amplification) Quantity test ：real time PCR: bDNA （branch DNA hybridization)， Genotyping82 七七 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of v
39、iral hepatitis) 一一. 丁型肝炎丁型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗抗HDV IgG; 抗抗HDV IgM; HDAg 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) (肝组织)83 七七 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一一. 戊型肝炎戊型肝炎 血清标志物血清标志物 抗抗HEV IgG; 抗抗HEV IgM 粪便中粪便中HEV检测检测(血清）血清） HEV-RNA(RT-PCR) 84七七.
40、并发症与后果并发症与后果1.甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型肝炎而不转为慢性，合并症少见。为重型肝炎而不转为慢性，合并症少见。2.乙型肝炎为全身感染性疾病乙型肝炎为全身感染性疾病 各系统均可发生并发症，消化系统（胆道炎症，胰各系统均可发生并发症，消化系统（胆道炎症，胰腺炎，胃肠炎等）内分泌系统（糖尿病）腺炎，胃肠炎等）内分泌系统（糖尿病）, 血液系血液系统（再障，溶血性贫血）循环系统（心肌炎，结统（再障，溶血性贫血）循环系统（心肌炎，结节性多动脉炎）泌尿系统（肾小球肾炎，肾小管节性多动脉炎）泌尿系统（肾小球肾炎，肾小管性酸中毒）皮肤（过敏性紫癜
41、）性酸中毒）皮肤（过敏性紫癜）85重型肝炎继发细菌感染重型肝炎继发细菌感染（胆系感染，自发性（胆系感染，自发性腹膜炎）腹膜炎）肝硬化肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。是乙型和丙型肝炎的重要后果。 急性和亚急性肝炎易发展为坏死后性肝硬化，急性和亚急性肝炎易发展为坏死后性肝硬化，慢性肝炎易发展为门脉性肝硬化，慢性肝炎易发展为门脉性肝硬化， 淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。乙型肝炎在我国是乙型肝炎在我国是肝细胞癌肝细胞癌的主要病因，其的主要病因，其次是丙型肝炎。次是丙型肝炎。86各型肝炎临床转归各型肝炎临床转归 急性肝炎急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈急性
42、甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈, ,无慢性化无慢性化, ,个别可转化个别可转化 为重型肝炎为重型肝炎, ,或遗留肝炎后高胆红素血症或遗留肝炎后高胆红素血症. .妊娠后期合并急妊娠后期合并急 性戊性戊型病毒性肝炎病死率高型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,10% 20%,最高达最高达39% 39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归: 痊愈；慢性肝炎；重型肝炎痊愈；慢性肝炎；重型肝炎87年急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者慢性携带者痊愈肝硬化肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化Progress of HBV infectionHepatic failu
43、re5年内年内12-30%5年内年内6-15%88六、六、各型病毒性肝炎的各型病毒性肝炎的临床转归临床转归急性丁型肝炎急性丁型肝炎 急性急性HDV与与HBV同时感染同时感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病急性起病,有有HBV和和HDV急性感染的标志物急性感染的标志物 疾病转归呈良性经过疾病转归呈良性经过,慢性转化率约慢性转化率约5%, HDV与与HBV的重叠感染的重叠感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性在慢性HBV感染的基础上重叠感染感染的基础上重叠感染H
44、DV 使病情加重使病情加重, 甚至成重型肝炎甚至成重型肝炎 慢性转化率高慢性转化率高, 约约70%89各型肝炎临床转归各型肝炎临床转归 慢性肝炎病毒感染: 无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动 者者, 预后良好预后良好,一般不会发展至肝硬化一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%) 可发展至肝硬化和肝癌可发展至肝硬化和肝癌(15%) 重型肝炎: 预后差预后差, 病死率达病死率达70%以上以上 淤胆型肝炎: 预后良好预后良好, 慢性者可至胆汁性肝硬化慢性者可至胆汁性肝硬
45、化 90 八八 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 诊断依据诊断依据 一一. 流行病学资料流行病学资料 二二. 临床特点临床特点 三三. 实验室资料实验室资料 肝功能受损的实验室改变肝功能受损的实验室改变 病原标志物检测结果病原标志物检测结果 肝组织病理检查结果肝组织病理检查结果91 八八 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 甲型肝炎的诊断甲型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 抗抗HAV HAV IgM阳性阳性；抗；抗HAV IgG滴度升高；滴度升高； 粪便中
46、粪便中HAV颗粒、颗粒、HAV抗原、抗原、HAV RNA 92 八八 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 乙型肝炎的诊断乙型肝炎的诊断 各种临床类型肝炎的临床特点各种临床类型肝炎的临床特点 肝损伤的有关实验室检查肝损伤的有关实验室检查 HBV现症感染标志物的阳性现症感染标志物的阳性 肝组织病理检查肝组织病理检查 急慢性肝炎的鉴别方法诊断急慢性肝炎的鉴别方法诊断 血清血清HBV-M阴性的病毒性肝炎阴性的病毒性肝炎 无症状无症状HBV感染的肝损害的判断感染的肝损害的判断93 八八 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis o
47、f viral hepatitis) 急性乙型肝炎的诊断急性乙型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 急性急性HBV感染的证据感染的证据（ 既往无乙肝病史：既往无乙肝病史： 急性期急性期HBsAgHBsAg阳性，恢复期阳性，恢复期HBsAgHBsAg阴转阴转, ,并且抗并且抗HBsHBs阳转阳转 发病前发病前6M6M内内HBV-MHBV-M确为阴性，但发病后确为阴性，但发病后HBsAgHBsAg阳性者阳性者 急性期抗急性期抗HBc-IgMHBc-IgM高滴阳性高滴阳性, ,抗抗HBcHBc-IG -IG 阴性者阴性者 急性期急性期HBV-MHBV-M阴性，恢复期出现抗阴性，恢复期出
48、现抗HBsHBs或或/ /和抗和抗HBeHBe或抗或抗HBcHBc者者 94 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 慢性肝炎的临床特点慢性肝炎的临床特点 慢性肝炎的实验室指标的变化慢性肝炎的实验室指标的变化(肝功能肝功能,肝组织病肝组织病 理学理学) HBV现症感染的证据现症感染的证据 95 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) HBV现症感染的证据现症感染的证据 现症感染现症感染 现在是现在是HBV感染者，感染者， 体内存在体内存在HBV. 见于各种临床类见于各种
49、临床类 型的型的 乙型肝炎乙型肝炎, HBsAg 慢性携带者慢性携带者 主要指标：主要指标： 血清中能检测出病毒成分：血清中能检测出病毒成分：HBsAg 、 HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、抗、抗HBc IgM 等任一项等任一项 阳性阳性 复制与传染性复制与传染性 HBeAg, HBV-DNA, HBcAg, HBV-DNAp, 96 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 重型乙型肝炎的诊断重型乙型肝炎的诊断 重型肝炎的临床特点重型肝炎的临床特点 HBV现症感染的标志物阳性现症感染的标志物阳性97 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosi
50、s of viral hepatitis) 丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断 各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特点 血清抗血清抗HCV和和/或或HCV-RNA阳性阳性 98 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 丁型肝炎的诊断丁型肝炎的诊断 HDV+HBV同时感染(Coinfection) 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 HDV和和HBV急性感染的血清标志物改变急性感染的血清标志物改变 HDV+HBV重叠感染重叠感染(Super-infection) 各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特点 HBV现症感染的血清标志物改变现症
