1、面向患者的临床药学面向患者的临床药学服务服务何谓面向患者的临床药学服务？何谓面向患者的临床药学服务？nWhat is Patient Oriented Clinical Pharmacy Service?2面向患者的临床药学服务国内临床药学服务开展的现状国内临床药学服务开展的现状 n大环境不利n“只有改善现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用”2004海南临床药师研讨会n“以药养医”现状妨碍临床药学的开展n投入大，产出少，影响医疗收入n医保制度制约了临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）n“重医轻药”思想根深蒂固n医院领导不了解或不重视临床药学n卫生部和SFDA双重领导
2、管理不通畅3面向患者的临床药学服务n小环境受限n人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大n职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性n工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询n医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事4面向患者的临床药学服务药师下临床乃大势所趋药师下临床乃大势所趋 n国家政策法规护航n2002年卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理暂行规定中指出：n“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，
3、参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”n“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。n 2003年上海市卫生局关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知中也指出：n三级医疗机构应至少有临床药师34名（公共、专科各一半），任务是深入临床，参与查房，提供合理用药服务5面向患者的临床药学服务加速人才培养n学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才-四川大学华西药学院蒋学华教授n在职培训：燃眉之急如何解决？n定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用n外出培训n国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本n国内：临床药学开展比较好的
4、省市和医院n卫生部临床药师培训基地将要成立n招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生n比较容易下去，与医生和病人沟通好n存在“招人难、留人难”等问题6面向患者的临床药学服务n重在临床实践：药师走出药房下临床！n迈出下临床参与医生查房的第一步n全科与定点专科相结合n直接与病人接触提供药学服务 n加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼n结合临床开展药学科研，有助于提高服务水平，密切医药关系7面向患者的临床药学服务国外临床药学服务成功案例国外临床药学服务成功案例n美国美国n临床药学服务(CPS)发源地n药学博士（Pharm.D)培养卓有成效nCollege of Pharmacy,University of
5、 Kentucky开展Pharm.D和CPS最早之一上海瑞金医院药剂科上海瑞金医院药剂科8面向患者的临床药学服务美国肯塔基大学药学博士轮转计划9面向患者的临床药学服务美国医院合理用药的多专业协作法美国医院合理用药的多专业协作法药药 物物 治治 疗疗 决决 策策选择初始剂量选择初始剂量经验经验定量定量准备、调剂药物准备、调剂药物给给 药药按按 时时 静静 脉脉 取取 血血血药浓度测定血药浓度测定TDM药动学咨询药动学咨询CPS药物剂量的修正药物剂量的修正临床医生临床医生临床药师临床药师/医生医生药剂师药剂师(灭菌输液、灭菌输液、静脉营养液静脉营养液)护士护士(护理病人护理病人)临床药师临床药师(
6、取血时间取血时间)/护士护士技师技师/化学家化学家临床药师临床药师/药动学专家药动学专家(参数、新的给药方案、随访参数、新的给药方案、随访)临床医生临床医生10面向患者的临床药学服务美国临床药师的来源美国临床药师的来源n临床药师均有药学博士(Pharm.D.)学位；n重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动学、统计学、药事管理学等课程；n最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；n药学博士毕业后须考取州药师执照；n经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。11面向患者的临床药学服务美国临床药师的工作模式美国临床药师的工作模式n临床药学服务体系临床药学服务体系(CPS)n
7、医生会诊要求n 分散体系：临床药师、住院药师、实习生 n 为小组专科定点提供服务 n CPSn 中心服务部：药动学专家，住院药师，实习生n 解决下临床难点12面向患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用临床药师在美国医院的作用n沟通医药之间的桥梁n改变重医轻药局面n医生可以集中精力抓好诊断和治疗n药师则为医生用药当好参谋n改变以往医生凭经验选药、用药的方法n药师根据病人情况预估参数和初始剂量n根据血药浓度计算病人的动力学参数n制定个体化的给药方案13面向患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用临床药师在美国医院的作用n药师参与临床药学服务的优点n病人短期内达到治疗浓度，缩短住院时间n减轻了
8、病人负担，这对病人和医院均有利n减少了药物毒性反应和药疗事故14面向患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用临床药师在美国医院的作用n临床药师开展医院药学情报工作n临床药师解答院内外医生、护士、病人和家属提出的在药物、毒品和化学品使用中出现的各种问题。出版院内刊物。n定期出版“药讯”n药师网站15面向患者的临床药学服务实例一：氨基糖甙类和万古霉素实例一：氨基糖甙类和万古霉素nBL为66岁男性，体重80kg，意外受伤后体重65kg，病人创面G+感染，急性肾衰n外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗，由于体重变化和血清肌酐浓度改变，确定剂量有困难n药师应用经验公式计算开始剂量，测定血浓度预估药动学参
9、数n该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗，使肾功能损害的危险性最小，而能产生最大治疗作用16面向患者的临床药学服务实例二：茶碱实例二：茶碱nKM，女性，45岁，患慢性阻塞性肺病(COPD)、高血压及消化道溃疡，因COPD急性恶化入院。n测得茶碱血药浓度为4.4mol/L。临床药师认为其未按拟定的给药方案服药，导致如此低的茶碱浓度n给予患者茶碱负荷剂量后，仍按原先的维持量(200mg，2次/日)，而不是盲目地增加维持量n测得茶碱浓度的结果达到治疗水平，症状明显改善。证实该病人未曾服从医嘱，导致茶碱血药浓度过低17面向患者的临床药学服务临床药学服务实例临床药学服务实例-骨质疏松骨质疏松n病例病
10、例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45公斤。进行常规体检。n继往史继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，高血压，乳糖不耐症n家族史家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折n用药史用药史：双克12.5mg/d，乳糖分解酵素 需要时服用n流行病学流行病学：在北美，约1/4的女性和1/8的男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年女性，发生骨折的危险率是40%18面向患者的临床药学服务n医生询问n哪些是的骨质疏松的危险因子？n药师回答n2002北美骨质疏松协会的指导原则中指出骨质疏松相关的四项独立危险因子：1.低骨密度（BMD）；2.创伤性骨折；3.年龄；4.骨质疏松的家族史n结论：n根据指
11、导原则可看出女士的危险因子有：1.骨折的家族史；2.饮食的低钙摄入19面向患者的临床药学服务n医生进一步询问n这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？n药师回答：n绝经后妇女或年龄大于50岁的男性，伴有骨折的危险因素时都应测定BMDn 对于所有大于65岁的女性，都推荐其测定BMD和中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA）nBMD测定n结果：腰椎T分-2.6，相邻的腿骨T分为-2.0n诊断：M.J.被告之存在骨质疏松20面向患者的临床药学服务n医生询问n对M.J.的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些？n药物治疗又有哪些？n药师回答（非药物治疗）：n钙剂1500mg/dn维生素D每天800IUn定
12、期的锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等）n避免体内摄入过多的酒精、咖啡因21面向患者的临床药学服务n骨质疏松的药物治疗n双膦酸盐类（Bisphosphonates）依替膦酸钠；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠 n激素替代治疗（HRT）n选择性雌激素受体调节剂n降钙素 Calcitonin（Miacalcin）22面向患者的临床药学服务23面向患者的临床药学服务 临床药师结合工作实践授课24面向患者的临床药学服务 临床药师正在电话回答医生用药问题25面向患者的临床药学服务我院临床药学服务开展情况我院临床药学服务开展情况n新建研究室100平方米以上临床药理室n配备仪器设备达100万元以上n人员目前5名n工作方向 n
13、临床药学服务n新药临床试验n药物情报咨询26面向患者的临床药学服务合理用药宣传合理用药宣传n全院开展抗生素合理用药讲座n门诊合理用药咨询窗口和宣传橱窗n出版“药学理论与实践”杂志（季刊）、“瑞金药讯”（月报）n开通“瑞金药学网”27面向患者的临床药学服务28面向患者的临床药学服务药师下临床药师下临床 地点地点:肾移植病区,肺科，静脉配置中心 工作内容工作内容:参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，减少用药错误，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案。29面向患者的临床药学服务肾移植病人中的药学服务实践肾移植病人中的药学服务实践n监测指标n各种免疫抑制剂
14、的药物如环 孢 霉 素、霉 酚 酸 酯（MMF）、他克莫司浓度；n器官排斥反应的临床表现；n反映移植肾功能和病人总体情况的指标，如LFTs、BUN、血清肌酐、血清电解质、血压、血脂、血糖、全血细胞计数等；n病人用药依从性；n病人用药后出现的不良反应。30面向患者的临床药学服务药学服务主要内容（一）药学服务主要内容（一）n参与查房，和医师一起进行病例分析和讨论n评估病人用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题n提供药动学咨询和建议(如测定环孢霉素浓度的正确采血时间，霉酚酸酯给药方案的修改，浓度依赖型和时间依赖型抗生素的不同给药方案等)n向医生、护士、病人及其家属提供用药相关咨询服务31面
15、向患者的临床药学服务药学服务主要内容（二）药学服务主要内容（二）n病人用药教育，内容包括保证药物治疗顺从性，另外包括影响治疗的药物药物相互作用、食物药物相互作用等n监测药物治疗、评价药物治疗反应，必要时提出修改给药方案的建议，重点监测免疫抑制药物、抗高血压药物和抗感染药物的使用n开展实验研究工作(如霉酚酸酯药物浓度测定方法研究等)；n填写药历，记录病人治疗使用药物和反应；32面向患者的临床药学服务器官移植病人药历33面向患者的临床药学服务实例一实例一 一47岁男性，在近期接受肾脏移植。出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓（diltiazem），一种钙通道阻滞剂，用于降血压。
16、由于该患者并无高血压，患者于是咨询药师为什么给他加用降压药?34面向患者的临床药学服务实例二实例二n患者郭某，女，40岁，因慢性肾炎、尿毒症于2003年5月23日于我院施同种异体肾移植术，5月27日始按150mg,b.i.d剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制，6 月 6 日 检 查 环 孢 素 A 血 药 浓 度 在 正 常 范 围（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）。n患者血肌肝水平由术后第一天的425umol/L下降到114umol/L，显示患者肾功能已恢复正常水平，6月10日患者诉小便突然减少，手不时颤抖，手指指尖有麻木感，表明患者有环孢素A中毒症状。36面向患者的临床
17、药学服务实例二（续）实例二（续）n经查环孢素A血药浓度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已达中毒浓度，患者在此期间用药方案无变化，经仔细询问，患者告知便秘情况，已有三日未排大便。n药师会诊分析，环孢素A中毒为便秘情况下药物循环吸收导致导致体内蓄积所致，建议减少环孢素A剂量，通便处理，密切监测血药浓度，及时调整剂量。患者于6月16日康复出院。37面向患者的临床药学服务实例三实例三n患者曹某，女，61岁，2004年6月9日因尿毒症于我院施肾同种异体肾移植术，术后使用霉酚酸酯（骁悉）按1.0g,q.12h方案维持免疫抑制治疗。n6月18日早晨患者开始体温升高到39.2，查血象WBC
18、 16.5109/L,有明显感染症状，抗感染治疗3天未见改善。n药师建议监测霉酚酸(MPA)血药浓度，经查MPA C0 3.16ug/ml,C0.524.87ug/ml,C210.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12 为72.02 ug.h/ml,该值明显高于靶范围（35-60 ug.h/ml）上限值。38面向患者的临床药学服务实例三（续）实例三（续）n根据药师建议调整骁悉给药剂量，按0.75g,q.12h方案治疗，抗感染治疗第二天患者体温开始下降，3天后体温恢复至正常水平，n查MPA C0 1.12ug/ml,C0.513.27ug/ml,C26.23ug/ml,计算MPA-AUC0-
19、12 为40.24 ug.h/ml。39面向患者的临床药学服务药物不良反应（药物不良反应（ADR)n在美国，即使合理使用治疗药物，每年仍有二百万以上的住院病人出现严重不良反应，其中死亡人数约为十万n由于药物不良反应而死亡的人数列于各种原因死亡人数的第五位 n根据不良反应与药物剂量的关系，可将药物不良反应分为甲型和乙型两大类 n由遗传引起的ADR值得关注上海瑞金医院药剂科上海瑞金医院药剂科40面向患者的临床药学服务遗传药理学与遗传药理学与ADRn遗传药理学遗传药理学(pharmacogenetics)研究各种基因突变与药物效应及安全性之间的关系，以便弥补仅凭血药浓度监测无法解释的异常药动学(如苯
20、妥英钠)与药效学(如华法林)现象。1.药物代谢酶：药物代谢酶：I 相酶相酶(CYP2D6、CYP2C19、CYP3A4)II相酶相酶(GST、NAT2)2.受体：受体：血管紧张素转化酶（血管紧张素转化酶（ACE）基因）基因 3.药物转运体：药物转运体：P-糖蛋白糖蛋白41面向患者的临床药学服务文献报道：文献报道：nPhillips等发现，在常引起不良反应的27种药物中，59%(16/27)的药物是由一种或一种以上呈多态性的酶所代谢n而在随机抽取的27种药物中，仅有7%-22%由呈多态性的酶所代谢n说明药物不良反应与代谢酶基因多态性有关联 n临床重要的引起药物不良反应的I相代谢酶基因多态性 nJ
21、AMA,2001,286(18):2270-2279上海瑞金医院药剂科上海瑞金医院药剂科42面向患者的临床药学服务上海瑞金医院药剂科上海瑞金医院药剂科43面向患者的临床药学服务葡萄糖6-磷酸脱氢酶遗传变异可使抗疟药引发溶血反应（蚕豆病）44面向患者的临床药学服务药物乙酰化代谢与药物效应及不良反应45面向患者的临床药学服务结语结语n目前临床药学的发展正在加快，但还不尽人意n国外临床药学服务的成功经验值得我们学习借鉴n药师走出药房，走下临床乃大势所趋n加快药师的在职培养与临床实践n临床药学的未来是光明的上海瑞金医院药剂科上海瑞金医院药剂科46面向患者的临床药学服务47面向患者的临床药学服务瑞金医院外科大楼48面向患者的临床药学服务瑞金医院科教大楼49面向患者的临床药学服务Thank you50面向患者的临床药学服务
