1、1第三讲：医学伦理学的原第三讲：医学伦理学的原则规范和范畴则规范和范畴医学伦理学教研室医学伦理学教研室况成云况成云2019.32教学目的要求：教学目的要求：掌握内容：掌握内容：基本原则基本原则 具体原则具体原则 基本范畴基本范畴 熟悉内容：熟悉内容：基本规范基本规范3 案例案例1 1：首都医院的病案室里保存着一个：首都医院的病案室里保存着一个病例：一个怀第一胎的妇女，子宫颈口发生病病例：一个怀第一胎的妇女，子宫颈口发生病变，许多专家会诊为宫颈癌，需要做子宫切除变，许多专家会诊为宫颈癌，需要做子宫切除手术。这样以来，已孕的孩子就留不住了。小手术。这样以来，已孕的孩子就留不住了。小两口闻讯抱头痛哭
2、，丈夫问：两口闻讯抱头痛哭，丈夫问：“能不开刀吗能不开刀吗”？妻子恳求：妻子恳求：“等生完孩子再开刀行吗？等生完孩子再开刀行吗？“林巧林巧稚苦苦思索，还有没有别的办法？她时而去图稚苦苦思索，还有没有别的办法？她时而去图书馆查阅文献资料，时而去病理科反复核对，书馆查阅文献资料，时而去病理科反复核对，时而仔细检查病人，终于作出了暂不做手术的时而仔细检查病人，终于作出了暂不做手术的决定。并对病人说：决定。并对病人说：“你放心，我一星期给你你放心，我一星期给你检查一次检查一次”。她认为断定这个孕妇患癌症的科。她认为断定这个孕妇患癌症的科学根据并不充分。学根据并不充分。4由于试剂和仪器设备的限制，现有细
3、胞分裂，只能由于试剂和仪器设备的限制，现有细胞分裂，只能说明存在着发展成癌细胞的趋向，或是癌的前兆，说明存在着发展成癌细胞的趋向，或是癌的前兆，但也存在着向正常细胞转变的可能。顺此，临床病但也存在着向正常细胞转变的可能。顺此，临床病变可能是妊娠的一种反应，不能断定就是癌。有人变可能是妊娠的一种反应，不能断定就是癌。有人劝她：劝她：“何必为这个普通病人冒这么大的风险？何必为这个普通病人冒这么大的风险？”林巧稚严肃地回答：林巧稚严肃地回答：“切除青年妇女的子宫，是不切除青年妇女的子宫，是不能重复的试验，我的责任是对病人负责。只能治好能重复的试验，我的责任是对病人负责。只能治好病，而不能给病人造成不
4、幸病，而不能给病人造成不幸“。经过数月的縝密观。经过数月的縝密观察和采用必要的防治措施，婴儿平安的降生了。产察和采用必要的防治措施，婴儿平安的降生了。产妇宫颈口的病变也消失了，完全证实了林大夫的诊妇宫颈口的病变也消失了，完全证实了林大夫的诊断。同事们佩服林大夫艺高胆大。患者给孩子取名断。同事们佩服林大夫艺高胆大。患者给孩子取名“念林念林”。请分析林巧稚此临床思维判断和诊治行请分析林巧稚此临床思维判断和诊治行为的伦理支持有那些？为的伦理支持有那些？5患者患者郑某郑某，男，岁，律师：因左膝关，男，岁，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术，与因外伤
5、致截瘫的术，与因外伤致截瘫的王某王某同住一病室。同住一病室。郑某郑某的手术比较顺利，但与他同屋的的手术比较顺利，但与他同屋的王某王某却在却在郑某郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天，过两天，王某王某的疖肿化脓，细菌培养为凝的疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某郑某的手术的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某郑某提提出是主管医生给出是主管医生给王某王某换药后不洗手换药后不洗手,即检即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故。查他的伤口造成的，并认为是医疗事故。6主管医生认为手术切口感染属于临床上的
6、主管医生认为手术切口感染属于临床上的常见并发症，并且术前已向家属作了交待，常见并发症，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。故而，医患之间发生了不属于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快反映到医院医务科。医医疗纠纷，并很快反映到医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金行细菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医务科答应减免黄色葡萄球菌。于是，医务科答应减免郑郑某某的一部分医疗费用和给予一次性营养补的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠助，并保证伤口愈合后
7、出院，这样医疗纠纷才予平息。纷才予平息。在上述案例中，请指出在上述案例中，请指出哪些是医学问哪些是医学问题题，哪些是伦理问题哪些是伦理问题？并进行伦理分析。？并进行伦理分析。7案例分析案例分析 在上述案例中，两位同住一病房的在上述案例中，两位同住一病房的患患者者先后受到了细菌感染，这是个医学事实，先后受到了细菌感染，这是个医学事实，也就是医学问题。在事实面前，患者也就是医学问题。在事实面前，患者郑某郑某认为是医疗事故，理由是主管医生给认为是医疗事故，理由是主管医生给王某王某换药后不洗手便检查换药后不洗手便检查郑某郑某的手术切口造成的手术切口造成的；的；主管医生主管医生认为不属于医疗事故，理由认
8、为不属于医疗事故，理由是手术切口感染是临床上常见并发症，并是手术切口感染是临床上常见并发症，并且术前向家属作了交待。于是，且术前向家属作了交待。于是，双方发生双方发生了医疗纠纷了医疗纠纷,这属伦理问题这属伦理问题，提出了根据医，提出了根据医学事实该不该行动和如何行动的理由。学事实该不该行动和如何行动的理由。8医务科医务科在进行调查和调解时，对在进行调查和调解时，对郑某郑某的手的手术切口感染进行了细菌培养，证实两位患术切口感染进行了细菌培养，证实两位患者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌的基因分型，因此从流行病学上既不能认的基因分型，因此从流行病学上既不能认定
9、是交叉感染，又不能完全排除其可能性，定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，这也是医学事实，也即医学问题，根据这这也是医学事实，也即医学问题，根据这个医学事实，医务科既没有认定为医疗事个医学事实，医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发症，这样维护故，又没有简单地视为并发症，这样维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，这种处理也属于伦理问题。这种处理也属于伦理问题。9 从伦理上分析这场医疗纠纷，从伦理上分析这场医疗纠纷，主主管医生管医生应负主要责任，因为他没有严应负主要责任，因为他没有严格地遵守消毒隔离制度，而且简单地格地遵守消毒隔离制度，而且简单
10、地将交叉感染视为医学问题，并有推倭将交叉感染视为医学问题，并有推倭责任之意。患者责任之意。患者郑某郑某从维护自己的权从维护自己的权益出发，虽开始认定是医疗事故，但益出发，虽开始认定是医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此是后来又服从了医务科的裁决，因此是无可指责的。无可指责的。10 患者张某，男，岁。因突然患者张某，男，岁。因突然发烧到某医院就诊。医生检查体温发烧到某医院就诊。医生检查体温,咽红，化验白血球咽红，化验白血球.0 0的四次方，其中中性的四次方，其中中性，医生按感冒处理。因患者，医生按感冒处理。因患者3 3天未退天未退烧再来就诊，化验发现白血球中有极烧再来就诊，化验发现白血球中
11、有极少数未成熟细胞，于是医生嘱患者少数未成熟细胞，于是医生嘱患者天后再做化验。患者家长询问医生属天后再做化验。患者家长询问医生属于什么病，医生未回答。于什么病，医生未回答。11在家长的要求、追问下，医生才说：在家长的要求、追问下，医生才说：“不说吧你们老问，还埋怨医生态度不说吧你们老问，还埋怨医生态度不好；说了怕你们又接受不了，我们不好；说了怕你们又接受不了，我们考虑是白血病。考虑是白血病。”听后，患者和家长听后，患者和家长惊恐不安，精神状况不好。惊恐不安，精神状况不好。请问：医生该不该回答家属的询请问：医生该不该回答家属的询问，上述的回答有没有问题，为什么问，上述的回答有没有问题，为什么？伦
12、理分析：伦理分析：本案例涉及本案例涉及如何向病人吐露坏消息，如何向病人吐露坏消息，它提出了以下伦理问题：它提出了以下伦理问题：A.A.患者及家长有无了解化验结果的权利？患者及家长有无了解化验结果的权利？B.B.医生是否应告诉病人和家长上述情况？医生是否应告诉病人和家长上述情况？C.C.医生怎样做才是道德的选择？医生怎样做才是道德的选择？1213（）患者及家长有权利了解化验结果，这（）患者及家长有权利了解化验结果，这是病人的基本权利，无论从尊重患者的权利是病人的基本权利，无论从尊重患者的权利还是治疗的需要，医生告知病人和家长有关还是治疗的需要，医生告知病人和家长有关疾病的信息是无可非议的。疾病的
13、信息是无可非议的。（）当遇到不良信息时，是否对病人讲真（）当遇到不良信息时，是否对病人讲真话，这是一个值得重视的问题。话，这是一个值得重视的问题。（）从医生言行后果看，将有关化验结果（）从医生言行后果看，将有关化验结果以简单方式透露给患者及家长，致使患者及以简单方式透露给患者及家长，致使患者及家长惊恐不安、精神上受到刺激，医生的做家长惊恐不安、精神上受到刺激，医生的做法显然是不妥当的。正确的作法是将白血病法显然是不妥当的。正确的作法是将白血病的的可能性可能性主动主动告知家长告知家长，可让其正确对待，可让其正确对待，积极配合医生诊治，积极配合医生诊治，先不要告知患者先不要告知患者。14第一节：医
14、学伦理学的基本第一节：医学伦理学的基本原则与应用原则与应用15一、医学伦理学基本原则一、医学伦理学基本原则防病治病，救死扶伤，实行医学人道防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民身心健康服主义，全心全意为人民身心健康服务。务。基本原则经历了几个发展阶段：基本原则经历了几个发展阶段：19411941年毛泽东同志的题词：救死扶伤，实年毛泽东同志的题词：救死扶伤，实行革命人道主义。行革命人道主义。救死扶伤，防病治病，实行革命人道主义救死扶伤，防病治病，实行革命人道主义，全心全意为人民服务。全心全意为人民服务。防病治病，救死扶伤，实行防病治病，救死扶伤，实行社会主义社会主义人道人道主义，全
15、心全意为人民健康服务。主义，全心全意为人民健康服务。防病治病，救死扶伤，实行防病治病，救死扶伤，实行医学医学人道人道主义，全心全意为人民主义，全心全意为人民身心身心健康服务健康服务16内容之一：内容之一：防病治病、救死扶伤防病治病、救死扶伤*体现了我国医务工作者的职业特征和根本体现了我国医务工作者的职业特征和根本任务，明确了医疗事业为人民的健康服务的任务，明确了医疗事业为人民的健康服务的手段、途径和医德责任（天职）。手段、途径和医德责任（天职）。*新中国卫生事业发展的历程，充分说明我新中国卫生事业发展的历程，充分说明我国广大卫生工作者在防病治病方面取得了辉国广大卫生工作者在防病治病方面取得了辉
16、煌的成就。煌的成就。内容之二：内容之二：实行医学人道主义实行医学人道主义 人道主义人道主义(Humanism)(Humanism)：14141515世世纪欧洲文艺复兴时期提出的反神学、纪欧洲文艺复兴时期提出的反神学、反宗教的运动。主张反宗教的运动。主张以人为中心、强以人为中心、强调人的地位、体现人的价值、维护人调人的地位、体现人的价值、维护人的尊严与权利，关心人的幸福的尊严与权利，关心人的幸福的一种的一种思想。思想。*人道主义是一种几乎可以渗透进人类人道主义是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域的、具有深厚历史渊源的人社会各个领域的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。类精神、观念和思想。*
17、人道主义是历史、是哲学、是思潮、人道主义是历史、是哲学、是思潮、是运动、是观念、是理论也是实践。是运动、是观念、是理论也是实践。*从从哲学哲学和和伦理学伦理学的意义上看待人道主的意义上看待人道主义，主要是指一种义，主要是指一种以人为本，更真实的人以人为本，更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值性的本体认识，充分尊重人的价值的哲学的哲学观念和道德观念。观念和道德观念。医学人道主义：医学人道主义：在医学领域中，在医学领域中，特别是医务人员与患者的关系中，表特别是医务人员与患者的关系中，表现为医务人员关心和爱护患者的健康，现为医务人员关心和爱护患者的健康，重视患者生命、尊重患者人格和权利、重视患者
18、生命、尊重患者人格和权利、维护患者利益和幸福的伦理思想。维护患者利益和幸福的伦理思想。医学人道主义的医学人道主义的核心内容是核心内容是尊重尊重病人病人（生命、价值、权利、人格生命、价值、权利、人格等）等）医学人道主义的历史发展：医学人道主义的历史发展：古代朴素医学人道主义古代朴素医学人道主义 近、现代医学人道主义近、现代医学人道主义 当代医学人道主义当代医学人道主义 社会主义医学人道主义的内容社会主义医学人道主义的内容（P46P46，7 7点）点）尊重病人的价值尊重病人的价值 尊重病人的正当欲望尊重病人的正当欲望 谴责和反对一切不人道行为谴责和反对一切不人道行为 铲除不人道的社会根源铲除不人道
19、的社会根源22内容三：内容三：全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务是是社会主义公有制经济关系决定的医社会主义公有制经济关系决定的医务人员职业道德的务人员职业道德的最高标准和最终目最高标准和最终目标标；是是社会主义医德区别于其他传统医德社会主义医德区别于其他传统医德的基本特征；的基本特征；是是社会主义医学道德的社会主义医学道德的最高境界最高境界。22第二节：医学伦理学的具体原第二节：医学伦理学的具体原 则与应用则与应用一、具体原则一、具体原则不伤害原则（不伤害原则（48-5048-50）有利原则（有利原则（48-5048-50）公正原则（公正原则（59-6259-62）尊重与自主
20、原则尊重与自主原则（46）知情同意原则（知情同意原则（50-5250-52）231.1.不伤害原则不伤害原则（principie 0f ncnmalefice)principie 0f ncnmalefice)医务人员的医疗行为，动机与结果均医务人员的医疗行为，动机与结果均应避免对病人的一切伤害。应避免对病人的一切伤害。24医疗技术医疗技术两重性两重性，即，即双重效应双重效应（double effect)double effect)；树立不伤害的医疗理念，恪守不伤树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，把医疗的伤害降低害的道德原则，把医疗的伤害降低到最小的程度，到最小的程度，力争以最小的伤
21、害力争以最小的伤害代价获取最理想的治疗效果代价获取最理想的治疗效果。2526 无伤原则并不是要求医务人员对病人不无伤原则并不是要求医务人员对病人不能有任何伤害，更不能成为医生在作出医疗能有任何伤害，更不能成为医生在作出医疗决策时推诿和犹豫的借口；在治疗疾病、挽决策时推诿和犹豫的借口；在治疗疾病、挽救生命的过程中，有些伤害是必需的，这就救生命的过程中，有些伤害是必需的，这就要考验医生的要考验医生的审慎与胆识审慎与胆识。如何处理如何处理无伤与有利的矛盾：无伤与有利的矛盾：两两利利相权相权取其重，两取其重，两害害相权取其轻。相权取其轻。伤害：伤害：心理、生理心理、生理经济经济可避免的伤害可避免的伤害
22、不可避免的伤害不可避免的伤害技术性伤害技术性伤害道德性伤害道德性伤害技术、环境、设备条件技术、环境、设备条件限制，不可抗拒与预测限制，不可抗拒与预测27分类：分类：依据与医务人员主观意志分类：依据与医务人员主观意志分类：有意有意伤害与伤害与无意无意伤害伤害可知可知伤害与伤害与意外意外伤害伤害可控可控伤害与伤害与不可控不可控伤害伤害责任责任伤害与伤害与非责任非责任伤害伤害28责任伤害：责任伤害：一般是指有意伤害，以一般是指有意伤害，以及及虽然无意虽然无意但属但属可知可知、可控可控而而未加未加认真预测和控制，任期出现的伤害认真预测和控制，任期出现的伤害。意外伤害：意外伤害：虽然可知但属不可控的虽然
23、可知但属不可控的伤害，属于非责任伤害。伤害，属于非责任伤害。29依据其依据其伤害内容伤害内容分类：分类：4949身体伤害身体伤害精神伤害精神伤害经济损失经济损失30身体伤害：身体伤害：因误诊误治而导致病人躯因误诊误治而导致病人躯体疼痛、功能损害、组织肢体伤残、体疼痛、功能损害、组织肢体伤残、生命丧失等伤害。生命丧失等伤害。精神伤害精神伤害：是指因隐私被泄漏，人格：是指因隐私被泄漏，人格权被侵害等导致病人心理、人格、尊权被侵害等导致病人心理、人格、尊严受到的伤害。严受到的伤害。经济伤害：经济伤害：由于上述两种伤害导致病由于上述两种伤害导致病人为补救伤害而付出的诊治费用，以人为补救伤害而付出的诊治
24、费用，以及因此而减少的正常经济收入。及因此而减少的正常经济收入。31不伤害对医务人员的道德要求：不伤害对医务人员的道德要求：不滥施辅助检查：不滥施辅助检查：不做无关的辅助不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。检查，不做弊大于利的辅助检查。不滥用药物：不滥用药物：杜绝滥用药物给病人杜绝滥用药物给病人造成伤害造成伤害不滥施手术：不滥施手术：权衡手术治疗与非手权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握适应术治疗的利弊及其界线，掌握适应症，防止滥施手术给病人带来不必症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。要的伤害。2 2、有利原则（、有利原则（benefit principle)benefit
25、 principle)*狭义讲：狭义讲：又称行善原则、有益原则、又称行善原则、有益原则、最优化原则最优化原则 *医务人员履行对病人有利的德行医务人员履行对病人有利的德行，为了病人的利益而施加的好处。为了病人的利益而施加的好处。*广义讲：广义讲：不仅对病人有利，而且有不仅对病人有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群和人类的健康。于促进人群和人类的健康。33有利原则对医务人员的要求：有利原则对医务人员的要求：最佳方案、相对安全、痛苦最小、最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少耗费最少恪守努力行善、扬善抑恶，只作好恪守努力行善、扬善抑恶，只作好事不
26、作坏事、还要制止坏事的信条事不作坏事、还要制止坏事的信条3 3、公正原则（、公正原则（justice principle)justice principle)公正：公正：即公平即公平/正义。分为正义。分为形式上形式上的公正的公正和和内容上的公正内容上的公正。35公正的形式原则：公正的形式原则：分配、负担与收益时，相同的人同样对分配、负担与收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。待，不同的人不同对待。医疗上的公正医疗上的公正是指社会上的每个人都有是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等享受卫生资源即平等就医的权利平等就医的权利，而且还具有参与而且还具有参与卫生资源使用和分配的卫生资源使用
27、和分配的权利。权利。36对于医疗机构，公平就是平等医疗对于医疗机构，公平就是平等医疗权；对于卫生决策部门，公平就是权；对于卫生决策部门，公平就是合理分配卫生资源合理分配卫生资源在医学实践中，公平原则应注意内在医学实践中，公平原则应注意内容的整体性、优先秩序、内容与实容的整体性、优先秩序、内容与实际兑现之间的差距等际兑现之间的差距等37公正的内容原则：公正的内容原则：分配、负担与收益时，根据需要分配、负担与收益时，根据需要和个人能力，对社会的贡献，在和个人能力，对社会的贡献，在家庭中的地位等进行决策。家庭中的地位等进行决策。38公正原则对医务人员的要求：公正原则对医务人员的要求：公正分配卫生资源
28、公正分配卫生资源态度上公正地对待病人态度上公正地对待病人在医疗纠纷和差错事故中，坚持在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。实事求是，站在公正的立场上。4 4、尊重与自主原则、尊重与自主原则 自主原则自主原则（respect principle)respect principle)：又称为尊重原则，指患者在接受诊治又称为尊重原则，指患者在接受诊治过程中有独立的、自愿的决定权过程中有独立的、自愿的决定权40自主原则：自主原则：只适用于能够作出只适用于能够作出理性理性决定的人决定的人，医务人员对非理性的行，医务人员对非理性的行为加以阻止和干预是正当的，是对为加以阻止和干预是正当的，
29、是对作出决定人免除自身伤害的有效保作出决定人免除自身伤害的有效保护护尊重原则及其内容尊重原则及其内容尊重原则：尊重原则：渊源于人道主义思想渊源于人道主义思想的产生，即维护人的尊严、权利、的产生，即维护人的尊严、权利、自由，重视人的生命价值。指在自由，重视人的生命价值。指在医护实践中对能够自主的病人的医护实践中对能够自主的病人的自主性的尊重；自主性的尊重；42尊重原则对医务人员的要求：尊重原则对医务人员的要求：尊重病人及其家属的自主性或决定尊重病人及其家属的自主性或决定权；权；治疗要获得病人的知情同意；治疗要获得病人的知情同意；保守病人的秘密（包括保守病人的保守病人的秘密（包括保守病人的秘密和对
30、病人保密）；秘密和对病人保密）；保护病人的隐私。保护病人的隐私。43 五、知情同意原则五、知情同意原则知情同意知情同意(informed consentinformed consent)也称知情许诺或也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险其是诊断
31、方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。疗方案。44 知情同意权的主体知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。人以及患者的亲属。从法律上讲，从法律上讲，精神正常的精神正
32、常的1818周岁以上的成年患者，具有完周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，全的民事行为能力，知情同意只能知情同意只能由其本人作出由其本人作出方有效。方有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于人或患者的亲属行使。对于1616周岁以下的未成年人周岁以下的未成年人（限制（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。的民事活动。未成年人
33、未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。其他近亲属等。45“知情知情”应该满足如下伦理条件：应该满足如下伦理条件：提供信息的动机和目的完全是为了病人利提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；益；提供让病人作出决定的足够信息；提供让病人作出决定的足够信息；向病人作充分必要的说明和解释。向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情的基础上作
34、出某种许诺或承诺即病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意同意”应具备如下条件：应具备如下条件：病人有自由选择的权利病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力病人有充分的理解能力总之，要达到总之，要达到充分知情和有效同意。充分知情和有效同意。46 医方告知内容医方告知内容入院告知；诊断过程告知；治疗过程告入院告知；诊断过程告知；治疗过程告知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知；临床试验性检查和治疗的告知；经济费；临床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知用告知；暴露病人隐私部位的告知医疗告知的
35、内容还应该包括所有涉及到患者身医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。诊疗以及患者提出疑问的情况等。医方告知实施原则医方告知实施原则（1 1）紧急救治的告知原则；（）紧急救治的告知原则；（2 2）不良效果预）不良效果预示原则；（示原则；（3 3）告知适度原则；（）告知适度原则；（4 4）顺序原）顺序原则则47 同意权的实施同意权的实施 病人在充分理解医务人员提供的病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必力作出自主、
36、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即种同意与不同意的决定权，即同同意权在临床上的表现形式主要有意权在临床上的表现形式主要有三种：三种：（1 1）语言表示）语言表示 （2 2）文字表示）文字表示 （3 3）行为表示）行为表示48 1 1知情同意与特殊干预权知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它干预和限制，并
37、由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：主要适用于以下几种情况：病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；，不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病
38、人实施约束的情况。人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。492 2知情同意中的代理人同意知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定作出同意或不同意这种治疗的决定代理人同意的适用范围如下：代理人同意的适用范围
39、如下：代理婴幼儿同意代理婴幼儿同意 代理智能障碍同意代理智能障碍同意 代理限制民事行为能力人的同意代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意代理正常成年病人的同意第三节第三节 医学伦理学基本规范医学伦理学基本规范“离娄之明，公输子之巧，不以规离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：师旷之聪，不以矩，不能成方圆：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。以仁政，不能平治天下。”孟子孟子离娄上离娄上50规范和医德规范规范和医德规范 规范：规范：即准则和标准。是允许人即准则和标准。是允许人行动的范围或标准。行动的范围或标准。规范和医
40、德规范规范和医德规范52医学道德规范：医学道德规范：指依据一定的医学道德理论和原指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作则而制定的，用以调整医疗工作中各种医疗人际关系、评价医学中各种医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。行为善恶的准则。53医学伦理规范的形式和内容：医学伦理规范的形式和内容：形式：形式：“戒律戒律”、“宣言宣言”、“誓誓言言”、“誓词誓词”、“法典法典”、“守守则则”等。简明扼要，便于理解、记等。简明扼要，便于理解、记忆和接受。忆和接受。内容：内容：医疗活动中应该做什么，不医疗活动中应该做什么，不应该做什么。应该做什么。54国内外主要的医学道德规范：国内外主要的
41、医学道德规范：医务人员医德规范及其实施医务人员医德规范及其实施办法办法、医学生誓词医学生誓词等。等。世界医学会的世界医学会的日内瓦宣言日内瓦宣言、国际医学道德守则国际医学道德守则等。等。55中华人民共和国医务人员医德规范中华人民共和国医务人员医德规范（19881988年颁布）年颁布）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时时刻刻为病人着想，千方百计为病人解除时刻刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。痛苦。尊重病人的人格和权利，对待病人不分民尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。仁。文明礼貌
42、服务，举止端庄，语言文明，态文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。度和蔼，同情、关心和体贴病人。56廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。为病人保守秘密，实行保护性治疗，不为病人保守秘密，实行保护性治疗，不泄漏病人的隐私和秘密。泄漏病人的隐私和秘密。互尊互学，团结协作，正确处理同行同互尊互学，团结协作，正确处理同行同事间关系。事间关系。严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新技术，提高技术水平。求精，不断更新技术，提高技术水平。57中国医学生誓词中国医学生誓词（国家高等教育司）（国家高等教育
43、司）：健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，瑾庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，瑾庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，终于人民，恪我自愿献身医学，热爱祖国，终于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。精益求精，全面发展。我决心尽全力除人类之痛苦，助健康之完美，我决心尽全力除人类之痛苦，助健康之完美，维护医术的圣洁与荣誉。救死扶伤，不辞艰维护医术的圣洁与荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国卫生事业的发展和人辛，执着追求，为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。类身心健康奋斗终生。58世界医
44、学会世界医学会日内瓦宣言日内瓦宣言 在我被吸收为医学事业中的一员时，在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。敬和感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职我将用我的良心和尊严来行使我的职业。业。我的病人的健康将是我首先考虑的。我的病人的健康将是我首先考虑的。我将尊重病人所交给我的秘密。我将尊重病人所交给我的秘密。59我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。统。我的同道均是我的兄弟。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教
45、、国籍、政治派别或地位来干我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。扰我的职责和我与病人之间的关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证 （世界医学会（世界医学会19691969年修订年修订医学伦理学日医学伦理学日内瓦协议法内瓦协议法）60世界医学会世界医学会国际医学道德守则国际医学道德守则医师的一般职责、医师必须
46、在技术上精益求精。行医不医师的一般职责、医师必须在技术上精益求精。行医不能惟利是图。能惟利是图。凡有下列行为，一律都作不道德论：凡有下列行为，一律都作不道德论：（1 1）登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。）登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。（2 2）行医往来，医师丧失了职业的独立性。（）行医往来，医师丧失了职业的独立性。（3 3）替人）替人治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外诊金，即使出于病人自愿。诊金，即使出于病人自愿。一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有
47、损人类肉体和精神的抵抗力。肉体和精神的抵抗力。一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。一个一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。一个医师只能确定或证实经过本人核实的事情。医师只能确定或证实经过本人核实的事情。61医师对病人的职责：医师必须谨记保持人类生命医师对病人的职责：医师必须谨记保持人类生命的责任。的责任。一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，必须另请高明。由于病人信任，一个医师必须绝必须另请高明。由于病人信任，一个医师必须绝对保护所知的病人隐私。对保
48、护所知的病人隐私。一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。医师对医师的责任：一个医师必须对同事有礼貌，医师对医师的责任：一个医师必须对同事有礼貌，正如同事必须对他有礼貌。正如同事必须对他有礼貌。一个医师不要挖走同事的病人。一个医师必须遵一个医师不要挖走同事的病人。一个医师必须遵守世界医学会通过的守世界医学会通过的日内瓦宣言日内瓦宣言。（。（本文件本文件为为19491949年年1010月在伦敦召开的第三届医学会通过月在伦敦召开的第三届医学会通过）62第三节第三节 医
49、学伦理学的基本范畴医学伦理学的基本范畴 医学伦理学基本范畴的地位和作用医学伦理学基本范畴的地位和作用它是医德体系之网络上的纽结；它是医德体系之网络上的纽结；它与医学伦理学基本原则和规范关它与医学伦理学基本原则和规范关系密切；系密切；它在医德评价、修养和教育中具有它在医德评价、修养和教育中具有重要意义。重要意义。医学伦理学基本范畴的内容医学伦理学基本范畴的内容权利与义务：权利与义务：反映医德的核心反映医德的核心；良心与荣誉：良心与荣誉：表现为道德境界表现为道德境界；情感与理智：情感与理智：正确看待和处理个人利益的准则；正确看待和处理个人利益的准则；胆识与审慎：胆识与审慎：医疗职业工作的特殊品格和
50、要求。医疗职业工作的特殊品格和要求。权利：权利：医生和患者的权利主要医生和患者的权利主要指病人在医疗卫生事业中享有的权指病人在医疗卫生事业中享有的权利和医疗过程中医务人员的权利利和医疗过程中医务人员的权利 医学职业的权利医学职业的权利是法律、道德赋予医务是法律、道德赋予医务人员的角色权利。法律上的权利是指医务人员的角色权利。法律上的权利是指医务人员依法拥有的权力和应享受的利益。人员依法拥有的权力和应享受的利益。法法律是道德的底线律是道德的底线；道德上的权利是指在道；道德上的权利是指在道义上允许医务人员行使的权利和应享受的义上允许医务人员行使的权利和应享受的利益。利益。权利和义务（权利和义务（5
