1、蛛网膜下腔出血病人的护理谷清蓉二二.评估和观察要点评估和观察要点v1.询问病人起病的情况.v2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况.v3.评估有无神经功能受损.v4.了解既往史及用药情况.v5.评估病人的心理状态.v6.了解实验室检查情况.三三、病因和发病机制病因和发病机制v病因病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病瘤、结缔组织疾病、血液病。血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（mo
2、yamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿与出血致颅内压增高有关。血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿蛛网膜下腔出现高密度影像。避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。十四、护理问题及护理措施有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。CT示珠网膜下腔高密度影像。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。病人住院期间未发生各种并发症困难者可予无菌导尿。,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。遵医嘱用药并加强护理。向病人解释头痛的原因；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。三
3、三、病因和发病机制病因和发病机制v发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血液血液血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒四四、病、病 理理v颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 v血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征v血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱律紊乱 v血细胞分解释放血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死五五、临床表现临床表现v临床特点临床特点可见于可见于各年龄组；各年龄组；多
4、有明显诱因而无前驱症状；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后发病后23天低到高热。天低到高热。五五、临床表现临床表现v并发症再出血并发症再出血蛛网膜下腔出的血致命性并发症。蛛网膜下腔出的血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病多见于起病4W内且尤以第内且尤以第2W最多；最多；症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重；CT和和CSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。五五、临床表现临床表现v并发症脑血管痉挛并发
5、症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）；迟发性（出血后迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。六六、实验室及其他检查、实验室及其他检查v头颅头颅CTCT（首选）（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。v脑脊液脑脊液（非首选和必检项目非首选和必检项目）CSF呈血性。呈血性。v脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。七七、
6、诊断要点、诊断要点v三方面资料三方面资料突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；眼底检查见玻璃体膜下出血；CT示珠网膜下腔高密度影像。示珠网膜下腔高密度影像。八八、治疗要点、治疗要点v一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；烦躁不安者给予镇静剂；
7、心电监护；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。防止褥疮等。八八、治疗要点、治疗要点v脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。v防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。v防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。八八、治疗要点、治疗要点v其他疗法其他疗法腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内
8、次，可降低颅内压，减轻头痛。压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。v手术治疗手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。挛、防止复发。在发病后在发病后2472小时进行。小时进行。九九.护理评估护理评估v病史病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。v身体评估身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。意识状态、定位体征和脑膜刺激征。v实验室及辅助检查实验室及辅助检查头颅头颅CT及及CSF变化。变化。十十、常用护理诊断、常用护理诊断v疼痛疼痛与出血致颅内
9、压增高有关。与出血致颅内压增高有关。v生活自理缺陷生活自理缺陷与需绝对卧床有关。与需绝对卧床有关。v知识缺乏知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。缺乏与疾病相关的知识。v潜在并发症潜在并发症再出血、再出血、脑梗死、脑梗死、脑疝。脑疝。十十一一、护理目标、护理目标v疼痛减轻疼痛减轻v生活需要得到满足生活需要得到满足v未发生未发生再出血等潜在并发症再出血等潜在并发症v获得疾病的相关知识并积极配合护理获得疾病的相关知识并积极配合护理 十十二二、护理措施、护理措施v1.1.一般护理：头部稍抬高一般护理：头部稍抬高1515-30-30,以减轻脑水肿；以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使尽量少搬动病
10、人，避免震动其头部；即使v病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息休息4-64-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。十十二二、护理措施、护理措施v2.2.饮食护理：饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食，进食速度力。清醒者可进食易消化高维生素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕
11、吐、呛咳甚至窒息。神志不不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物的流质食物十十二二、护理措施、护理措施v3.3.头痛的护理头痛的护理.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.十十二二、护理措施、护理措施4.4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管深昏迷、咳嗽反射消失者
12、应行气管插管或气管切开插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物便于清除呼吸道内分泌物,必要时必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入给予雾化吸入,使痰液湿化使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽剧液化易于咳出。咳嗽剧烈者烈者,给予止咳剂控制咳嗽给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿.十十二二、护理措施、护理措施,应加强皮肤护理预防褥疮发生应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功帮助病人保持患肢功能位能位,并给予适当的被动活
13、动。肢体的被动活动应在并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和动作要缓慢柔和,避免再出血的避免再出血的发生。发生。6.6.对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。要时遵医嘱予以镇静剂。十十二二、护理措施、护理措施7.7.预防便秘及尿潴留预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿排尿 困难者可予无
14、菌导尿。困难者可予无菌导尿。获得疾病的相关知识并积极配合护理去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和瘤、结缔组织疾病、血液病。CT和CSF检查提示新的出血。对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉瘤、结缔组织疾病、血液病。饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物尽量少搬动病人，避免震动其头部；心理护理：关心病人，耐心
15、告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍DSA检查的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养.咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；准备和抢救和器材和药品。再出血、脑梗死、脑疝。十十二二、护理措施、护理措施8.8.用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察
16、药用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理生处理.9.9.心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍卧床与预后的关系，详细介绍DSADSA检查的目的、程检查的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养不良心理，保持情绪稳定，安静休养.十十三三、护理评价、护理评价v病人舒适感增加病人舒适感增加v病人生活需要得到满足病人生活需要得到满足v病人住院
17、期间未发生各种并发症病人住院期间未发生各种并发症v病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属获得疾病的相关知识v病人和家属积极主动配合治疗和护理病人和家属积极主动配合治疗和护理 十十四四、护理、护理问题及护理措施问题及护理措施v知识缺乏知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。预防保健知识。v潜在并发症潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。再出血、脑梗死、脑疝。密切观察病情；及时发现出现的异常并告知密切观察病情；及时发现出现的异常并告知医生；准备和抢救和器材和药品。医生；准备和抢救和器材和药品。十十四四、护理、护理问题及护理措施问题及护理措施v头痛头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。的方法；遵医嘱用药并加强护理。v生活自理缺陷生活自理缺陷加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。
