1、证证据与型糖尿病综合管理证证据与型糖尿病综合管理约约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 冠心病、中风、周围血管病变冠心病、中风、周围血管病变CHD,stroke,and peripheral vascular diseaseOtherCauses of mortality in people with Causes of mortality in people with diabetesdiabetes中国与欧洲心脏病调查结果中国与欧洲心脏病调查结果糖尿病与心血管疾病之间糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视的关系日益引起重视Steven HaffnerSteven
2、Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者 心脏学会（心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”基础诊断为糖尿病或者心血管疾病的患者，应该进一步检查是否存在心血管疾病或者糖尿病未知的CVDECG超声心动图运动试验Holter监测已知的CVD超声心动图运动试验Holter监测若阳性-心内科会诊已知的DM筛查微血管病变若血糖控制差，糖尿病科会诊正常随访异常心内科会诊缺血治疗非侵入性或侵入性正常随访新检测到的糖尿病或糖耐量受
3、损糖尿病科会诊 心血管疾病（CVD）和糖尿病（DM）主要诊断DMCVD主要诊断CVDDM未知的DMHbA 1c,、FPG,需要的话 OGTT 血脂心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理的血糖控制 ESC/EASD发布糖尿病合并心血管疾病的诊疗指南ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD .“我们治疗糖尿病，而不我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖只是治疗高血糖”-Harold E.Lebovitz 需从需从“以血糖为中心以血糖
4、为中心”转为转为“综合管理模式综合管理模式”只有尽早共同干预患者的血糖、血压和血脂水平只有尽早共同干预患者的血糖、血压和血脂水平，才能降低心血管疾病的发病风险，才能降低心血管疾病的发病风险 年糖尿病及年糖尿病及CVDCVD综合防治指南综合防治指南J Hypertens.Jul;31(7):1281-357.糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南推荐糖尿病患者收缩压推荐糖尿病患者收缩压140mmHg（I，A）推荐糖尿病患者舒张压推荐糖尿病患者舒张压85mmHg（I，A）中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病患者血压控制目标为糖尿病患者血压控制目标为50 Pyrl K,Pedersen
5、TR,Kjekshus J,et al.Diabetes Care.1997;20:614-620.2.Goldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.Circulation.1998;98:2513-2519.3.Garber AJ.Diabetes Obes Metab.2002;4(suppl 1):S5-S12.调节生活方式血糖控制抗血小板治疗血压控制血脂控制ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with t
6、he EASD .ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理降糖目的与目标？降糖目的与目标？减少微血管病变？减少微血管病变？减少大血管病变？减少大血管病变？FPG,2hPG,A1C 与视网膜病变相关:Third National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES IIIADA Expert Committee.Diabetes Care 2003;26(S1):S5-S20.150510Retinopathy(%)42-34-87-75-90-86-93-94-96-102-98-112-101-120-104-133-109-154-
7、120-195-FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)A1C(%)FPG2hPGA1CHbA1c预测非糖尿病患者预测非糖尿病患者冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 Mar.强化降低血糖的益处强化降低血糖的益处 年EASD对UKPDS研究30年结果总结强化降糖治疗试验后10年随访持续获益Holman RR,et al.N Engl J Med.Oct 9;359(15):1577-89.Holman RR,et al.N Engl J Med.Oct 9;359(15):1577-89.降糖分支降糖分支降压分支降压分支 年A
8、DA对DCCT/EDIC 30年结果总结强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益Zinman B.Diabetes Care.Jan;37(1):8.控制高血糖是长期改善T1DM并发症的主要手段尽可能安全控制血糖至正常水平的强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程强化降糖可降低T1DM患者心血管事件发生风险当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆”应对T1DM患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益体重增加风险与严重低血糖增加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案的主要不良事件 年Cochrane 荟萃分析1型糖尿病入选12项临床研
9、究，2230例患者强化降糖 可显著降低微血管并发症风险 获益的代价：低血糖、患者教育微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少缺少相对高龄1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群的证据2型糖尿病截止 年12月的随机对照研究入选28项研究，34,912例患者，18,717例接受强化干预，16,195例接受常规干预强化降糖降低微血管并发症风险不能显著降低全因和心血管死亡率获益的主要代价：低血糖、严重并发症Cochrane Database Syst Rev.Feb 14;2:CD009122Cochrane Database Syst Rev.Nov
10、11;11:CD008143.血糖控制目标血糖控制目标HbA1c 7.0%(平均血糖平均血糖 150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l)空腹血糖空腹血糖130 mg/dl(7.2 mmol/l)餐后血糖餐后血糖 180 mg/dl(10.0 mmol/l)Diabetes Care,Diabetologia.19 April ADA-EASD Position Statement:ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DMManagement of Hyperglycemia in T2DM个体
11、化治疗是关键个体化治疗是关键年轻健康者应有严格的血糖控制（年轻健康者应有严格的血糖控制（6.0-6.5%)长者、合并症患者、易患低血糖者长者、合并症患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)避免低血糖避免低血糖中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,27,05:372-374.,27,05:372-374.正如2010版指南推荐，多数糖尿病患者适用于HbA1c7.0%的治疗目标长期循证研究结果显示：生活方式干预未能降低心血管事件风险大庆研究20年随访结果：生活方式干预
12、未能降低心血管事件风险芬兰DPS研究10年随访：长期生活方式干预未能降低IGT人群的全因死亡率和心血管发生率1.Li G,et al.Lancet.May 24;371(9626):1783-92.Uusitupa M,et al.PLoS ONE ;4:e5656Look AHEAD研究强化生活方式干预可显著降低血糖，缓解糖尿病Look AHEAD研究因无法降低心血管事件风险被提前终止Look AHEAD被提前终止被提前终止 .9.14 Look AHEAD研究因无法降低心血管风险而被提前终止干预组减重效果更佳干预组减重效果更佳对照组对照组干预组干预组两组自基线变化的差异：两组自基线变化的差
13、异：-4，95%CI（-5，-3）估测的均值（估测的均值（kg）年 干预组减重效果更佳，尤其在研究第干预组减重效果更佳，尤其在研究第1年（年（8.6%对对0.7%）终点时，干预组体重减轻终点时，干预组体重减轻6%，对照组减轻，对照组减轻3.5%The Look AHEAD Rearch Group.N Engl J Med ;369:145-54.干预组血糖控制更好干预组血糖控制更好对照组对照组干预组干预组两组自基线变化的差异：，两组自基线变化的差异：，95%CI（，）（，）HbA1c估测的均值（估测的均值（%）年 干预组干预组HbA1c降幅更大，尤其在研究第降幅更大，尤其在研究第1年年The
14、 Look AHEAD Rearch Group.N Engl J Med ;369:145-54.基于减重的强化生活方式干预未降低T2DM超重或肥胖患者的心血管事件发生风险24Look AHEAD Research Group.N Engl J Med.;369:145-154.中位随访年*终点事件：心血管所致死亡、非致死性心衰非致死性卒中或因心绞痛住院患者数对照组 2575 2425 2296 2156 688 干预组 2570 2447 2326 2192 2049 505时间（年）干预组对照组风险比 0.95(95%CI,0.80-1.09)BMI与非吸烟健康人群的全因死亡风险比的关系
15、Berrington de Gonzalez A et al.N Engl J Med ;363:2211-2219.19项前瞻性研究146万非西班牙裔高加索白人19-84岁，中位数年龄58岁，中位数随访时间10年根据不同研究进行分层，并对饮酒、教育程度、整体体力活动情况进行校正。BMI与2型糖尿病患者的全因死亡率呈密切相关Deirdre K,et al.N Engl J Med ;370:233-244BMI 分级风险比总体受试者BMI 分级风险比风险比曾吸烟者BMI 分级T2DMT2DM确诊时确诊时BMIBMI水平与患者死亡风险呈水平与患者死亡风险呈J J形相关，正常体重范围（形相关，正常
16、体重范围（BMIBMI：22.524,922.524,9）的的T2DMT2DM死亡风险最低死亡风险最低在非吸烟患者中，在非吸烟患者中，T2DMT2DM确诊时确诊时BMIBMI水平与患者死亡风险呈线性相关水平与患者死亡风险呈线性相关在吸烟患者中，在吸烟患者中，T2DMT2DM确诊时的确诊时的BMIBMI水平则与患者死亡风险呈非线性（水平则与患者死亡风险呈非线性（J J形）相关形）相关非吸烟者AACE 年体重管理 按心血管危险因素进行分级按心血管危险因素进行分级 根据分级进行不同的治疗根据分级进行不同的治疗 肥胖肥胖0级级 肥胖肥胖1级级 肥胖肥胖2级级回顾回顾 临床研究进展临床研究进展关键词关键
17、词1：些许失望：些许失望 强化生活方式干预无法减少心血管终点事件Look AHEAD结果显示强化生活方式干预与糖尿病支持教育组相比，并未对终点事件产生更有利影响。“向前看”，期待其他研究结果解答强化生活方式干预能否真正产生心血管获益。DPP-4抑制剂能“安心降糖”，但无法“降糖安心”SAVOR和EXAMINE证实沙格列汀和阿格列汀不会增加心血管风险，但无法产生心血管保护作用。沙格列汀增加心衰风险有待重视。目前许多新型治疗药物正在进行的心血管结局试验，结果值得期待。关键词关键词2：误解消除：误解消除推翻“胰岛素剂量是心血管死亡的独立危险因素”的假说ACCORD研究最新分析显示，胰岛素剂量增大与心
18、血管死亡风险升高无关。强化治疗组心血管死亡缘何升高仍是谜团。甘精胰岛素与癌症“划清界限”ORIGIN研究最新分析显示，长期使用甘精胰岛素不增加癌症风险。磺脲+双胍对增加糖尿病相关死亡和全因死亡只是“过客”UKPDS磺脲类+二甲双胍亚组的试验后监测数据显示，联合治疗较磺脲类单药不会升高糖尿病相关死亡和全因死亡风险，与1998年的结果大相径庭。事后分析可靠性较差，真理有待时间检验，误解有待时间消除。关键词关键词3：希望在前：希望在前糖尿病患者早期启动强化治疗的获益可延续多年DCCT/EDIC最新分析显示，强化治疗的获益可延续18年。“代谢记忆”强大，T1DM患者应尽早启动强化治疗。胰岛素起始治疗方
19、法的选择中国2型糖尿病防治指南 版中国2型糖尿病的治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑
20、制剂或或中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(年版年版).中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志.;20(1):S1-S36.口服药物失效后胰岛素起始和强化治疗的临床证据口服药物失效后胰岛素起始和强化治疗的临床证据4T研究3756研究Paradigm 研究预混胰岛素类似物1-2-3研究ADA：年指南推荐更新合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少糖尿病合并高血压的控制目标？如血糖控制不达标(HbA1c7.推荐糖尿病患者舒张压85mmHg（I，A）当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆”合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少ACCORD研究最新分析显示，胰
21、岛素剂量增大与心血管死亡风险升高无关。ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理Causes of mortality in people with diabetesCoagulability6.5%,则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素三年中HbA1c 变化Median95%confidence interval预混餐时餐时基础基础餐时Overall6.9%(6.8 to 7.1)三年后：低血糖发生率Median95%confidence interval全体患者HbA1c 6.5%的患者次/人/年次/人/年 启动并强化LM75/25方案不劣于G+L方案的研究(Paradigm 研究)Diabet
22、.Med.29,e263-e272PARADIGM研究：LM25组 vs G+L组 HbA1c改善相似HbA1c下降下降Diabet Med.Sep;29(9):e263-e272PARADIGM研究终点：两组患者HbA1c达标率无差异HbA1c达标率达标率Diabet Med.Sep;29(9):e263-e272PARADIGM研究：两种方案低血糖发生率相似报告低血糖事件的患者比例（%）甘精甘精qd甘精甘精+L tid甘精甘精+L qdLM25bid甘精甘精+L bidLM25tidLM25qdDiabet Med.Sep;29(9):e263-e272糖尿病合并高血压的血压控制糖尿病合并
23、高血压的血压控制目标比一般人群更严格目标比一般人群更严格 130/80mmHg?糖尿病合并高血压的控制目标？糖尿病合并高血压的控制目标？1.140/90mmHg（JNC8 ）2.140/85mmHg（EASD欧洲）3.140/80mmHg（ADA ）4.130/80mmHg（AACE ）糖尿病与高血压具有共同的靶器官糖尿病与高血压具有共同的靶器官糖尿病糖尿病高血压高血压糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件糖尿病合并高血压控制目标的变迁糖尿病合并高血压控制目标的变迁AACE ADA ESC ESCEASD JNC8 年年ESCESC：BP140/80m
24、mHgBP140/80mmHg140/85mmHgBangalore S,et al.12%;95%C.ACC/AHA 降脂新指南：摒弃LDL-C目标值Jul;31(7):1281-357.依赖照护功能状况的患者：Retinopathy(%)加用餐时胰岛素中午时事后分析可靠性较差，真理有待时间检验，误解有待时间消除。胰岛素起始治疗方法的选择Jun 21;123(24):2799-810心脏学会（American Heart Association）:年EASD对UKPDS研究30年结果总结强化生活方式干预可显著降低血糖，缓解糖尿病严重不良反应随血压水平降低而显著增加“糖尿病就是心血管疾病”ES
25、C/EASD ESC/EASD指南指南糖尿病多危险因素管理的治疗目标糖尿病多危险因素管理的治疗目标Eur Heart J.;34(39):3035-87.ADAADA：年指南推荐更新年指南推荐更新AACE AACE 心血管危险因素的控制心血管危险因素的控制130/80mmHg130/80mmHg AHA/ACC/CDC AHA/ACC/CDC高血压治疗流程高血压治疗流程:血压控制目标和特殊人群的药物选择血压控制目标和特殊人群的药物选择140/90mmHg IDF关于老年关于老年2型糖尿病的血压控制目标型糖尿病的血压控制目标IDF MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE
26、2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE()无功能限制状况的患者，血压控制目标应140/90mmHg依赖照护功能状况的患者：-虚弱的患者，血压控制目标应高达150/90mmHg-认知损伤的痴呆患者，血压控制目标应为140/90mmHg临终关怀的患者除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停止降血压治疗可能是适当的。降低糖尿病患者血压的目的？降低糖尿病患者血压的目的？减少心血管死亡？减少心血管死亡？减少心血管事件？减少心血管事件？减少卒中？减少卒中？减少微血管病变？减少微血管病变？全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心肌梗死心肌梗死卒中卒中严重不良事件严重不良事件肾病肾病荟萃分析纳入
27、荟萃分析纳入13 项随机临床研究项随机临床研究37 736 例患者例患者强化降压可降低强化降压可降低10%10%全因全因死亡相对风险下降死亡相对风险下降即使血压下降到即使血压下降到120mmHg,卒中风险仍卒中风险仍然显著降低然显著降低心肌梗死风险随血压降低心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不明显而降低趋势不明显严重不良反应随血压水平严重不良反应随血压水平降低而显著增加降低而显著增加肾病风险随血压水平降低肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及而降低，但下降幅度不及卒中卒中Bangalore S,et al.Circulation.;123(24):2799-810糖尿病患者糖尿病患者SBP
28、130mmHg未带来显著获益的同时，增加严重不良事件未带来显著获益的同时，增加严重不良事件对纳入的对纳入的1313项随机对照研究，共项随机对照研究，共3773637736例患者进行分析，评估强化降压治疗（例患者进行分析，评估强化降压治疗（135mmHg135mmHg、130mmHg130mmHg）与标准降压治疗（）与标准降压治疗（140mmHg140mmHg）相比对）相比对2 2型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。Bangalore S,et al.Circulation.Jun 21;123(24):2799-810是否存在最合适的血压控制目标？是否存
29、在最合适的血压控制目标？Event120mmHg135mmHg?SBP 140 mmHg调脂控制有目标吗？调脂控制有目标吗？LDL-C或或40岁岁+CVD危险因素危险因素无论基线无论基线LDL-C水平水平DM无无CVD，40岁岁LDL-C 100 mg/dl或或合并多个危险因素合并多个危险因素70mg/dl(1.8mmol/L)他汀治他汀治疗人群疗人群LDL-C目标值目标值100mg/dl(2.6mmol/L)DIABETES CARE,;33(S1):S11-S61（高血压、低（高血压、低HDL-C、吸烟、吸烟、CHD家族史）家族史）ACC/AHA 降脂新指南：降脂新指南：摒弃摒弃LDL-C
30、目标值目标值专家组未能发现RCT证据支持继续使用特定LDLC和非HDLC治疗目标鉴于缺乏调整药物疗法达到特定目标的数据，没有制定支持或反对ASCVD一级或二级预防中特定LDLC或非-HDLC目标的建议。ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults新指南：四组他汀收益患者的治疗推荐新指南：四组他汀收益患者的治疗推荐 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholester
31、ol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中冠心病冠心病微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长以动脉粥样硬化为主要病理基础以动脉粥样硬化为主要病理基础血糖血糖血压血压血脂血脂肾脏、视网膜病变肾脏、视网膜病变A-A1CA-A1CB-BPB-BPC-Cholesterol(LDL)C-Cholesterol(LDL)回归临床实践：回归临床实践：糖尿病患者的综合管理糖尿病患者的综合管理ABC策略策略总总 结结降低糖尿病心血管事件必须全面、个降低糖尿病心血管事件必须全面、个体化的综合管理心血管高危因素体化的综合管理心血管高危因素 血糖血糖 血压血压 血脂血脂 阿司匹林的使用阿司匹林的使用 控制体重控制体重
