1、晕厥的病因和诊断策略郑州大学第一附属医院心内科 陈庆华 ,.,;:.,.,.,.,.n n 短暂的意识丧失()晕厥 特点n发作前可有不同的先兆。发作前可有不同的先兆。n发作突然，多在站立或坐位时发生。发作突然，多在站立或坐位时发生。n意识丧失为自限性，常伴有肌张力增高。意识丧失为自限性，常伴有肌张力增高。n意识可迅速恢复。意识可迅速恢复。n苏醒无后遗症。苏醒无后遗症。机制：一过性脑灌注减少机制：一过性脑灌注减少.,.,.晕厥的原因晕厥的原因体位性低血压体位性低血压心律失常心律失常心肺病变心肺病变 神经介导神经介导 ,.其他病因和类似病症其他病因和类似病症先天性心脏病、主动脉窦瘤破入右心吞咽性晕
2、厥脑部因素：、癫痫、椎基底动脉供血不足、偏头痛、脑部 肿瘤代谢因素：重度贫血、脱水、电解质紊乱、低血糖。内分泌因素：甲状腺、肾上腺病变。呼吸系统因素：窒息、哮喘。精神因素：过渡换气：急性中毒：酒精、药物。.().,.()()()()():晕 厥 诊 断诊断目的n是否晕厥是否晕厥n有无心脏病有无心脏病 n病因诊断病因诊断 n估计预后估计预后n制定预防和治疗措施制定预防和治疗措施详细病史n近期发生情况近期发生情况n发生前状态、目击证人介绍发生前状态、目击证人介绍n发生前和发生时症状发生前和发生时症状n后遗症后遗症n医生检查和治疗情况医生检查和治疗情况n过去发生情况过去发生情况n伴随疾病伴随疾病 n
3、家族史家族史n心脏病心脏病n猝死猝死n代谢疾病代谢疾病 n过去药物治疗情况过去药物治疗情况n神经系统病史神经系统病史n晕厥晕厥,.,.体格检查n生命体征生命体征n心率心率n不同体位血压不同体位血压n心血管检查心血管检查 n神经系统检查神经系统检查n颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 ,.,.颈动脉窦按摩()n方法方法n按摩按摩 n不要使颈动脉闭塞不要使颈动脉闭塞n卧位和直立位（倾斜床上卧位和直立位（倾斜床上)n结果结果n心脏停博心脏停博 和或者收缩压下降和或者收缩压下降 伴有症状伴有症状 颈动脉综合症颈动脉综合症n禁忌征禁忌征n颈动脉明显病变颈动脉明显病变 n既往有脑卒中既往有脑卒中,近个月有近个月有
4、n并发症并发症 n神经系统表现神经系统表现n发病率小于发病率小于 n通常是短暂的通常是短暂的.,.其他检查n心电图：心电图：n心脏成像检查心脏成像检查n 心脏彩超、冠脉造影。心脏彩超、冠脉造影。n心电监测心电监测n n n.n (),.,.()(),.,.n 试验：可短暂使血管迷走神经张力增高n电生理检查()n倾斜试验n脑电图,头颅,头颅 n可能有助诊断癫痫n颈椎其他检查电生理检查价值n老年人或者有心脏猝死病史意义较大。老年人或者有心脏猝死病史意义较大。n健康人没有心脏猝死病史意义较小。健康人没有心脏猝死病史意义较小。n阳性发现阳性发现:n诱发单形诱发单形 n n诱发诱发 同时合并低血压同时合
5、并低血压n 间期间期 n起搏诱发房室结以下传导阻滞起搏诱发房室结以下传导阻滞.:,.,.:,.,.电生理检查局限性n很难判断自发晕厥和实验室发现是否相关很难判断自发晕厥和实验室发现是否相关 n阳性率阳性率n无心脏猝死者：无心脏猝死者：n有心脏猝死者有心脏猝死者:n快速心律失常比缓慢心律失常有价值快速心律失常比缓慢心律失常有价值 n 发现必须与病史相结合发现必须与病史相结合n注意假阳性注意假阳性,.,.:,.正常人当体位由平卧正常人当体位由平卧 头高倾斜立位头高倾斜立位,静静脉回流减少脉回流减少,心室充盈下降心室充盈下降,减少了（与脑干迷走减少了（与脑干迷走背核直接相连系的）心室后下壁纤维背核直
6、接相连系的）心室后下壁纤维 的激活的激活,反反射性地增加了交感输出射性地增加了交感输出,结果心跳加快结果心跳加快,周围血管周围血管阻力增高。所以阻力增高。所以,体位直立的正常反应是心率增快体位直立的正常反应是心率增快,舒张压升高舒张压升高,收缩压轻度升高。收缩压轻度升高。倾斜试验（机制）60-80 患者当体位由平卧转成头高倾斜立位,静脉回流减少,心室充盈量快速下降，心室强烈收缩，心室排空现象，激活心室后下壁纤维，冲动传导 脑干迷走中枢，迷走活动增强，血压下降心率减慢。倾斜试验（机制）60-80v 血压下降标准为收缩压血压下降标准为收缩压 和和(或或)舒张压舒张压 ,或平均动脉压下降或平均动脉压
7、下降。v 有的患者即使血压未达到此标准有的患者即使血压未达到此标准,但已出现晕厥或接近但已出现晕厥或接近晕厥症状晕厥症状,仍应判为阳性。仍应判为阳性。倾斜试验阳性标准（血压）60-80倾斜试验阳性标准（心率）v窦性心动过缓窦性心动过缓(次次 分分)、窦性停搏、窦性停搏v交界性逸搏心律交界性逸搏心律v度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞v 秒以上的心脏停搏。秒以上的心脏停搏。倾斜试验评价 倾斜角度 ,试验的特异性可达 ;角倾斜 分钟,者阳性率约 ;加用异丙肾上腺素激发试验,可使特异性降低。加用异丙肾上腺素,试验阳性率可达 。反复发作频繁的患者应给予治疗。受体阻滞剂,可阻滞儿茶酚胺的作用,降低
8、纤维的刺激丙吡胺也可应用,它通过抗胆碱能和负性肌力作用而达治疗目的。茶碱类对抗腺苷介导的低血压和心动过缓,因此也有治疗作用。氟氢考的松为盐皮质酮,具有保钠、扩容作用,可能减少发作。以心脏抑制型为主,而药物效果不好者,可考虑置入双腔起搏器。的药物治疗的药物治疗诊断评价诊断评价()结果结果()评价指标评价指标 病史,体检,心脏成像其他检查其他检查 倾斜试验 体外心电监测 ()电生理检查 35%60 PatientsAECG,Tilt,EP StudyDiagnosisILR+ILRConventional Testing(AECG,Tilt,EPS)30 Patients30 PatientsPr
9、imaryStrategyCrossover14618+n,n :n:,n n n n .;.,.,.Follow-Up to Recurrent Spontaneous Episode111 Patients with Syncope No SHD,Normal ECG29:Tilt-Positive 82:Tilt-Negative“Isolated Syncope”Tilt Test Followed byInsertable Loop Recorder ,.35 Pts with Heart Diseaseand Insertable Loop RecorderSyncope:6 Pt
10、s(17%)ECG-Documented:6 Pts(17%)Pre-Syncope:13 Pts(37%)ECG-Documented:8 Pts(23%):.:,“,.”,.,.*52 Pts with BBBand Insertable Loop RecorderSyncope:22 Pts(42%)*:():():():():():Stable AVB:3 Pts(6%):()*Death:1 Pt(2%):():,.:n n n n n ()n ()n n n n n,n n ,.“.”n n n n No SyncopeVasovagal andOther CausesCardia
11、c Cause051015Follow-Up(yr)Probability of Survival1.00.80.60.40.20.0,.:n n ,()n n (,),n n ,n n,n n ,n,.n,n n (,)n (,)n n ,.:.:.:.;.n n ()n n ,n“”:n n ,.:,.:,.:,.()n ,n,*n n*n n,n,n n*,n*,*.,.,.n n n n n n n :n n n n:n n ,.:,.n n .nV0.40.20.0-0.2-0.4:45:44:43:42:41:40:39:38:37:37:36:35:34:33:32:31:30:
12、29:29:28:27:26:25:24:23:22:2108:23:218:23:2908:23:370.40.20.0-0.2-0.40.40.20.0-0.2-0.4 n n n n ,n n n n ()n ,.n ()n ()n n n,.,.,.,.:,.,.n :n.()n.(),n ,.:,.n n ()n n ,n ,.n:n n (),.,.,.n n :10008005010025842112362484480Months Since Symptoms BeganTwo Year RiskTotal Number of Syncopal Episodes 75%50-75
13、%25-50%n ,n ,n n ,.,.,.n n n n,n n n n n,n n ,.,.n n n n n n n ,.(.).:n n,.*:n n ,n,n:.n*,.:n,.*:n n n ()n n()()n n *,.n n n n()n n ()n (),.,.,.,.,.,.().,.().18016014012010080604020010080604020 n :n,:n n n .().,.()n:n,n n:n:n:n:.()().:().()()()()n:n,n n:()()n:n:n:.():().()()()n:n,n n:n:n:n:.().()():
14、().()()n:n,n n:n:n:()n:.()().:.()()()n:,n,n n:n:()n:n:.,.(),.:.()()n:(),n,n n:n:()n:n:,.()2040600100 ()():,.:n?n n n (.)n ,(),()(*n ()n :n n ,.n n ()n ,n().()n n,n n .n n n n ,.;.n()nn n n n ()n n n ,.,.n,n,n n n,n n n,n(),.,.:n n n n n ,.:,.().:n n :n,n n n n ,.:,.,.,.n n n n ,.,.n n n n n n n .:.:
15、.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.:().0%20%40%60%80%100%,.:n .n .n男性，岁，突发晕厥次男性，岁，突发晕厥次 n n n ,explained:53%to 62%infrequent,unexplained:38%to 47%1-4 ,.,.,.,.,;.,.Studies in the 1980s showed that one-year mortality of patients with:-Cardiac syncope was 18-33 -Non-cardiac cause 0-12%-Unexplained syncope 6%One-ye
16、ar incidence ofsudden death:-Cardiac cause 24%-Other two groups 3-4%n n n n中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识The Significance of SyncopeThe only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up.11 Engel GL.Psychologic stress,vasodepressor syncope,and sudden death.Ann Intern Med 1978;89:403-412.
