1、核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究 唐军唐军 杨名添杨名添 中山大学肿瘤医院乳腺科中山大学肿瘤医院乳腺科核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究1乳腺癌死亡率下降的原因乳腺癌死亡率下降的原因(D.Berry,SWOG,New Engl J Med 2005)依依肿瘤肿瘤大小分析大小分析,2294,2294名乳名乳腺腺浸润浸润癌癌病例生存率病例生存率(W-E(W-E郡郡试试验验)核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切
2、除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究2我国的状况我国的状况 乳腺癌筛查难以进行乳腺癌筛查难以进行 对乳腺癌防治意识逐渐增强对乳腺癌防治意识逐渐增强 乳腺钼靶照片和乳腺彩色乳腺钼靶照片和乳腺彩色B B超逐渐推广超逐渐推广 乳腺乳腺MRIMRI检查开始应用检查开始应用乳腺照片带来的困惑与挑战乳腺照片带来的困惑与挑战 摸不到肿块的乳腺病灶越来越多摸不到肿块的乳腺病灶越来越多 影像科如何正确诊断影像科如何正确诊断 外科如何取得组织标本外科如何取得组织标本 病理科如何准确取材病理科如何准确取材影像科医生影像科医生外科医生外科医生病理科医生病理科医生核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除
3、不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究3Category 0 For screening examination 需要进一步影像学检查需要进一步影像学检查Category 1 阴性阴性(N)乳腺乳腺X线检查没有任何异常发现线检查没有任何异常发现Category 2 良性良性(B)医生也许有良性的发现如：纤维腺瘤，淋巴结，一些散在的钙医生也许有良性的发现如：纤维腺瘤，淋巴结，一些散在的钙 化，或者乳腺假体的植入化，或者乳腺假体的植入Category 3 可能良性可能良性(P)短期内建议复查；乳腺短期内建议复查；乳腺X线检查发现良性
4、病变，但是需要短线检查发现良性病变，但是需要短 期内复查以确定病变没有变化期内复查以确定病变没有变化（10%）Category 4 可疑异常病变（可疑异常病变（S）需要活检进一步证实；乳腺需要活检进一步证实；乳腺X线检查发现异常病变，线检查发现异常病变，不具备乳腺癌的确切征象，但是要被高度怀疑恶性病变，需要进一步活检不具备乳腺癌的确切征象，但是要被高度怀疑恶性病变，需要进一步活检 证实证实(30%)Category 5 高度怀疑恶性病变高度怀疑恶性病变（M）乳腺）乳腺X线检查发现高度怀疑恶性的病变，需要手线检查发现高度怀疑恶性的病变，需要手 术术（60-100%）Category 6 活检证实
5、为癌活检证实为癌 BI-RADS分类分类核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究4对对Category 5Category 5类病灶切除活检的理由类病灶切除活检的理由1 1、恶性比率高、恶性比率高2 2、穿刺活检可能低估、穿刺活检可能低估DCISDCIS和和ADHADH3 3、由于钙化点和癌解剖位置不一致穿刺活检可能漏检、由于钙化点和癌解剖位置不一致穿刺活检可能漏检4 4、切除活检既是诊断又是治疗、切除活检既是诊断又是治疗核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢
6、丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究5立体定位切除活检的方法立体定位切除活检的方法1 1、钢丝定位法、钢丝定位法2 2、病灶染色定位法、病灶染色定位法（Tang J et al.Tang J et al.Chin J Cancer 2009;28:79-81.Chin J Cancer 2009;28:79-81.）3 3、核素标记定位法、核素标记定位法(ROLL)(ROLL)4 4、病灶染色核素标记定位法病灶染色核素标记定位法核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研
7、究6材料与方法材料与方法 核素与美蓝联合定位法核素与美蓝联合定位法更好的方法？更好的方法？2006年年8月月 到到2009年年5月，乳腺照片发现不可触及的月，乳腺照片发现不可触及的BI-RADS（5类类 病灶）病灶）157例入组例入组随机分为钢丝定位组（随机分为钢丝定位组（WL）78例，核素与美蓝联合定位组例，核素与美蓝联合定位组（RCML）79例例 核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究7在乳腺照片立体定位下，在乳腺照片立体定位下，WL组插入定位钢丝，确认尖端到目标病组插入定位钢丝，确认尖端
8、到目标病灶，在定位针的引导下将病灶切除，标本照片确认病灶被切除灶，在定位针的引导下将病灶切除，标本照片确认病灶被切除钢丝定位组（钢丝定位组（WL）材料与方法材料与方法核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究8 二、病灶染色核素标记定位法二、病灶染色核素标记定位法两种示踪剂在立体定位下同时注射到病灶内：两种示踪剂在立体定位下同时注射到病灶内：美蓝美蓝0.1ml+锝标记（放射剂量锝标记（放射剂量0.1mci)核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触
9、及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究9核素与美蓝联合定位切除法（核素与美蓝联合定位切除法（RCML组）组）材料与方法材料与方法核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究10材料与方法材料与方法 评价指标和统计方法评价指标和统计方法1 1、评价切缘状态、评价切缘状态2 2、标本重量、标本重量3 3、活检切口长度、活检切口长度4 4、活检手术时间、活检手术时间采用采用t t检验或卡方检验检验或卡方检验核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可
10、触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究11钢丝（钢丝（WL）与联合法定位（）与联合法定位（RCML）的比较）的比较结结 果果核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究12钢丝（钢丝（WL）与联合法定位（）与联合法定位（RCML）的比较）的比较Fig.Percentage of close or involved surgical margins,mean weight of specimen(gram),mean length of incision(mm)and mean time
11、of operation.RCML:radiocolloid in combination with methylene dye localizationhas;WL:wire localization.结结 果果核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究13讨论讨论 何为最佳的定位方法何为最佳的定位方法1 1、能准确地确定病灶的体表投影、能准确地确定病灶的体表投影2 2、有利于外科医生判断安全切缘，减少切、有利于外科医生判断安全切缘，减少切 缘阳性率缘阳性率3 3、活检切口能在下一次手术时，被完
12、全切、活检切口能在下一次手术时，被完全切 除除4 4、尽可能减少乳腺变形、尽可能减少乳腺变形核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究14 讨论讨论 钢丝定位法的优缺点钢丝定位法的优缺点 安全、准确且并发症少安全、准确且并发症少,公认的标准方法公认的标准方法 易弯曲，切口较长易弯曲，切口较长 再次定位困难再次定位困难 术中易切断术中易切断 术中难以判断针尖位置，切缘阳性率高（术中难以判断针尖位置，切缘阳性率高（25254040）核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对
13、比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究15讨讨 论论 RCML利用探头能精确定位病灶在体表的投影，故外科医生能用较小的切口利用探头能精确定位病灶在体表的投影，故外科医生能用较小的切口最最 短的径路达到不可触及的乳腺病灶，活检切口在下次手术易被包括切除短的径路达到不可触及的乳腺病灶，活检切口在下次手术易被包括切除 术中外科医生能直视下围绕蓝染组织将病灶切除，确保病灶在标本中央，减术中外科医生能直视下围绕蓝染组织将病灶切除，确保病灶在标本中央，减 少被切组织量，术后乳房变形可能性减少，且切缘阳性率低，手术操作简单、少被切组织量，术后乳房变形可能性减少，且切缘阳性率低
14、，手术操作简单、方便、易学方便、易学 RCML符合最佳定位法原则，较符合最佳定位法原则，较WL法好，值得推广法好，值得推广钢丝（钢丝（WL）与联合法定位（）与联合法定位（RCML）的比较）的比较核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究16 讨论讨论 RCML的注意事项的注意事项1、使用低容量的、使用低容量的0.2%美蓝（美蓝（0.1ml）和低剂量的锝标）和低剂量的锝标（0.1mci)2、立体定位确认针尖在病灶内，避免注射到乳腺后间隙、立体定位确认针尖在病灶内，避免注射到乳腺后间隙3、缩短注射到活检的时间、缩短注射到活检的时间4、根据术前钼靶片确定切除的大致范围、根据术前钼靶片确定切除的大致范围核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究17核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺核素联合美蓝定位法对比钢丝定位法切除不可触及的乳腺病灶的前瞻性对照研究病灶的前瞻性对照研究18
