1、泌尿系结石的诊疗1 教学目标教学目标p掌握泌尿系结石的概念定义;p掌握泌尿系结石的诊断与鉴别诊断；p熟悉泌尿系结石的治疗原则。p尿路结石的预防与健康指导22022-10-16教学重点及难点教学重点及难点p重点：泌尿系结石诊断标准、治疗原则 p难点：泌尿系结石的手术处理原则32022-10-16患者某某，男，33岁，其他劳动者，主诉：双侧输尿管结石碎石术后2+月现病史：现病史：2+月前患者“1、左肾结石，2、右侧输尿管结石”于松桃县中医院住院，行“双侧输尿管镜检钬激光碎石取石术+双侧双J管置入术”（具体不详），术后复查CT提示“左肾结石部分残留”，术后恢复可，好转出院，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血
2、尿；无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等不适；10+天前患者于某某医院门诊行“双侧双J管拔出术”，术后回家休养；拔管后第二日患者出现畏寒、发热，最高体温T39.5，于当地社区医院，行尿常规检查提示“尿路感染”，故予“头孢噻肟钠”抗感染治疗，经治疗后体温能恢复正常，但反复有发热，发热程度较前减轻。今患者为求进一步治疗就诊于我科门诊，门诊以1、肾结石；2、泌尿到感染收住我科，病来精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，近期体重未见明显增减。病例汇报42022-10-16既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无传染病史，无手术史，无外伤史,无特殊疾病史，否认输血史
3、，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，家庭条件良好，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史：20+年、10支/天，偶有饮酒史，否认性病及冶游史。病例汇报52022-10-16婚姻、生育史：26岁结婚，1子1女，子女及配偶均体键。家族史：父亲已故（具体死因不详），母亲健在，兄弟姐妹健在，与患者类似疾病：无，家族遗传倾向的疾病，否认家族遗传性疾病史。病例汇报62022-10-16 病例汇报 T:36.4，P:80次/分，R:20次/分钟 BP:121/63mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，无贫血貌，自动体位，无病容，表情安静，步入病房
4、，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道顺畅，无异常分泌物。鼻无畸形无鼻分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔通畅,通气良好，副鼻窦无压痛，口腔无特殊气味，口唇发绀，口腔粘膜红润,咽部无充血、肿胀，扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，胸壁正常，乳房正常，呼吸动度两侧一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无语音传导异常。72022-10-1
5、6病例汇报心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动有力及心包摩擦感，叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率80次/分钟，心律整齐，第一心音正常,第二心音正常，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音。无异常周围血管征。腹部平坦，无皮疹，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波,全腹柔软,腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，胆囊正常，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。外生殖器无异常，肛门直肠正常。外生殖器无异常，肛门直肠正常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形，正常。生理反射正常，病理反射阴性。82022-10-16
6、病例汇报 专科检查双侧腰部对称，局部皮肤无异常，双肾区未见局部隆起,双肋脊角无压痛,双肾区无叩痛,双肾下极未扪及,双输尿管上行程区无压痛,膀胱区无隆起及压痛。膀胱区叩浊(),外生殖器发育无异常,尿道外口无脓血性分泌物,双侧阴囊无肿胀,双侧睾丸、附睾、精索未及异常，双侧精索未见异常。入院辅助检查：（2019-07-27 松桃县中医院）泌尿系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上段结石及双肾积水。92022-10-16入院辅助检查：泌尿系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上段结石及双肾积水。102022-10-16实验室检查实验室检查2019-08-11 生化全套：内生肌酐清除率 64.47
7、 ml/min、丙氨酸氨基转移酶 92.03 U/L、超敏C反应蛋白 136.84 mg/L、-谷氨酰基转移酶 103.71 U/L。2019-08-11 血常规(五分类)：白细胞 10.5109/L、中性细胞比率 87.0%。2019-08-11 尿沉渣分析：白细胞数 4258 个/l、红细胞数 3 个/l、白细胞 3+。凝血功能未见明显异常。心电图未见明显异常。胸部DR：心肺膈未见明显异常。病例汇报112022-10-16泌尿系CT平扫提示：1、双肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界处结石，并左肾重度积水。3、右肾盂稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前列腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增厚，毛糙
8、：提示泌尿系感染，请结合相关检查。病例汇报122022-10-16132022-10-16142022-10-16152022-10-16主要诊断？162022-10-16诊断：1、双侧输尿管结石碎石术后2、泌尿道感染3、左肾结石 4、左侧输尿管上段结石并积水172022-10-16诊断解析1：1、青年男性患者，急性起病；2、既往有泌尿系结石病史3、影像学资料泌尿系CT提示：1、双肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界处结石，并左肾重度积水。3、右肾盂稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前列腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增厚，毛糙：提示泌尿系感染，请结合相关检查。182022-10-16该病人的诊疗计
9、划？192022-10-16结合患者病史、症状、体征及辅查，明确考虑上述诊断，患者尿路感染较重，暂可予以头孢西丁钠抗感染治疗，宁泌泰减轻尿路炎症等对症处理；泌尿系CT提示：左肾盂输尿管链接处结石，长径约28mm，左肾盂扩张积水；结石较大自行排出体外可能行较低，左输尿管梗阻重，需及时手术治疗解除梗阻，减轻肾功能损害，手术指征明确，积极完善相关检查，排出手术禁忌症后，择期行手术治疗。双肾结石较小，暂无特殊处理，定期复查。202022-10-16泌尿系结石的治疗有哪些？212022-10-16治疗：1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻的病人。(1)大量的饮水(2)加强运动(3
10、)调整饮食：根据结石成分调节饮食(4)药物治疗：服用排石茶222022-10-16治疗原则：2.手术治疗(1)开放手术：用于输尿管镜及PCNL处理困难者(2)微创手术:(1)体外冲击破碎石（ESWL）(2)经尿道输尿管镜碎石取石术 (3)经皮肾镜碎石取石术（PCNL）(4)腹腔镜输尿管切开取石术232022-10-16手术治疗原则：泌尿系石手术治疗原则？242022-10-16双侧输尿管结石时，先处理梗阻严重侧。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时先处理输尿管结石。双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易一侧，肾功能极差时宜先行皮肾造漏。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路梗阻引起急性完全性梗阻无尿
11、时及时施行手术。全身情况不允许时应置管引流或皮肾造漏。252022-10-16扩展提问讨论内容262022-10-16什么是什么是尿路结石尿路结石？泌尿系结石（Urinary calculus）是最为常见的泌尿系疾病，可位于尿路的任何部位，95以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。主要由磷酸钙，草酸钙等成分组成。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。272022-10-16尿路结石常见临床症状有哪些？尿路结石常见临床症状有哪些？1、钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.2、肾绞痛 是输尿管急性完全
12、性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，伴恶心呕吐.当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.3、血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。疼痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。4、感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。282022-10-16尿路结石诊断尿路结石诊断检查检查？1、尿常规：指在有无红细胞，都可从尿中发现较多草酸盐或磷酸盐结晶；如果有结石合并感染时，还可发现尿有脓细胞；2、拍腹部平片：这是诊治尿路结石最有价值的检查，大约有95%的
13、结石患者能在X线片上显影。必要时进一步做静脉肾盂造影，以了解肾功能和肾积水情况；3、B超：经济简便，对阳性结石和X线上不能发现的隐性结石亦可做出诊断，其缺点是对输尿管的中下段结石显示度不太满意；4、CT检查：它可用于X线片上不能显影的结石病人，但费用较昂贵，不列入常规检查；5、膀胱镜检+逆行造影：这种方法主要是用IVP不够理想的患者或对造影过敏的患者。292022-10-16尿路结石诊断尿路结石诊断(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩。击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道 指
14、检触及。（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。302022-10-16尿路结石诊断尿路结石诊断（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自
15、尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型形。312022-10-161、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检查无异常发现。2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反
16、跳痛及腹肌紧张，Rovsings sign阳性；尿液检查一般无异常发现；尿路平片无结石影像；放射性核素肾图和肾超声检查也无结石征象。泌尿系结石疾病的鉴别诊断？泌尿系结石疾病的鉴别诊断？322022-10-16泌尿系结石疾病的鉴别诊断？泌尿系结石疾病的鉴别诊断？3、肾盂肾炎：可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史；尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及其管型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强回声光点及声影。4、肾盂血块：在尿路造影片上也表现不规则的充盈缺损。可在23周后复查，充盈缺损可见缩小或消失。5、肾结核：可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的胱刺激症状，多为终末血
17、尿；尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。332022-10-16尿路结石的预防与健康指导？尿路结石的预防与健康指导？342022-10-16 饮水总量饮水总量：25003000 mld饮水方法：饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮水。餐后23h饮水特别关注特别关注 每次饮水300500ml 352022-10-16 饮水总量饮水总量：25003000 mld饮水方法：饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮水。餐后23h饮水特别关注特别关注 每次饮水3
18、00500ml 362022-10-16尿酸结石：尿酸结石：可服别嘌呤醇及碳酸氢钠、枸椽酸钾等碱性药物。食用碱性饮食，避免过多食用嘌呤丰富的食物如扁豆、红茶、可可、咖啡和啤酒等，忌多吃海鲜如海参、海鱼、海带、海菜等海产品以及花菜和动物内脏。草酸盐结石：草酸盐结石：应避免草酸含量高的食物如浓茶、咖啡、菠菜、香菜、大葱、土豆、西红柿、草莓等。可食用牛奶、玉米、全谷、小麦。饮饮 食食372022-10-16磷酸镁胺结石：磷酸镁胺结石：预防泌尿系统感染，服用食醋，酸化尿液磷酸钙：磷酸钙：忌食咖啡、浓茶胱氨酸结石：胱氨酸结石：减少膳食中蛋氨酸枸椽酸盐枸椽酸盐是一种尿石症形成抑制物质，可预防结石的形成，指导患者多吃富含枸椽酸盐的食物，如柑橘、葡萄、柚子等饮饮 食食382022-10-16 392022-10-16
